脑梗死诊断影像学治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑梗死诊断影像学治疗,脑梗死诊断影像学治疗脑梗死诊断影像学治疗,一、,脑血栓形成,：是脑梗死最常见的类型,斑块不稳定,和血栓形成,斑块形成,炎症,/,氧化,内皮功能受损,斑块破裂,泡沫细胞,单核细胞,黏附分子,胆固醇,2021/1/5,2,精品,病因和发病机制,1.,动脉粥样硬化：发生在管径,500,m,以上,高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。,常见部位：,颈总动脉与颈内、颈外,动脉分叉处,大脑前、中动脉起始段,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段,和分叉部,椎动脉在锁骨下,动脉起始部,2021/1/5,3,精品,病因和发病机制,2.,动脉炎：动脉炎,(,结缔组织病,&,细菌、病毒、螺旋体感染等,),3.,少见原因：药源性,(,可卡因、安非他明,),；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶,缺乏、高凝状态等）；蛋白,C,和蛋白,S,异常；脑淀粉样血管病、,Moyamoya,病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等,2021/1/5,4,精品,病理和病理生理,1.,病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管,炎，血栓形成和栓子。梗死区脑组织软化、坏死，,伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。,大面积脑梗死可发生出血性梗死。,脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80%，,椎,-,基底,动脉系统约20%,病变血管部位依次为：,颈内,A,大脑中,A,大脑,后,A,大脑前,A,椎,-,基底,A,2021/1/5,5,精品,2021/1/5,6,精品,病理和病理生理,脑缺血性病变病理分期,：,超早期,(1,-,6h):,部分血管内皮细胞、神经细胞、星形,胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。,急性期,(6,-,24h):,缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经,细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。,坏死期,(24,-,48h):,大量神经细胞消失,胶质细胞坏,变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿,软化期,(3d,-,3w):,病变区液化变软,恢复期,(3,-,4w,后,):,坏死脑组织被格子细胞清除,脑,组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,2021/1/5,7,精品,病理和病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；,阻断血流,30,秒脑代谢发生改变；,缺血,1,分钟神经元功能活动停止；,完全性脑缺血,5,分钟,脑梗死。,神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血：仅某些神经元丧失；,完全缺血：神经元、胶质,C,、内皮,C,均坏死。,2021/1/5,8,精品,病理和病理生理,急性脑梗死病灶：中心坏死区,-,完全缺血脑细胞死亡,周围缺血半暗带：存在侧支循环,&,部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。,缺血半暗带脑细胞损伤的,可逆性是急性脑梗死患者急,诊溶栓的病理学基础。,2021/1/5,9,精品,病理和病理生理,缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：,治疗时间窗,，脑缺血超早期治疗时间窗在,6h,之内。,脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生,再灌注损伤,。,2021/1/5,10,精品,颈动脉,椎动脉,系统,模式图,2021/1/5,11,精品,基底动脉系统,血液循环,颈内动脉系统 大脑前A 大脑中A,椎-基底A系统,大脑后A,2021/1/5,12,精品,病理和病理生理,再灌注损伤机制：自由基,“,瀑布式”连锁反应。,神经细胞内钙超载；,兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；,抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；,减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；,缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。,2021/1/5,13,精品,临床表现,脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。,他们病理表现相同，但起病形式有所区别：,脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后,10,余小或,1,-,2,天达高峰。,脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。,腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。,均可有,TIA,前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。,一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍,2021/1/5,14,精品,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点,1.,颈内动脉闭塞,可无症状(取决于侧支循环),;,单眼,一过性黑矇;,偶见永久性失明,(,视网膜,动脉缺血,),;,Horner,征,(,颈上交感神经节后纤维受损,),;,伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、,同向性偏盲,等,(,大脑中动脉缺血,),;,优势半球,伴,失语症,非优势半球可有,体象障碍;,颈动脉搏动减弱,和,血管杂音,.,2021/1/5,15,精品,临床表现,2.,大脑中动脉闭塞,主干闭塞,病灶,对侧中枢性面舌瘫和对侧,均等性,偏瘫，,偏身感觉障碍,和同向,偏盲(,三偏,),。,优势半球完全性失语,非优势半球,体象障碍。,2021/1/5,16,精品,临床表现,2.,大脑中动脉闭塞,皮质支闭塞,上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支),；,病灶对侧面部,、,手,、,上肢轻偏瘫,和,感觉缺失,；,优势半球伴,运动性,失语,，,非优势半球,伴体象障碍；,无同向性偏盲,。,2021/1/5,17,精品,临床表现,2.,大脑中动脉闭塞,皮质支闭塞,下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支),对侧同向性偏盲(下部视野受损较重),；,对侧皮质感觉明显受损(图形觉实体辨别觉),；,病觉缺失,、,穿衣失用,、,结构性失用等,无偏瘫,；,优势半球,感觉性,失语,非优势半球急性模糊状态,。,2021/1/5,18,精品,临床表现,2.,大脑中动脉闭塞,深穿支闭塞,对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫;,对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲;,优势半球,出现皮质下失语（音量小、语调低）.,2021/1/5,19,精品,临床表现,3.,大脑前动脉闭塞,前交通动脉前,主干闭塞,-无症状(对侧代偿),前交通动脉后,闭塞,-,对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；,尿潴留,、尿急,(,旁中央小叶受损,),；,淡漠,、,反应迟钝,、,欣快,、,缄默等,(,额极,胼胝体受损,),；,强握、吸吮反射,(,额叶受损,),；,优势半球,出现运动性失语和上肢失用。,2021/1/5,20,精品,临床表现,3.,大脑前动脉闭塞,皮质支闭塞,对侧中枢性下肢瘫；,可伴感觉障碍,(,胼周和胼缘动脉闭塞,),；,对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状,(,眶动脉和额极动脉闭塞,),。,深穿支闭塞,对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。,(,累及内囊膝部和部分前肢,),2021/1/5,21,精品,临床表现,4.,大脑后动脉闭塞,主干闭塞,对侧,同向性,偏盲,(,上部视野受损较重),；,黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血),；,优势半球枕叶受累-命名性失语,、,失读,、,不伴失写,。,2021/1/5,22,精品,临床表现,4.,大脑后动脉闭塞,中脑水平大脑后动脉起始处闭塞,：,垂直性凝视麻痹,、,动眼神经瘫,、,核间性眼肌麻痹,；,眼球垂直性反向偏斜,；,双侧大脑后动脉闭塞：,皮质盲、记忆受损,(,累及颞叶,),；,不能识别熟悉面孔,(,面容失认,),、幻视、行为综合征。,2021/1/5,23,精品,临床表现,大脑后动脉深穿支闭塞,丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：,病侧小脑性共济失调，意向性震颤；,舞蹈样不自主运动；,对侧感觉障碍。,丘脑膝状体动脉丘脑综合征：,对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；,轻偏瘫，共济失调，舞蹈,-,手足徐动症等。,2021/1/5,24,精品,临床表现,5.,椎,-,基底动脉闭塞,基底动脉,&,双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命。,眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热；,中脑受累,-,中等大固定瞳孔；,脑桥病变,-,针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。,娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或不对称；,眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损。,2021/1/5,25,精品,临床表现,椎,-,基底动脉中脑支闭塞,Weber,综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫,(,动眼神经交叉瘫,),。,Benedit,综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。,2021/1/5,26,精品,临床表现,椎,-,基底动脉脑桥支双侧闭塞,闭锁综合征,:,意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。,脑桥腹外侧综合征（,Millard-Gubler synd,.）：同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。,脑桥腹内侧综合征,(Foville syndrome),：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。,2021/1/5,27,精品,临床表现,基底动脉尖综合征：,基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内5条血管交叉的部位,即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端,形成一个“干”字。主要供血中脑、丘脑、,小脑上部、颞叶内侧、枕叶。,2021/1/5,28,精品,临床表现,基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病,病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等,其病死率、致残率高,发病迅速,治疗效果差,发病率约占脑梗死的,4-10%,其中以丘脑及中脑缺血最为常见。,2021/1/5,29,精品,临床表现,血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖。,临床表现多样：,Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；,一过性或持续数日意识障碍；,眼球运动障碍及瞳孔异常；,幻觉，主要表现为幻听、幻视；,对侧偏盲和皮质盲,(,枕叶受累,),；,严重记忆障碍,(,颞叶内侧受累,),。,2021/1/5,30,精品,临床表现,基底动脉尖综合征,诊断：,中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；,瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍；,无明显运动，感觉障碍；,皮质盲和偏盲；,严重记忆障碍。,确诊,-CT,和,MRI,双侧丘脑,枕叶,颞叶,中脑病灶,2021/1/5,31,精品,临床表现,小脑后下动脉闭塞,（延髓背外侧,-Wallenberg),综合征,-,脑干梗死最常见类型,眩晕,、,呕吐,、眼球震颤,(,前庭神经核,),；,交叉性感觉障碍(三叉N脊束核,和,对侧交叉脊髓丘脑束),；,同侧Horner征(下行交感神经纤维),；,饮水呛咳,、,吞咽困难,、,声音嘶哑(疑核),；,同侧小脑性共济失调(绳状体,和,小脑受损),。,2021/1/5,32,精品,临床表现,特殊类型的脑梗死,1.,大面积脑梗死,颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；,病灶对侧完全性偏瘫；,偏身感觉障碍；,向病灶对侧凝视麻痹。,椎,-,基底动脉主干梗死,意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性加重；,明显脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝。,2021/1/5,33,精品,临床表现,2.,分水岭脑梗死,是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)缺血；,典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；,心源性和动脉源性栓塞；,卒中样发病症状较轻恢复较快。,2021/1/5,34,精品,临床表现,2.,分水岭脑梗死,皮质前型,-,大脑前,、大脑,中动脉分水岭梗死,：,病灶位于额中回；,以,上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；,情感障碍、强握反射、局灶性癫,痫,；,主侧病变出现经皮质运动性失语。,2021/1/5,35,精品,临床表现,2.分水岭脑梗死,皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭,梗死,：,病灶位于顶、枕、颞交界区；,偏盲,下象限盲为主；,皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻；,情感淡漠、,记忆力减退,和,Gerstmann综合征,（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；,主侧病变,-,经皮质感觉性失语,非主侧,-,体象障碍。,2021/1/5,36,精品,临床表现,2.分水岭脑梗死,皮质下型,-,大脑前,、,中,、,后动脉皮质支与深穿支分水岭,梗死；,或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死,。,病灶位于大脑深部白质,、,壳核,、,尾状核等,；,纯运动性轻偏瘫,、,感觉障碍,、,不自主运动等,。,2021/1/5,37,精品,临床表现,3,出血性脑梗死,脑梗死灶动脉坏死使血液,漏出,并,继发出血,；,常见于,大面积脑梗死后,。,4,多发性脑梗死,2个以上不同供血系统,脑血管闭塞引起的梗死,：,反复发生脑梗死所致,。,2021/1/5,38,精品,辅助检查,1.,神经影像学检查,CT,检查,病后,24h,逐渐显示低密度梗死灶，,病后,2,-,15d,见均匀片状和楔形低密度灶；,大面积脑梗死伴脑水肿和占,位效应；,出血性梗死呈混杂密度；,病后,2,-,3w“,模糊效应”，,CT,难以分辨病灶；,梗死吸收期,水肿消失,和吞噬细胞浸润。,2021/1/5,39,精品,辅助检查,MRI,清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时：,T1WI,低信号,T2WI,高信号病灶，出血性梗死混杂,T1WI,高信号,钆增强敏感。,DWI,发病,2h,内可显示病变。,图：,MRI,显示右颞,枕叶,大面积脑梗死,(A:T1,B:T2),右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失。,2021/1/5,40,精品,辅助检查,DSA,发现血管狭窄和闭塞部位；,显示动脉炎、,Moyamoya,病、动脉瘤、动静脉畸形。,图：,DSA,显示闭塞大脑中动脉,2021/1/5,41,精品,辅助检查,2.,腰穿检查,无条件做,CT,检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和,CSF,常规正常。,3.,经颅多普勒,(TCD),发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。,4.,超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。,5.,血液化验和心电图检查。,2021/1/5,42,精品,诊断,中年以上，有高血压及动脉硬化患者；,静息状态下或睡眠中突然发病；,一至数日出现脑局灶性损害症状体征；,可归因于某颅内动脉闭塞综合征；,CT,或,MRI,检查发现梗死灶可以确诊；,有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑,动脉炎致血栓形成的可能。,2021/1/5,43,精品,鉴别诊断,(1),脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,发病年龄,多,年龄偏大（,60岁以上,）,多,年龄偏小（,60岁以下,）,起病状态,安静或睡眠中,活动中或情绪激动,起病速度,10余h&12d症状达到高峰,数10min至数h 症状达到高峰,全脑症状,轻或无,头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,神经体征,非均等性偏瘫(大脑中动脉主干,和,皮质支),多均等性偏瘫(基底节区),CT检查,脑实质内低密度病灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性(洗肉水样),2021/1/5,44,精品,鉴别诊断,(2),脑栓塞,起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；,心源性栓子来源,(,风心病,冠心病,心肌梗死,亚急性细菌性心内膜炎,),合并心房纤颤；,大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高,可伴痫性发作。,2021/1/5,45,精品,鉴别诊断,(3),颅内占位病变：,卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿,脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。,CT,和,MRI,可鉴别。,2021/1/5,46,精品,卒中单元,(stroke unit,SU),卒中单元,：由多科医师、护士、治疗师参与,经专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一体的医疗机构。,使病人得到及时、规范的诊断和治疗；,有效降低病死率和致残率；,改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少花费；,有利于出院后管理和社区治疗。,大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死,和病情不稳定脑梗死病人均应进入,SU,治疗。,2021/1/5,47,精品,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治 疗,2021/1/5,48,精品,急性期治疗原则,治 疗,1.,一般处理,（,1),卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡,（,2,）调整血压,（,3,）降低颅内压防治脑水肿,（,4,）其他，如降温,2021/1/5,49,精品,2.,溶栓治疗,治 疗,急性期治疗原则,尿激酶,(UK),25100,万,IU,加入,5%,葡萄糖或,0.85%,生理盐水,i.v,滴注，,30min-2h,内滴完,组织型纤溶酶原激活物,(t-PA),2021/1/5,50,精品,治 疗,溶栓适应证,急性缺血性卒中,无昏迷,发病,3h,内,在,MRI,指导下可延长至,6h,年龄,18,岁,CT,未显示低密度病灶,已排除颅内出血,患者本人或家属同意,2.,溶栓治疗,2021/1/5,51,精品,肝素,低分子肝素,华法令等,监测凝血时间与凝血酶原时间,治 疗,(3),抗凝治疗,2021/1/5,52,精品,低分子右旋糖酐或,706,代血浆，,500ml,静点，,1,次天，连续,7,10,天,治 疗,(4),血液稀释疗法,2021/1/5,53,精品,治 疗,噻氯匹定,(,ticlopidine,),氯吡格雷,(,clopidogrel,),(5),抗血小板治疗,2021/1/5,54,精品,自由基清除剂：,V.EV.C,依达拉奉,(,edaravone,),阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,钙通道阻断剂等,治 疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6),脑保护治疗,2021/1/5,55,精品,扩血管药,:,急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治 疗,中药制剂,(,银杏,川芎嗪,三七,葛根,丹参,),有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,(7),其他药物,2021/1/5,56,精品,幕上大面积脑梗死脑水肿严重,占位效应,与脑疝形成征象开颅减压术,小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治 疗,(8),外科治疗,2021/1/5,57,精品,早期进行,个体化原则,制定短期与长期治疗计划,分阶段,因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能与技能训练,治 疗,(,二,),康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量与重返社会,2021/1/5,58,精品,谢谢大家！,结 语,