围手术期管理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,老年患者围术期管理,-,-,血糖、肾功、用药的关注,2020/11/3,1,病例,王,XX,，男，,78,岁,主诉：反复腹痛,1,月，加重伴发热,2,天,主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎,共存疾病,:,慢性肾功不全,2,型糖尿病,高血压病,3,级（极高危）,高血压心脏病,心房纤颤,脑梗死 后遗症期,2020/11/3,2,老年综合评估,认知能力：时间、地点、人物定向力正常。,MMSE,评分。,粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。,进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。,睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。,情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。,跌倒史：近,1,年来曾有跌倒病史。,跌倒风险：双下肢活动受限，,基础疾病：脑梗，视力下降。,尿便失禁：有。,便秘：大便,3-5,天一次，应用通便药物后,2,天一次。,功能状态：体力状况：可步行,10,米，可上,1,层楼。,ADL,，,IADL,。,营养风险：有。,谵妄风险：有。,2020/11/3,3,病例,王,XX,，男，,78,岁,诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎,慢性肾功不全,2,型糖尿病,高血压病,3,级（极高危）,高血压心脏病,心房纤颤,脑梗死 后遗症期,重度营养不良伴营养不良高风险,压疮高风险,谵妄高风险,多重用药,栓塞高风险,2020/11/3,4,年龄 不良结果,（,Lubin,1993;Seymour,1999,）,在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。,（,Dunlop et al,1993),。,APACHEIII(,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,):,47%,的死亡率不同归因于 疾病的严重程度，,6,疾病类型，而仅,1,与年龄有关。,疾病谱和病情的异质性（青年与老年,）,要权衡获益与风险,：,如主动脉破裂（,100,VS 20-40,%),CGA,围手术期有更多的内科问题需要评估和处理,需要老年医学组与外科组合作,TOO OLD FOR SURGERY,?,2020/11/3,5,人口老龄化,手术的老年人日益增多,常见的手术：髋骨骨折，白内障，,CABG,，胆囊切除,疝气修补等,手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量,老年的手术治疗需求,2020/11/3,6,0,2,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,10,0,3,认知功能评估,用药评估及管理,营养状态评估,血栓与出血风险评估,精神状态评估,心脏功能评估,肺部并发症的风险评估,卒中风险评估,肾功能评估及管理,综合评估及管理内容,11,01,12,功能,/,体力状态和跌倒风险评估,虚弱状态评估,血糖的评估及管理,2020/11/3,7,围术期血糖管理,2020/11/3,8,手术对糖尿病的影响,应激,是围手术期中引起血糖波动的最主要因素,非糖尿病患者血糖影响,禁水、禁食,肠道准备,不恰当的降糖治疗,2020/11/3,9,围术期血糖管理,大约,50%,的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术,可能经历,PTCA,，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等不同类型手术,手术应激等造成血糖控制挑战,围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,血糖控制的好坏与手术质量和预后相关,2020/11/3,10,1,对,34,个随机对照研究进行系统的回顾和,meta-,分析,2,其中,14,个研究对死亡率进行评估，,20,个研究对低血糖发生率进行分析,3,比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况,围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析,2020/11/3,11,糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率,2020/11/3,12,糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率,2020/11/3,13,导致代谢紊乱和急慢性并发症,1,抵抗力下降，容易并发感染,2,组织修复能力差，影响伤口愈合,3,增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险,4,住院时间延长，费用增加，死亡率增高,5,血糖控制不佳对手术的影响,2020/11/3,14,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期,症状：,可能不典型,治疗方案,，包括药物,(,和,/,或胰岛素,),的种类、剂量、使用时间,特殊用药史,：利尿剂 激素 中药 免疫抑制剂,年龄,目前,体重,和曾经最大体重,：,BMI,大于,25kg/m2,合并高危因素、高危手术，推荐查,HbA1C,住院史：包括手术和其他疾病,LMP,和生育史（仅对女性病人）,过敏史,DKA,，严重低血糖,2020/11/3,15,手术前评估实验室检查,糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，,推荐术前检测,HbA1C,，,结果,7%,者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰,HbA1C,测量的准确性。,HbA1C,6.5%,，合并血糖升高者，提示应激性高血糖,筛查引起围术期血糖波动的因素,：,糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂,高血糖风险增加,恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染,低血糖风险增加,2020/11/3,16,合并糖尿病,高血糖危象,（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者,推迟择期手术,。,血糖长期控制欠佳的患者,，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，,综合评估，选择最佳手术时机。,糖化血红蛋白水平,8.5%,者建议考虑推迟择期手术。以术前空腹血糖,10mmol/L,，随机或餐后,2,小时,12mmol/L,为宜。,长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。,1,3,2,手术时机,2020/11/3,17,1,控制高血糖,2,避免出现,低血糖,围术期血糖监测和控制目标,2020/11/3,18,0,1,正常饮食的患者,监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每,46,小时监测一次血糖。,0,2,术中,12,小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每,3060,分钟测一次血糖。,0,3,体外循环手术中，,心脏停搏、降温复温期间,血糖波动大，每,15,分钟监测一次。,0,4,血糖,70 mg/dl(,3.9mmol/,L),时每,515,分钟监测一,次直至低血糖得到纠正。,术后静脉注射胰岛素,的患者,至少,1,小时监测一次。,0,5,病情稳定的门诊手术,患者，如手术时间,2,小时，,在入院后和离院前分别监测一次血糖。,检测频率,2020/11/3,19,2,型糖尿病降糖药物的作用靶点,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道的吸收,噻唑烷二酮,增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解,磺脲类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,双胍类,(,二甲双胍,),增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生,格列奈类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,DPP-4,抑制剂,选择性抑制,DPP-4,，可以升高内源性,GLP-1,和,GIP,的水平,20,Adapted from Cheng AY,Fantus IG.CMAJ.2005;172:213226.,二代磺脲的特点与共性,共性,第二代磺脲类药物仍,不能纠正,2,型糖尿病特征性的,早相胰岛素分泌,缺陷,达峰时间长，主要作用是增加后期的胰岛素分泌,，这就增加了餐后后期和空腹,低血糖,的发生率,2,，,以及为避免低血糖的加餐引起,体重增加,5-8,24,#,6-12,1-2,10,半衰期,(h),1,肾脏,60%,肾脏,80%,主要经肾脏,肝脏,肾脏、胆道各,50%,排泄途径,1,1.5-2%,4,23,13*,NA,1.5-4.5,1.4%,1.5-1.84%,NA,格列齐特,格列苯脲,达峰时间,(h),1,1.2-1.9%,疗效,(HbA,1c,),2,格列喹酮,格列美脲,格列吡嗪,21,1.国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期,2.Joslins Diabetes Mellitus.2007.,肾功能不全或使用,静脉造影剂,的患者术前停用二甲双胍,2448,小时；,无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。,磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用,24,小时；,术前口服降糖药的应用,2020/11/3,22,术前胰岛素的应用,入院前已使用胰岛素者,，一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的,联合方案,。,使用皮下埋置,胰岛素泵,的患者，保留胰岛素,基础用量,。,考虑彻底停用原胰岛素方案指征,：必要时静脉输注胰岛素,1,）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术,2,）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗,3,）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员,2020/11/3,23,老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于,4.5,mmol/l,加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症,老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高,老年糖尿病人的特点,2020/11/3,24,手术日血糖控制注射胰岛素,接受胰岛素治疗的,大手术患者,：,停用皮下胰岛素,术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，,老年人糖胰比例个体化,-,病情稳定的非重症患者：皮下注射胰岛素,*,中国糖尿病防治指南,2020/11/3,25,围术期血糖控制目标,推荐正常饮食的患者控制餐前血糖,7.8mmol/L,，餐后血糖和随机血糖,10.0mmol/L,。禁食期间血,10.0mmol/L,。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在,7.8mmol/L10.0mmol/L,较为合适。在,PACU,过渡期间血糖达,4.0mmol/L12.0mmol/L,范围可转回病房。,术后,ICU,住院时间,3,日的危重患者，推荐血糖目标值,8.4mmol/L,。,血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，,血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标,。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至,12.0mmol/L,。血糖最高不超过,13.9mmol/L,。,整形手术建议血糖目标适当降低至,6.0mmol/L8.0mmol/L,以减少术后伤口感染。,2020/11/3,26,小量微调,个体化用药,关注电解质,密切监测,避免发生低血糖,老年围术期胰岛素治疗核心,2020/11/3,27,低血糖,全麻镇静患者,低血糖症状被掩盖，风险尤其高。,2.8mmol/L,时出现认知功能障碍，脑损伤患者难以耐受,5.6mmol/L),以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。,5.6mmol/L),应重新评估,，调整药物方,案。血糖,3.9mmol/L,立即停用胰岛素，开始升血糖处理。,警惕低血糖,2020/11/3,28,入院前使用胰岛素的患者在,出院前,12,天恢复原有方案。,饮食正常规律、器官功能稳定后,恢复口服降糖药,。,出院前,宣教,，安排内分泌科随诊。,门诊手术，,术后监测直至除外低血糖风险可能回家,。,出院前准备,2020/11/3,29,围术期肾功能评估及管理,2020/11/3,30,围手术期急性肾功能衰竭（,Acute Renal Failure,，,ARF,）是一很严重的并发症，其严重性在于高达,6070%,的死亡率。,手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学不稳定的可能性。,手术期间是重要器官最易遭受,缺血打击,的高峰时期。,2020/11/3,31,肾功能不全病因和分类,肾后性,肾性,肾前性,2020/11/3,32,关键在于预防,2020/11/3,33,年龄,75,岁,CKD(eGFR60ml/min/1.73m,2,心力衰竭,动脉粥样硬化性周围血管病变,肝脏疾病,糖尿病,肾毒性药物的使用,低血容量,感染,造影剂,肾功能损害,评估危险因素,2020/11/3,34,手术中容易发生缺血性肾损伤的病人,1,术前有肾脏疾患,2,术前有低灌注情况（休克）,3,肝硬化,4,胆道梗阻,5,败血症,6,多器官系统创伤,7,多器官衰竭,8,心衰,9,细胞外液容量不足,10,老年病人,11,有主动脉,肾血管疾患,2020/11/3,35,推荐所有接受选择性检查（包括血管内使用含碘放射性对比剂），,GFR 3,月：,1,、肾脏损伤标记,(1),白蛋白尿,:,AER30mg/24h,或,ACR30mg/g,(2),尿沉渣异常,(3),肾小管病变导致电解质或其他异常,(4),组织病理学异常,(5),影像学发现的结构异常,(6),肾移植病史,2,、,GFR 3,个月,AKD,AKI,3,个月内在原来基础上，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m2,3,个月,3,个月,NKD,无异常,肾功能评估,AKI/CKD/AKD,2020/11/3,39,AKI,或,GFR,的突然持续下降,GFR20/HP,CKD,合并难治性高血压，需要,4,种或以上的药物,持续血钾异常,反复或迁延的肾结石,遗传性肾脏病,需要肾脏科会诊或转诊的情况,2020/11/3,40,关注老年患者合理用药,2020/11/3,41,由于共病，老年人往往同服多种药物，多药应用与认知减弱、致残率和死亡率风险相关，且服药依从性也差,老年人对药物的精神心理因素影响更敏感（麻醉药、苯二氮卓类、抗胆碱药、抗组胺类）应十分谨慎，尽可能将术后谵妄风险降到最低,老年人,随着药物种类增加，药物不良反应风险也增加，导致住院患者增加,为何要对老人进行药物评估？,2020/11/3,42,老年医学资质考核内容,内容分类,所占比例,老年学,7%,老年相关疾病,40%,老年精神病学,11.50%,老年综合症,15.5%,老年药理学,10.50%,功能评定和康复,4.5%,老年人护理,11%,总计,Total,100%,药效学增龄性变化,老年人对ADR敏感性,压力感受器受损内,血管自动调节失调,体味性低血压,跌倒,CNS,胆碱能,多巴胺阻滞剂（镇静剂、胃复安）敏感性,多巴胺系统衰竭,抗胆碱能药物敏感性,加重老化所知的生理改变,粘液、唾液分泌,便秘,尿频、尿急,BPH,、青光眼、痴呆、便秘、,HR,避免使用,受体敏感性改变,硝西泮、华法林、肝素（女性）反应,抗交感药,扩血管药,利尿药,2020/11/3,44,老年人药动学参数的影响因素,参数,增龄性变化,病理因素,药理学因素,吸收,胃内,pH,胃酸缺乏，糖尿病，胃切除术、,吸收不良综合征、胰腺炎,药物相互作用、抑酸剂、抗胆碱能药、消胆胺、食物,吸收面,胃运动,胃排空率,分布,心输出量,CHF,、脱水、水肿、腹水、肝功能衰竭、营养不良、肾功能衰竭,药物相互作用、蛋白结合移位,机体总水分,肌肉组织,血清白蛋白,1,酸糖蛋白,脂肪组织,组织灌注,代谢,肝脏组织,CHF,、发热、肝功能衰竭、肿瘤、营养不良、甲状腺疾病、病毒感染或免疫病,饮食、药物相互作用、杀虫剂、酒精、吸烟、诱导代谢、抑制代谢,酶活性,肝血流,排泄,肾血流,血容量不足、肾功能不全,药物相互作用,GFR,肾小管分泌,肾组织,2020/11/3,45,老年人,ADR,(20-30%,）,QOL,医疗需求,死亡率,药动学、药效学增龄性变化,多病共存、多药合用,老年人对ADR敏感性增高,药物-疾病、药物-药物相互作用,ADR已成为老年人发病及死亡的最重要原因之一，而且是可预防的原因,降低ADR发生已成为老年人药物治疗三大目标之一,提高生活质量,延长生存期,避免药物不良反应,2020/11/3,46,ADR,是全球的一大公害,住院总数,/,年,ADR,入院,重症,ADR,死亡,费用,2000,5000,万人,250,万人,50,万人,19,万人,*,40,亿,2009,13250,万人,130,万人,130,万人,50,万人,96,亿,WHO,全球每年死亡病例中，1/3与ADR有关,发展中国家ADR发生率10-20%,药源性死亡占综合医院死亡的11-20%,卫生部,我国院内ADR 发生概率20-30%,*超出27中传染病死亡总数的10倍以上,2020/11/3,47,A,B,C,ADR,比成年人高,3,倍,因,ADR,入院这,5-30%,，成年人仅占,3%,占,ADR,死亡者,51%,老年人,老年人是,ADR,的主要受害者,2020/11/3,48,*治病是药，致命也是药,*ADR已成为威胁人类健康的主要杀手,*警钟长鸣，药物安全问题值得关注,*防治ADR已迫在眉睫，势在必行。应与防治疾病具有同等重要性,2020/11/3,49,医嘱,56%,给药,34%,抄医嘱,6%,配药,4%,美国ADE,致死 1%不可预防,危及生命 12%,重度 30%,中度 57%18%可预防,42%可预防,根据药物的属性，尽管ADR不能完全避免，但减少是完全可能的。,2020/11/3,50,老年人用药存在典型问题-药物相互作用,P450,底物,CYP2C9,华法林、塞来昔布、布洛芬、氟伐他汀、厄贝沙坦、氯沙坦,CYP2C19,PPIs,CYP2D6,阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛、多奈哌齐、利培酮,CYP3A4,CCBs,、他汀类、克拉霉素、红霉素,2020/11/3,51,氯吡格雷,+PPIs,（,CYP2C19,、,3A4,）,PPIs,选择上避免奥美拉唑，尽量选择泮托拉唑,。,老年人用药存在典型问题,-,药物相互作用,2020/11/3,52,Beers,标准,1991年Beers M 组织AGS相关专家制定了,30种药物避免在老年人中使用,老年人潜在不适当药物（PIM）,老年人使用后PIM的潜在风险获益 （弊利）,PIM是老年人ADR的高危药物,Beers标准进行了三次更新,与疾病无关药物,与疾病相关药物,1997,63,种,/,类,28,种,/,类,35,种,/,类,2003,69,种,/,类,48,种,/,类,20,种,/,类,2012,53,种,/,类,2020/11/3,53,老年人用药存在典型问题,-,药物不良反应,The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsJ.J Am Geriatr Soc,2012,60(4):616-631.,闫雪莲,.,新增修订版,Beers,标准,.,中华老年医学杂志,2012,31(7):636-638.,2020/11/3,54,AGS 2012,年,Beers,标准,分类,与疾病无关,PIM,与疾病相关,PIM,老年人慎用药物,评价,优点,引用,EBM,、证据推荐分级、实用性,缺点,老年人,RCT,少,药物相互作用关注不够,未推荐姑息、临终关怀的药物治疗,2020/11/3,55,药物,原理,使用建议,抗胆碱药（,TCA,除外）,氯苯那敏（扑尔敏）、,赛庚啶、苯异丙嗪、,海拉明（口服）,强的抗胆碱能作用；,避免使用；,随增龄体内清楚减少、作为催眠药产生耐性；,使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的,易导致谵妄、口干、便秘等抗胆碱能作用,苯海索（安坦）、苯托品,不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外应；,避免使用,有更有效的抗帕金森病药,颠茄、莨菪碱、东莨菪碱,强的抗胆碱能作用；效果不确定,避免使用；,除非在短期缓和医疗中用于减少口腔分泌物（中、强）,血栓药,口服短效双嘧达莫,（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）,可导致体位性低血压；,有更有效的的替代治疗；,注射剂可用于心脏负荷试验,避免使用（中、强）,噻氯匹定,粒细胞减少；有安全有效的替代品,避免使用（中、强）,表1 老年人避免使用的药物（2012 AGS Beers标准）,2020/11/3,56,药物,原理,使用建议,抗感染药物,呋喃妥因,潜在的肺毒性；,避免长期使用；,有安全的替代治疗；,避免用于,Ccr60ml/mi,患者（中、强）,避免长期使用；,对,Ccr0.1mg/d,）,CNS,不良反应较多，可导致心动过缓及,OH,，,不建议作为高血压的常规治疗,避免可乐定作为一线降压药物使用；,避免使用列出的其他药物（低、强）,胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮、索他洛尔,多数老年人，控制心率比控制节律获益更多；,胺碘酮缠上多种毒性（甲状腺、肺及,QT,间期延长）,避免使用抗心律失常药作为房颠一线用药（高、强）,地高辛,0.125mg/d,在心衰患者中，,高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性,Ccr,降低会导致毒性增加,避免使用（高、强）,短效硝苯地平,导致低血压；增加突发心急缺血的风险,螺内酯,25mg/d,增加高血钾风险，尤其剂量,25mg/d,、合用,NSAID/ACEI/ARB,或补钾制剂时,避免用于心衰或,Ccr6mg/d/,丙咪嗪、奋乃静,-,阿米替林,抗胆碱活性强，导致镇静及,OH,；,低剂量多赛平（,6mg/d),安全性与,对照组相当,避免使用（高、强）,传统及非典型抗精神病药：,氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、,奥氮平,、喹硫平、利培酮,增加痴呆患者的卒中及死亡风险,避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁（中、强）,巴比妥类药物,异戊巴比妥、戊巴比妥、苯司可巴比妥、巴比妥,躯体依赖性，易产生耐受性,避免使用（高、强）,2020/11/3,59,药物,原理,使用建议,苯二氮卓类药物,短中效：,阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑,老年人对长效药物代谢减慢，,会增加对药物的敏感性；,所有此类药物都会增加老年人认知功能,受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；,避免使用任何类型,BDZ,治疗,失眠、烦躁或谵妄（高、强）,长效：,氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮,适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障,碍、,BDZ,戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障,碍、围手术期麻醉及临终关怀,水合氯醛,10,天内即发生耐受性；,给予推荐剂量,3,倍时风险大于获益,避免使用（低、强）,佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆,苯二氮卓类受体激动剂，在老年人中,与苯二氮卓类有相似的副作用,避免长期使用（,90d),(,中、强）,2020/11/3,60,药物,原理,使用建议,内分泌系统药物,甲睾酮、睾酮,潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者,避免使用，除非用于中,-,重度性腺机能减退,（中、强）,干甲状腺片,心脏不良反应；有更安全的替代药物,避免使用（低、强）,雌激素或,雌激素,+,孕激素,潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；,在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；,有证据表明，对很种乳腺癌的女性，阴道雌激,素用于阴道干燥安全有效，尤其是二醇,325mg/d,双氯芬酸、布洛芬,酮洛芬、甲芬那酸,美洛昔康、萘丁美酮,萘普生、吡罗昔康,以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：,75,岁，口服或肠外给予糖皮质激素，抗凝药物及抗血小板药物；,使用,PPI,或米索前列醇能够减少但不能消除危险；,随着服用时间延长，上述不良反应增加,避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃黏膜保护剂（中、强）,2020/11/3,62,疾病或症状,药物,原理,使用建议,心衰,NSAID,及,COX-2,抑制剂、,地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑,导致体液潴留，加重心衰,避免使用,（中、强）,晕厥,胆碱酯酶抑制剂、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺类,TCA,、氯丙嗪、奥氮平,增加,OH,或心动过缓的风险,避免使用,癫痫或癫痫发作,氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多,降低癫痫发作阀值；,对于癫痫控制较好，其他可选药物,效果较差时，可以使用,应避免使用,（中、强）,谵妄,所有,TCA,、抗胆碱能药、,BDZ,、氯丙嗪、糖皮质激素、,H2,受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药,诱发或加重谵妄，避免用于谵妄高,风险的老年人；,停药时需缓慢,避免使用,（中、强）,痴呆及认知功能受损,抗胆碱能药、,BDZ,、,H2,受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神药物,CNS,不良反应；,避免用于痴呆患者的行为异常问题，,除非非药物治疗失败及患者对自己,或他人造成威胁；,增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险,避免使用,（高、强）,表2 患某些疾病的老年人避免使用的药物,（2012 AGS Beers标准）,2020/11/3,63,疾病或症状,药物,原理,使用建议,跌倒或骨折史,抗惊厥药、抗精神病药、,BDZ,、非,BDZ,镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、,TCA/SSRI,导致共济失调、损伤精神运,动功能、晕厥及跌倒；,短效,BDZ,并不比长效更安全,避免使用，除非其,他可选药物不可用；,避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗,失眠,伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因,中枢兴奋作用,避免使用,帕金森,所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普安、异丙嗪,多巴胺受体拮抗剂加重帕金森症状,避免使用,慢性便秘,达非那新、索非那新、托特罗定、地尔硫卓、维拉帕米、氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪、抗精神病药物、颠茄类生物碱、莨菪碱、东莨菪碱、阿米替林、多塞平,加重便秘,避免使用，除非无其他选择,2020/11/3,64,疾病或症状,药物,原理,使用建议,消化性溃疡史,阿司匹林,325mg/d,非,COX-2,选择性,NSAID,加重或诱发溃疡,避免长期使用除非其他可选的药物疗效不佳，并且患者应服用胃黏膜保护剂（如,PPI,或米索前列醇等）（中、强）,慢性肾脏病,4-5,期,NSAID/,氯苯蝶啶,增加肾损伤风险,（氯苯蝶啶影响较小）,避免使用,女性尿失禁,口服和经皮雌激素,（阴道用除外）,加重尿失禁,女性避免使用,（高、强）,下尿路症状,前列腺增生,吸入抗胆碱制剂、强效抗胆碱药物（用于尿失禁的抗胆碱药除外）,导致尿流变细，尿潴留,男性避免使用,压力性或混合性尿失禁,多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪,加重尿失禁,女性避免使用,（中、强）,2020/11/3,65,“通常能用于成年人的药物同样可用于老年人，只需在药物选择和剂量上进行调整。”,老年人由于生理和疾病的改变所致药动学和药效学的变化，,能够用于成年人的药物,不一定能用于老年人（Beers标准,）,老年人PIM,ADR高危药物,（对老年人弊利）,老年人应尽量避免使用,01,02,03,04,0,5,提高老年人用药安全性,2020/11/3,66,没有副作用的药物就不是药物,-FDA,没有真正安全的药物，,只有具备良好安全意识的医师,-H.A Kaminetzky,2020/11/3,67,Le Couteur（1998）,老年人用药四大原则,五种药物原则,半量原则,暂停原则,试验原则,小剂量原则,蹇在金,老年人用药六大原则,收益原则,五种药物原则,小剂量原则,择时原则,暂停原则,及时停药原则,用药用药,重点掌握,用几种药,用多大量,何时用药,出现不适,用药多久,2020/11/3,68,Health in the elderly is best measured in terms of,function,The degree of,fitness,rather than the extent of,pathology,may be used as a measure of the amount of services the aged will require,高龄,者的健康最好的,测量指标,是,功能,身体,功能的,舒适,可能,较,病理因素更能,预测高龄,者,对,健康照,护,需求的程度,老年人健康的,测量标准,是功能不是疾病,2020/11/3,69,临床技能,-,掌握下列临床技能培训,老年人病史采集与物理检查,基本及高级生命支持,治疗和安全处方,时间管理和决策制定,临床治疗与安全第一,提高治疗和安全的原则,无缝转诊,长期照料的管理和病人自我照料,如何告知坏消息,投诉和医疗差错的处理,医学伦理和保密原则,询证医学和临床指南的掌握,临终关怀或缓和医疗,老年康复和矫形,George H.Johnson,(1894-2006),老了到走不要一,直卧,床,2020/11/3,71,THANKS,谢谢聆听,2020/11/3,72,