大病历书写模板.doc

曙光临床医学院月度考核材料住院病历姓名：舒达光性别：女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦， 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖+，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史。婚育史：已婚已育，育有1子1女。生育史：2-0-0-2。子女均有糖尿病。月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。既往量色质正常，否认痛经史。家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。一兄一姐体健。否认其它家族遗传性疾病史。体格检查T：37P：80次/分R：16次/分BP：140/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，BMI 24.5。无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及器官：头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血。眼球无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。直接对光反射正常，间接对光反射正常。耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿，无义齿。扁桃体无肿大，咽正常。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。肺脏视：呼吸运动正常，肋间隙正常触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。心脏视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩：相对浊音界正常。右界(cm)肋间左界(cm)2II22III3.53IV5.5V7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8cm听：心率80次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区区无病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。腹部视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无疝。触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。肝：未触及。胆囊：未触及，无压痛，Murphy征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。上.中输尿管点压痛阴性。叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。生殖器及肛门：未查。脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢：正常，无关节红肿，无关节强直，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。专科体检身高 159cm 体重 62kg BMI 24.5腰围 90cm 臀围 95cm 腰臀比 0.95双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-），TCSS 0分。辅助检查（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。病史摘要舒达光，女，59岁，农民，因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见：口干多饮，渴喜冷银，多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。病程中未使用药物治疗。体检：T 37C，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-）。TCSS 0分。舌红少苔，脉弦。辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。初步诊断西医诊断：糖尿病（未分型）西医诊断依据：1. 舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。2.入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。3.查体：神清，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-），TCSS 0分。4.辅助检查：（2014.4.1我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质(-)，酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。西医鉴别诊断：1.与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常，原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。2.与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白，糖化血清蛋白，血糖(0min,120min) ，C肽(0min,120min)降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih 中医诊断：消渴病，肺热津伤证 辨病辨证分析：舒达光，女，59岁，因“口干多饮多尿20日”入院。症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。舌红少苔，脉弦。四诊合参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证”范畴。肺主治节，为水之上源，主一身之气。燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。舌脉均为佐证。类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消瘦等消渴的特点。中医治则方药：清热润肺、生津止渴，治拟渴方加减：天花粉30黄连6黄芩12生地30党参30山药30黄精30黄芪30葛根30卫茅30麦冬97帖调护：三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。注意休息，注意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：肖鹏佑第5页（共5页）