禁食、危重病人补液.ppt

病 人 补 液 原则1.年 龄 体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 80 35 40 5婴 儿 70 40 25 5儿 童 65 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5老年人 55 30 18 7全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg正常人体体液分布2.*血清离子浓度(mmol/L)3.钠的平衡钠的平衡 来源：来源：食物排出：排出：尿液 汗液 粪便钠的含量与分布；钠的含量与分布；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：正常需要量：4-6g/日日平衡：排出量等于摄入量（多吃平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）多排，少吃少排，不吃不排）4.氯氯 平平 衡衡一一 含量与分布含量与分布 q 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子二二 吸收与排泄吸收与排泄q吸收吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行q排泄排泄：主要肾脏,汗液排泄5.钾钾 的的 平平 衡衡特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排来源来源：食物中的(24g/d)去向去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出总量约为50mmol/kg体重,是细胞内液的主要阳离子正常需要量：正常需要量：3-6g/日日6.进入钾过多：血钾暂时升高刺激胰岛素分泌钾转入细胞内液血钾恢复正常刺激醛固酮分泌远端小管分泌钾尿钾升高钾浓度的调节7.血浆渗透压正常值280320(mmol/L）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复血容量 血浆渗透压(mmol/L)2Na+血糖+尿素*血浆渗透压8.机体对水的调节机体对水的调节神经内分泌调节神经内分泌调节ADH口渴饮水尿少下丘脑垂体ADH渗透压感受器压力感受器保钠、排钾、水潴流体液量不足渗透压循环血量肾素AgII醛固酮渗透压循环血量RAAs9.每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?*补液基础10.每日生理需要水量 20002500ml 排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物700、氧化内生水200-400一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，2000ml，就是最低生理需要量，就是最低生理需要量。每日需要钠(氯化钠4.59g)肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能。每日需要钾(氯化钾36g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。*11.禁食病人补液总液体量 20003000ml氯化钠 46g15%氯化钾2030ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖盐水 1000ml15氯化钾 30ml*12.血浆血浆PH的相对稳定的相对稳定途径：途径：1.血液缓冲系统血液缓冲系统 缓冲对缓冲对HCO3-/H2CO3 之比之比20:1。体内产酸过多时，由前者。体内产酸过多时，由前者中和，反之中和，反之。2.肺调节肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节肾脏调节 依靠依靠Na-H交换和交换和H2CO3的重吸收以及泌的重吸收以及泌HN4+带出带出H等。等。血浆血浆H2CO3 /NaHCO3NaH2PO4 /Na 2 HPO 4乳酸乳酸乳酸钠乳酸钠H2CO3 CO2+H2O进入肝脏参与代谢进入肝脏参与代谢碳酸钠碳酸钠碳酸氢钠碳酸氢钠由肾脏排出由肾脏排出13.酸碱平衡紊乱的测定指标酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的（一）血液的PHPH值（值（7.35-7.457.35-7.45）（二）动脉血二氧化碳分压（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05-6.65KPa)PaCO2)(5.05-6.65KPa)(三）动脉血氧分压（三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98-13.3KPa)PaO2)(9.98-13.3KPa)（四）二氧化碳结合力（四）二氧化碳结合力COCO2 2CPCP：室温：室温2525，PCOPCO2 2为为40mmhg40mmhg时，时，100ml100ml血浆中所血浆中所能结合的能结合的COCO2 2的毫升数的毫升数,反应血浆中的反应血浆中的HCOHCO3 3-的量，的量，2331mmol/l2331mmol/l此值上升此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸；代谢性碱中毒、代偿性呼酸.此值下降此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱；代谢性酸中毒、代偿性呼碱 （五）实际碳酸氢盐（五）实际碳酸氢盐(actual bicarbonate (actual bicarbonate ABAB)与标准碳酸氢盐与标准碳酸氢盐(standard(standard bicarbonate bicarbonate SB SB)：ABAB（22-27mmol/l 22-27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCOHCO3 3-的真实含量；的真实含量；SBSB（2227mmol/l 2227mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，是指标准状态下，（隔绝空气，HBHB完全氧合完全氧合,PCO,PCO2 2分压为分压为40mmhg40mmhg时）时）所测得的血浆中所测得的血浆中HCOHCO3 3-的含量。的含量。ABAB受到呼吸因素的影响，受到呼吸因素的影响，SBSB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l AB=SB=24mmol/l 正常人正常人SB22mmol/l,SB22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则ABAB下降，下降，ABSBAB27mmol/l,SB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSBABSBABSBABSB呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，ABAB升高升高,SB,SB正常，肾代偿则正常，肾代偿则SBSB也升高，且也升高，且AB SB AB SB 均升高但均升高但ABSBABSBABSB ABSB 呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒，ABAB下降下降,SB,SB正常，肾代偿则正常，肾代偿则SBSB下降，且下降，且AB SB AB SB 均下降，但均下降，但ABSBAB30AG30，有肯定的诊断价值。，有肯定的诊断价值。根据根据AGAG的变化，可将代酸分为：正常的变化，可将代酸分为：正常AGAG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高高AGAG性酸中毒性酸中毒15.脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)水过多 水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)容量过多伴血钠正常或高钠血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱及纠正*16.原因:外丢失:胃肠减压、烧伤等。内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:血容量不足，血浓缩，脱水体征。血BUN上升，BUN/Cr升高。CVP及肺动脉嵌压下降。血钠正常。处理:补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。*等渗性脱水17.原因：补钠过多补水不足；不显性失水如大量出汗、气管切开；TPN、肾功能不全等。表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。*高渗性脱水(高钠血症伴脱水)18.临床表现：临床表现：19.补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量20.原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇。*低钠血症(低渗性脱水或水中毒)21.钠缺乏临床表现钠缺乏临床表现22.低渗性缺水补钠公式：公式1需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）公式2日补充量1/2丢失量日生理需要量23.容量过多伴血钠正常容量过多伴血钠正常原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。表现：表现：血容量过多，血容量过多，CVP ，血液稀释，心衰，水肿、，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；肺水肿；血清钠正常。血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰*24.小结小结：25.低钾血症低钾血症 低钾血症低钾血症 3.5mmol/L 原因：原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；补充补充不足不足 表现：表现：肌无力，乏力、肌无力，乏力、嗜睡，腱反射减弱或消失嗜睡，腱反射减弱或消失肠肠麻痹；麻痹；ECG低电压、低电压、T波低平、双向或波低平、双向或倒置倒置、QT长、长、ST段降低、房室传导阻滞、出现段降低、房室传导阻滞、出现U波；波；常伴代谢性常伴代谢性碱中毒。碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。*26.高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症5.5mmol/L 原因：原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。足、糖尿病。表现：表现：四肢乏力，重者软瘫；四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。心跳缓慢，血压偏低等。ECG改变改变T波高尖波高尖QRS延长，可呈正玄波、延长，可呈正玄波、室颤。室颤。处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛碱化血液，输入葡萄糖胰岛素素)，排钾，排钾(透析，阳离子交换树脂透析，阳离子交换树脂)，抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）,病病因治疗。抗心律失常等。因治疗。抗心律失常等。*27.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒概念概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。浓度的原发性增高而引起的。代偿代偿：肾脏：肾脏：PCO2升高，升高，H+Na+的交换增加，血的交换增加，血液中的液中的HCO3-的增加。的增加。CO2潴留，使血浆中的潴留，使血浆中的H2CO3不不断升高，进而解离为断升高，进而解离为H+HCO3-，H+与细胞内的与细胞内的K+交交换，而换，而HCO3-留在细胞外留在细胞外特点特点：PCO2的原发性升高，的原发性升高，NaHCO3的继发性升高的继发性升高 28.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒概念概念：由于过度换气，：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆排出过多，使血浆PCO2降降低，血浆内低，血浆内NaHCO3浓度的原发性降低浓度的原发性降低原因原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿代偿：肾脏排出过多的：肾脏排出过多的NaHCO3。特点：特点：HCO3-的原发性减少，的原发性减少，NaHCO3 的继发性减少。的继发性减少。29.原因：原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。表现：表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎精神萎靡，头晕，嗜睡；靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；心跳加快，血压偏低；pH、BE、HCO3-、CO2CP降低，呼吸代偿后降低，呼吸代偿后PaCO2降低。降低。处理：治疗病因，处理：治疗病因，HCO3-低于低于15或或pH低于低于7.30时，用碱性时，用碱性液。液。给药剂量计算公式为：给药剂量计算公式为：5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（mLmL）=（24-24-血测得血测得HCO3-HCO3-值）值）体重（体重（kgkg）0.70.7，一般先给计算量的，一般先给计算量的1/21/2 注注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。*代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒30.原因：原因：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内失过多，导致体内HCO3-HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。血钾，低血钙和低血氯。表现：表现：呼吸变慢变浅；呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；头晕，嗜睡；心律失常，血心律失常，血压偏低；压偏低；手足抽搐。手足抽搐。pH、HCO3-、CO2CP升高，呼吸升高，呼吸代偿后代偿后PaCO2升高，升高，处理：处理：病因治疗，轻度者，病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解，生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，出现抽搐时，用纠正低钾，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。*代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒31.水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治补液成分，补液量，补液速度补液成分，补液量，补液速度*32.1.丢什么补什么丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每液等量补充，且每1000ml1000ml胃肠液加胃肠液加15%KCl 10ml15%KCl 10ml。3838以上体温每增高以上体温每增高1 1，每日加液，每日加液3 35ml/kg5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液；汗透一套内衣内裤，加液1000ml1000ml。可用含钠。可用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充。气管切开：加液液补充。气管切开：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可。可用含钠用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充。液补充。2.2.先盐后糖先盐后糖 糖：一般指葡萄糖：糖：一般指葡萄糖：250-300g250-300g。5%5%葡萄糖葡萄糖100ml=5g100ml=5g 盐：一般指氯化钠：盐：一般指氯化钠：4-5g4-5g。0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml=0.9g100ml=0.9g3.3.补充胶体补充胶体4.4.见尿补钾见尿补钾?钾：一般指氯化钾：钾：一般指氯化钾：3-4g3-4g。10%10%氯化钾氯化钾10ml=1g10ml=1g(只有尿量达到每小时只有尿量达到每小时40ml40ml以上，钾的补充才是安全以上，钾的补充才是安全的的)5.5.兼顾酸碱平衡兼顾酸碱平衡*补什么补什么(成份成份)33.补水量补水量=生理需要水量生理需要水量+累积丢失水量累积丢失水量+继续丢失水量继续丢失水量 补盐量补盐量=生理需要盐量生理需要盐量+累积丢失盐量累积丢失盐量+继续丢失盐量继续丢失盐量 补充能量补充能量=20kcal/kg/d(体重体重20kg以上者以上者)因此成人每日消耗能因此成人每日消耗能量约为量约为1000kcal。补多少(量)？*34.8am8am累积丢失继续丢失累积丢失？继续丢失累积丢失？继续丢失?*35.根据临床表现补液（水）根据临床表现补液（水）表现 累积丢失量(kg)脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 首次补首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计丢失量，再根据脱水表现重新估计。根据化验结果计算钠丢失量根据化验结果计算钠丢失量补钠量补钠量(mmol)=140测定钠值测定钠值(mmol)体重体重(kg)600.5*急诊病人累积丢失量的计算急诊病人累积丢失量的计算36.根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。住院病人累积丢失量的估计住院病人累积丢失量的估计37.血压监测血压监测 中心静脉压及肺动脉嵌压监测中心静脉压及肺动脉嵌压监测 颈静脉充盈颈静脉充盈 心率心率/脉搏监测脉搏监测 尿量监测尿量监测 综合上述各项指标综合上述各项指标补液速度补液速度38.1.心率/脉搏监测术后紧张术后紧张脱水脱水心衰心衰发热发热严重感染严重感染心脏疾病心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常见原因及鉴别39.脱水？心衰？补液试验补液的基础倾向性床边进行 1030分钟 补液3001000ml心率下降心率下降心率上升心率上升继续补液继续补液抗心衰抗心衰补液试验补液试验40.尿量减少的常见原因及鉴别2.尿量监测脱水(肾前性)肾性肾后性41.脱水？肾性？补液试验1补液的基础倾向性床边进行 1030分钟 补液5001000ml尿量仍不增加 尿量增加继续补液42.尿量增加尿量不增继续补液补液试验2速尿510mg治疗肾衰43.补液合适时每日尿量1000ml左右。补液速度为150ml+继续丢失量。44.临床补液不是一步到位的临床补液不是一步到位的 需要严格的监测需要严格的监测 出入量的平衡仅是一种出入量的平衡仅是一种“表面表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡环境的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到拉到”血血管内，扩充血容量并排出体外管内，扩充血容量并排出体外 原发病及其治疗至关重要原发病及其治疗至关重要 补液注意要点：补液注意要点：45.休克病人：休克病人：定义：休克是指由于心排量不足或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注量不足，不能维持生命需要的一种状态，通常都有低血压和少尿。（1）补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键，应迅速建立12条静脉通道，种类主要两种：晶体液和胶体液，做到先晶后胶，先输入扩容作用迅速的晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输扩容作用持久的胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。近年来发现3%7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用。46.护理应注意问题：1.维持适当的体液量。2.遵医嘱吸氧.3.监测病情变化。4.维持皮肤和粘膜的完整性：皮肤护理、口腔护理等基础护理。注意保暖。5.增强病人活动耐力，减少受伤的危险。（1）定时监测血压 提醒血压偏低或不稳定者在改变体 位时造成眩晕或跌倒受伤。（2）建立适当且安全的活动模式，病人因失水、电解质 紊乱可产生骨骼肌肉收缩乏力、活动无耐力而发生 受伤的危险，护士应与病人共同制定活动的时间、量和形式，避免废用性肌肉萎缩。（3）移去环境中的危险物品，减少意外伤害的可能。（4）加强保护措施，如加床栏、适当约束及加强监护等。47.6.增强肺部气体交换功能 7.预防营养不良及便秘：饮食指导、增强活动，预防便秘。8.预防并发症 9.提供病人及家属心理支持。48.