脑卒中护理手册.doc

脑卒中护理手册目录1.脑卒中的基本概述2.脑卒中的常见症状及临床体征的评估3.脑血管病的危险因素4.脑血管病的辅助检查5.缺血性脑血管病的治疗及护理6.出血性脑血管病的治疗及护理7.脑卒中血管内治疗及护理8.脑卒中患者的康复治疗 脑卒中的基本概述脑血管疾病是指各种原因导致的脑血管性疾病的总称。卒中为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病，迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。脑卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，是目前导致人类死亡的第二位原因，它与缺血性心脏病，恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。目前我国脑卒中已成为超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因，发病率120-180/10万，每年死亡病例大于150万，存活者600-700万，且2/3存活患者留有不同程度的残疾。本病高发病率，高死亡率和高致残率给社会，家庭带来沉重的负担和痛苦。 脑卒中常见症状及临床体征的评估一.头痛：通常指局限于头颅上半部，包括眉弓，耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。评估：1.病史（1）了解头痛的部位，性质和程度：询问是全头痛，局部头痛还是部位转换不定的头痛：是搏动性头痛还是胀痛，钻痛，钝痛，触痛，撕裂痛或紧箍痛，是轻微痛，剧烈痛还是无法忍受的疼痛。（2）头痛的规律：询问头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发，加重或缓解的因素。急起的头痛可能提示蛛网膜下腔出血，脑出血。（3）有无先兆及伴发症状：蛛网膜下腔出血导致的头痛，病人可伴有恶心，呕吐等症状。 （4）疼痛常用工具：1.数字式疼痛评定法：将一条直线等分为10段，一端0代表无痛，另一端10代表极度疼痛，病人可选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字来表示疼痛程度。2.文字描述式，将一直线等分5段，其中一端表示“没有疼痛”。另一端表示“无法忍受的疼痛”患者选择其一表示疼痛程度。3.视觉模拟评定法4.面部表情测量图，图示6个代表不同疼痛程度的面孔，患者选择其一来代表自己的感受。插入图表二意识障碍： 是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，可表现为觉醒度下降和意识内容变化，临床可通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应，瞳孔对光反射，吞咽反射，角膜反射等来判断意识障碍的程度。1.以觉醒度改变为主的意识障碍（1）嗜睡：意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡。（2）昏睡：病人处于沉睡状态，正常的外界刺激不能唤醒，需大声呼唤或较强烈刺激才能使其觉醒，可做简单，含糊而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。(3)浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射，咳嗽反射，角膜反射及瞳孔对光反射存在，生命体征无明显变化。（4）中昏迷：对外界刺激均无反应，自发动作少。对强刺激的防御反射，角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。（5）深昏迷：对外界刺激均无反应，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征明显变化，呼吸不规则，血压下降等。2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。（2）谵妄：患者对周围环境的认识及反应能力均下降，表现为认知，注意力，定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等。3.特殊类型的意识障碍（1）去皮质综合征：患者对外界刺激无反应，无自发语言及有目的的动作，能无意识睁闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射以及睡眠觉醒周期存在。（2）无动性缄默症：患者可注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁。（3）植物状态评估：1.了解有无意识障碍及其类型2.判断意识障碍的程度：通过言语，针刺及压眶等刺激，检查患者能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。国际通用Glasgow昏迷评定量表来判断患者意识障碍的程度。图表Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4C.运动反应能按指令动作6呼之睁眼3对针痛能定位5疼痛引起睁眼2对针痛能躲避4不睁眼1刺痛肢体屈曲反应3B.言语反应定向正常5刺痛肢体过伸反应2应答错误4无动作1言语错乱3言语难辨2不语13.全身情况评估：检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征的变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪，皮肤有无破损，发绀，出血，水肿，多汗；脑膜刺激症是否阳性。三，言语障碍1. 失语图表2. 构音障碍：发声困难，发音不清，声音，音调及语速异常。四感觉障碍 指机体对各种形式刺激（如痛，温度，触，压，位置，振动等）无知觉，感知减退或异常的一组综合征。（1） 浅感觉:包括痛觉，触觉，温度觉（2） 深感觉包括运动觉，位置觉，振动觉。（3） 复合感觉包括定位觉，图形觉，两点辨别觉，实体觉。 五.瘫痪 指肌力下降或丧失而导致的运动障碍。1.脑血管疾病一侧大脑半球病变，如内囊出血，脑梗死等可表现为偏瘫。患者出现三偏征：病灶对侧肢体偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍。2.肌力的评估见图表肌力的分级分级临床表现0级肌肉无任何收缩(完全瘫痪)1级肌肉可轻微收缩,但不能产生动作(不能活动关节)2级肌肉收缩可引起关节活动,但不能抵抗地心引力,即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作,但未达到正常5级正常肌力 脑血管病的危险因素脑血管疾病往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与发病并不一定有着必然的因果关系。脑血管病的危险因素分为干预危险因素和不可干预危险因素两大类，其中可干预危险因素是疾病预防的主要针对目标。（一）不可干预的危险因素1.年龄 55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍2.性别 流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女生3.遗传因素 4.种族 黑人比白种人发生卒中的风险高，中国人和日本人发生卒中的风险较高。（二）可干预的危险因素1.高血压 是脑卒中最重要的可干预的危险因素。收缩压160mmhg和（或）舒张压95mmhg,卒中相对风险约血压正常者的4倍。2.吸烟 研究表明尼古丁可刺激交感神经促使血管收缩，血压升高。吸烟可以使出血性卒中的风险升高2-4倍。3.糖尿病 缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的独立危险因素4.心房颤动 单独心房颤动可以使卒中的风险增加3-4倍.5.其他心脏病 心脏瓣膜修补术后，心肌梗死，扩张性心肌病，心脏病的围手术期，心导管和血管内治疗，心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。6.血脂异常 7.无症状性颈动脉狭窄 明确的卒中独立危险因素8.镰状细胞贫血9.绝经后雌激素替代治疗 10膳食和营养 11.运动和锻炼 12.肥胖 13.饮酒过量 14.其他 代谢综合征，口服避孕药，药物滥用，高脂蛋白血症，感染，血流动力学异常，血粘度增高，纤维蛋白原增高及血小板聚集功能亢进。脑血管病的辅助检查一 腰椎穿刺术和脑脊液检查 腰椎穿刺术是通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔放出脑脊液的技术，用于疾病的诊断。1. 目的：（1）检查脑脊液的成分，了解脑脊液常规，生化，细胞学，免疫学变化以及病原学证据。 （2）测定脑脊液的压力 （3）注入药物或者放出炎性，血性脑脊液。2.禁忌症（1）穿刺部位皮肤和软组织有局灶性感染或有脊柱结核者，穿刺有可能细菌带入蛛网膜下腔或脑内。 （2）颅内病变伴有明显颅高压或已有脑疝先兆，可加重脑疝的形成，引起呼吸骤停或死亡。 （3）开发性路脑损伤或有脑脊液漏者。 （4）明显出血倾向或病情危重不宜搬动。3.护理 （1）术前护理评估病人的文化水平，合作程度，指导病人了解腰椎穿刺的目的，特殊体位，过程与注意事项，消除病人的紧张，恐惧心理，征得病人及家属的签字同意。物品准备：穿刺包，测压包，无菌手套，利多卡因，棉签，皮肤消毒物品。病人准备：排空大小便，在床上静卧15-30分钟。（2）术中护理 指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位。 观察病人呼吸，脉搏及面色变化，询问有无不适感。 协助病人摆放术中测压体位，协助病人测压。 协助病人留取所需的脑脊液标本，督促标本送检。 （3）术后护理 指导病人去枕平卧4-6小时，告知卧床期间不可抬高头部，但可转动身体， 观察病人有无头痛，腰背痛，脑疝及感染等穿刺后并发症。 保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗血渗液，24小时内不淋浴。 二.影像学检查 1.头颅CT 头颅CT扫描是诊断出血性脑血管疾病的首选方法，可清楚显示出血部位，出血量大小，血肿形态，是否破入脑室和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。脑梗死患者发病后尽快进行CT检查,早期不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。脑梗死多数病例发病24小时逐渐显示低密度梗死灶。出血性梗死呈混杂密度。CTA检查可发现血管狭窄，闭塞及其其他血管病变，如动脉瘤，脑底异常血管网病，动脉瘤，动静脉畸形等。2.MRI和MRA检查 MRI检查可清晰显示早期缺血性梗死，脑干，小脑梗死，静脉窦血栓形成等.MRA可发现血管的闭塞和狭窄。在脑出血的治疗和诊断方面，对发现结构异常，明确脑出血病因有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。 缺血性脑卒中的治疗及护理脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血，缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。一.急性期治疗早期治疗：在发病后6小时内可进行溶栓使血管再通，及时恢复血流和改善组织代谢。重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物。使用溶栓药物期间应严密监护病人，及时发现有无出血的情况。调整血压：急性期维持患者的血压于较平时稍高水平，以保障脑部灌注，防止梗死面积扩大。发病24小时内，当收缩压200mmhg或者舒张压大于110mmhg才需降压。（高血压脑病，蛛网膜下腔出血，主动脉夹层分离，心力衰竭和肾衰竭等除外）急性缺血性卒中早期（24小时-7天）持续出现的高血压应积极降压，一般将血压控制在185mmhg或舒张压110mmhg是安全的，甚至可降低至16090mmhg以下。（3）防治脑水肿：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。通常使用20%复方甘露醇125-250ml快速静滴，心肾功能不全的病人可改用呋塞米，甘油果糖，人血白蛋白等。抗血小板聚集，抗凝:常用药物有阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，华法林等。中医中药治疗：丹参，川穹嗪，疏血通等活血化瘀，改善脑循环。脑保护治疗：应用脑复康，自由基清除剂依达拉奉，脑蛋白水解物等，通过降低脑代谢，干预缺血引起的脑损伤。二.护理（一）病情评估1.症状的评估 观察病人生命体征，意识，瞳孔的变化，有无头晕，肢体发麻主诉。2.临床体征的评估 评估病人有无肢体活动障碍和有无感觉障碍，评估肌张力状况，有无语言障碍，吞咽障碍等。3.辅助检查的评估 发病24小时后检查出现低密度灶，MRI可早期显示缺血组织，注意生化指标有无异常。4.并发症的评估 观察有无脑疝，肺部感染，泌尿系感染，上消化道出血等并发症。（二）护理措施1.基础护理措施 卧床病人协助翻身，做好皮肤护理保持病室环境整洁，空气新鲜，避免着凉保持大便通畅给予低脂低盐饮食，如有吞咽困难，呛咳者必要时鼻饲进食。2.专科护理措施 保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱予氧气吸入应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血现象静脉应用血管扩张药时，滴速要慢，注意血压变化。3.康复护理 肢体保持功能位，病情稳定后及早进行康复护理。（三）健康指导1.疾病相关知识指导 告诉病人本病好发于中老年人，最常见的病因是脑动脉粥样硬化，且伴有高血压，高血脂，冠心病或糖尿病，年轻发病者以动脉炎多见，因病人易发生眩晕做好安全护理，采取适当防护。告知长期卧床防止发生并发症的预防措施。2.特殊检查和治疗指导 告诉病人CT，MRI以及生化指标检查的目的，讲解使用抗凝，溶栓治疗的目的，意义以及相关副作用。3.出院指导 遵医嘱服药，定时检查血压，检查康复锻炼（四）心理护理1.评估病人及家属对疾病的认知程度，心理反应，家庭及社会对治疗的支持情况。2.重视对病人精神，情绪变化的监控，及时发现病人的心理问题，做好解释，鼓励，安慰工作，增强病人自我照顾的能力和信心。出血性脑卒中的治疗及护理出血性脑卒中可分为脑出血和蛛网膜下腔出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，急性病死率20%-30%，是病死率最高的脑卒中类型。一.脑出血的治疗 原则为脱水降颅压，调整血压，防止继续出血，减轻血肿所致的继发性损害，促进神经功能的恢复，加强护理防治并发症。1.一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功能位，鼻饲，预防感染，维持水电质平衡等。2.脱水降颅压 积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性治疗的重要环节。可选用20%复方甘露醇125-250ml，快速静滴，1次6-8小时，疗程7-10日。呋塞米20-40mg静脉注射。甘油果糖静滴，降压作用较甘露醇缓和，适用于轻症病人，重症病人病情好转期和肾功能不全者。3.调控血压 脑出血急性期一般不予降压药物，而已脱水降颅压治疗为基础。当收缩压200mmhg，或舒张压110mmhg时，在脱水治疗的同时平稳降压，是血压略高于发病前水平或在180105mmhg左右为宜。当收缩压在165mmhg或舒张压在95mmhg时，仅以脱水治疗来降低颅内压为主。4.止血治疗5.亚低温治疗 脑出血的辅助治疗二.蛛网膜下腔出血的治疗原发性蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面血管病变（先天性动脉瘤，脑血管畸形，高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，血液流入蛛网膜下腔，占急性脑卒中的10%。治疗目的：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发。（1）一般护理维持生命体征稳定，严密监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸，循环系统功能。降低颅高压，使用脱水剂避免用力和情绪波动，保持大便通畅。（2）预防再出血绝对卧床休息4-6周。调控血压应用止血药物破裂动脉瘤的外科和血管内治疗（3）脑血管痉挛的防治 口服或静脉泵入尼莫地平可有效减少蛛网膜下腔出血引发的并发症。（4）脑积水，癫痫的处理及防治。三.出血性脑血管病的护理(一)病情评估1.症状的评估 密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化，注意有无头痛，恶心，呕吐等脑疝的先驱症状，维持血压稳定。如有异常及时通知医师处理。2.临床体征的评估 评估病人有无肢体活动障碍和有无感觉障碍，评估肌张力状况，有无语言障碍，吞咽障碍等，注意有无脑膜刺激征（颈强直，Kening征，Brudzinski征）3.辅助检查的评估 CT检查可明确诊断，必要时行DSA检查脑血管有无异常。4.并发症的评估 观察有无脑疝，急性肾衰，消化道出血等表现。（二）护理措施1.基础护理 急性期卧床休息，保持安静，减少搬动，床头抬高15-30，每2小时翻身一次，翻身时注意保护头部，转头时要轻，慢，稳。病情危重者24-48小时内禁食，48小时后鼻饲流质，神志清楚而无吞咽困难者给流质或半流质，做好口腔，皮肤及会阴部护理，保持大便通畅，便秘者可用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠。大便失禁者注意防止肛周皮肤受损。2.专科护理 保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱予氧气吸入。头痛，呕吐严重者，防止窒息，积极做好降低颅内压的治疗。建立静脉通道，遵医嘱给药，使用脱水剂速度要快。3.康复护理 瘫痪肢体保持良肢位。（三）.健康指导1.疾病相关知识 介绍出血性脑血管病的危险因素和预防方法，告知诱发加重因素，痊愈后不宜从事过重的体力劳动及剧烈的活动，生活有规律，养成良好的排便习惯以保持大便通畅。2.特殊检查和治疗 讲解腰穿，CT和DSA检查的目的和配合事项，使用脱水剂，尼莫地平等药物治疗的作用和副作用。3.出院指导 避免情绪激动，不要多度劳累，定期检查，指导家属协助进行瘫痪肢体功能锻炼。4.心理护理 评估病人的心理反应，家庭及社会对治疗的支持治疗，重视对病人精神情绪的监控，及时发现病人的心理问题，做好解释，鼓励，安慰工作，增强病人自我照顾的能力和信心。 神经介入血管内治疗的护理神经介入治疗是指血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管和非血管病变进行诊断和治疗的一种临床医学科学。目前我科开展的技术有1.Seldinger动脉插管技术2.全脑血管造影术3,经导管腔内血管成形术4.支架植入术5.动脉溶栓术6.动脉取栓术7.动脉瘤栓塞术。一.术前护理1.心理护理 做好病人及家属的解释工作，并签字同意。2.局部皮肤备皮，碘过敏试验。3.术前指导病人禁食禁水4-6小时，注意双侧足背动脉搏动。4.术前30分钟肌肉注射鲁米那0.2.5.药物准备：碘造影剂，肝素，鱼精蛋白，500ml生理盐水10袋，尼莫地平50ml。6.建立静脉通道，一般在病人左侧肢体给予静脉留置，留置尿管。7.各种导管的准备二.术后护理1.并发症的观察 给予多功能监护，密切观察生命体征，意识，瞳孔等，溶栓病人观察有无全身出血并发症(尤其颅内出血)。支架成形术病人观察有无血管再闭塞，高灌注综合征，血管痉挛等，动脉瘤栓塞术病人观察再出血，脑水肿等并发症，注意患者肢体活动情况等。2.局部砂带压迫6小时，注意穿刺点出血状况。3.测足背动脉搏动每30分钟一次，测量4小时。4.穿刺侧下肢制动12-24小时。5.术后指导病人多饮水，促进造影剂从尿中排除。6.做好健康指导。 脑卒中患者的早期康复锻炼一.脑卒中早期康复的目的急性脑卒中是一种高致死率，高致残率的疾病，早期，正确的康复干预可以大大的降低脑血管意外的致残率，减少各种并发症的发生，促进患者早日达到生活自理，回归社会。二.脑卒中康复干预的时机越来越多的临床观察和研究表明：康复干预进行得越早，效果越好。一般来说，缺血性脑卒中可于病情稳定后2-3天开始，出血性脑卒中则可推迟至病情稳定后一周。三.脑卒中病人卧床时应采取的良肢位四.指导瘫痪病人床上翻身的方法五.转移训练六.语言康复训练1.肌群运动训练 指进行唇，舌，齿，软腭，咽，喉与颌部肌群运动。包括缩唇，叩齿，伸舌，卷舌，鼓腮，吹气，咳嗽等活动。2.发音训练 训练张口发唇音，唇齿音，舌音，到反复发单音节音，逐步过渡到复诵简单句。3.复述训练 复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容一致的图片，每次复述3-5遍，轮回训练4.命名训练5.刺激法训练七.吞咽功能训练1.体位能坐起的病人取坐位，头略前屈，不能坐起的病人去仰卧将床头摇起30，头下垫枕。2.食物的选择 选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物，为防止误吸，食物应符合：柔软，密度与形状均一，不易松散有一定粘度，能够变形，利于食物通过口腔和咽部，不易粘在黏膜上。3.吞咽方法的选择 空吞咽与吞咽食物交替进行，侧方吞咽，吞咽时头偏向健侧肩部，点头样吞咽，吞咽时配合头前屈，下颌内收如点头样的动作，利于食物进入食管。4.不能吞咽的病人，予鼻饲流质。