脾栓塞的护理.ppt

脾栓塞的护理肿瘤内科 孔令煜 2016.6 回顾相关知识脾位于左季肋区胃底与膈之间，怡与第911肋相对，其长轴与第10肋一致。功能作用功能作用 人体的“血库”人体的“过滤器”人体的”免疫器官”脾功能亢进简称脾亢脾亢指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症 症状:1.脾脏肿大 2.血细胞减少;红细胞白细胞或血小板可以 单独或同时减少 3.骨髓呈造血细胞增生象 发病原因 门静脉高压症导致的脾肿大门静脉高压症导致的脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型慢性溶血性疾病 各种感染伴随的脾肿大各种免疫系统疾病 恶性肿瘤 遗传性类脂质沉积症 骨髓增生症 门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症 门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成肝前型肝前型(门脉血栓、门脉肿瘤压迫等）肝内型肝内型最常见占最常见占95%以上以上(肝炎后肝硬化占90%以上)门脉血流淤滞门脉血流淤滞 肝后型肝后型(Budd-Chiari综合症)肝静脉流出道阻塞引起的 临床表现：可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现(1)侧支循环的开放：是诊断门脉高压症的重要依据 门静脉压力增高，超过2.94kpa(30cmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环(2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血(3)腹水和肝病体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的 脾亢的治疗传统-手术切除 (脾脏切除后，临床症状可得到纠正,但术后失去脾脏的贮血功能和免疫功能，机体一旦感染，难于控制 )脾动脉栓塞(PSE)(具有既保留脾脏的贮血功能和免疫功能，又解决了脾功能亢进问题。它是通过对部分脾动脉栓塞，使被栓塞的部分脾脏组织因缺血坏死而达到治疗目的)治疗目的：解决脾动脉亢进 缓解脾大降低门静脉压力预防食管胃底曲张静脉破裂出血 治疗食管胃底曲张破裂出血PSE适应征:1.门静脉高压：有上消化首静脉破裂出血史、急诊大出血 2.各种原因所致我脾脏肿大并发脾功能亢进，有明显症状、尤其是出血症状者，经内科治疗无效者 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗 4.其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏临近肿瘤侵犯脾导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合症等 5.脾外伤及脾血管性病变PSE禁忌征:1.凝血机制明显障碍；血浆白蛋白极度低下 2.有严重黄疸；顽固性腹水伴原发性腹膜炎3.未能控制的严重感染;脓毒血症;发生脾脓肿风险较高4.肝功能严重失代偿（Child-Pugh C级），除非必要，不做脾动脉栓塞 5.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器的功能衰竭 6.心、肺、肾重要脏器严重功能不全 7.碘过敏PSE机制机制栓塞使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削弱其吞噬，破坏血细胞的能力，由此改善外周血象在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能，对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响PSE方法方法（partial splenic embolizationpartial splenic embolization）是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支,注入栓塞剂等栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗塞，达到部分脾“切除”的效果。主干和分支栓塞 主干栓塞疗效评估疗效评估外周血象的变化血小板：术后1224小时开始升高，两周左右达到最高，之后开始下降 两个月左右稳定白细胞：术后即开始升高，3天后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定如果白细胞长期升高不降，则极有可能是感染所致红细胞：在术后3月才开始上升，可达到正常水平血流动力学的改变血流动力学指标及微循环状态有明显变化。全血黏度、血浆黏度增加。门静脉压力立即下降。肝动脉血流量增加。脾动脉血流量明显减少，肝及肠系膜上动脉血流量增加，脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降脾脏大小的改变术后24周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏皱缩,2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定PES术后术后术后护理：加强基础护理(包括生活护理、心理护理)栓塞综合症的护理（包括疼痛疼痛、发热发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等）术后生命体征及身体症状（口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血）重点观察重点观察：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下部压痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下降及出冷汗等休克症状，以便及早发现脾破降及出冷汗等休克症状，以便及早发现脾破裂的征象裂的征象术后并发症的观察 术后并发症脾破裂（严重）脾破裂（严重）门静脉血栓形成脾脓肿 肺炎、肺不张胸腔积液腹水肝功能损害 并发症的处理脾破裂脾破裂：是PSE术后严重的并发症之一是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状，对脾破裂要早发现，快速建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术门静脉血栓的形成：门静脉血栓的形成：观察有无 出现腹胀或原有的腹痛加剧，可能在门静脉内形成了血栓，应及时报告医生，进行B超检查及早进行抗凝治疗 肺炎、肺不张肺炎、肺不张：观察患者有无紫绀、胸闷、气促、双侧胸廓运动不对称等情况。应鼓励病员尽早活动，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔积液：胸腔积液：严重影响呼吸时，可抽取胸腔积液或进行胸腔闭 式引流闭式引流要注意保持管道密封，引流管通畅，注意密切观察引流量、性质、颜色并做详细记录腹水腹水：观察观察有无腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音呼吸困难等；适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理；对使用利尿剂或放腹水者，观察观察有无口干、表情淡漠恶心、食欲不振、心律失常等电解质紊乱表现术后天天测体重、体温、腹围，并记录24h尿量肝功能损害肝功能损害：术后要密切观察观察神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状保证足够的睡眠时间，避免不良情绪脾脓肿：脾脓肿：术后严重的并发症之一，由细菌感染所致原因是脾循环阻断后，门静脉压力下降，血流速度减慢，门静脉循环中的细菌返流入脾静脉，引起脾梗死区发生脓肿。栓塞后的厌氧环境也利于厌氧菌生长。手术前后合理应用抗生素可有效预防脾脓肿的发生前后合理应用抗生素可有效预防脾脓肿的发生一旦发生脾脓肿，需积极处理，除给予有效的抗生素外，酌情在B超下行经皮穿脾脓肿置管引流术