起搏器囊袋感染的护理.ppt

起搏器术后囊袋感染的护理 护理诊断护理诊断2病史汇报病史汇报1提出问题提出问题 4护理措施护理措施 3讨论分析讨论分析5新进展新进展 6内容摘要病史汇报主诉：发作性晕厥4年余，发现起搏器囊袋肿胀4月。一般情况：江某某，男，农民。婚育史：25岁结婚，妻子及1子均体健。个人史：饮酒史、吸烟史10余年，已劝诫。家族史：父去世，死因不详，母亲均健在，1姐1妹均体健，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。既往史:患者平素健康状况一般，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入术，有“慢性肾炎”病史9年，94年有“腰椎间盘突出”手术史，否认食物药物过敏史，94年有输血史，输血类型不详，无输血反应。现病史患者4年余前夜间休息时突发胸骨后不适，随即出现一过性晕厥，呼之不应，伴四肢强直，约2-3分钟后神志自行转清，醒后无胸痛，无肢体活动障碍，5分钟后再次晕厥发作，性质同前，约2-3分钟后好转，类似晕厥症状共发作5次，发病1小时后晕厥未再发作，感呼吸费力，感头昏，有一过性黑矇，无胸痛。至本院急诊就诊，心电图示“III度房室传导阻滞”，急诊予“异丙肾上腺素针”使用，并于2011.3.63.16 在我科住院治疗，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入术，手术顺利，出院诊断“1.III度房室传导阻滞 室性逸搏心律 2.上呼吸道感染”。出院后患者定期起搏器门诊程控，诉平素爬坡或爬三楼时有气短不适，感乏力，无胸闷胸痛。4月前患者发现起搏器囊袋肿胀，自行予“白酒”局部消毒，肿胀无明显好转，并于2月前局部皮肤发紫，自行穿刺后有少量脓液流出，创口自行闭合，于2015.8.10至我科及心胸外科门诊就诊，嘱其“保持伤处局部干燥，PVP-I液伤处外用”。予局部对症治疗囊袋肿胀无减轻，局部皮肤仍有发紫，无明显破损。9-6日再次来我科就诊，拟行永久起搏器更换术，拟“更换永久起搏器”收入住院。查体：T37.1，R19次/分，SPO297%，血压：101/58mmHg，脉搏：61次/分，心律齐。入院后予一级护理，清淡普食，完善相关检查。病情演变9-7 行囊袋周围消毒，局部抽出脓液2.5ml，送脓液培养，局部囊袋消毒纱布覆盖。予万古霉素针0.5 q8h加强抗感染。9-8行囊袋清创处理，取出右侧原起搏器，予临时起搏器保护。予万古霉素针0.5 q8h加强抗感染。9-17行左侧双腔永久起搏器植入术，予右锁骨下切口换药，手术切口尚干燥，无明显红肿、渗血、渗液。术后发热、畏寒避免感染进一步加重，今予调整盐酸万古霉素(稳可信)500mg 静脉滴注 Q8h抗感染及适当补液治疗。9-19予停心电监护，拔除导尿管，予左右胸部手术切口换药，予低分子肝素减量使用，适当补液治疗。辅助检查9-8血化验示：超敏C-反应蛋白1.40mg/L。9-11脓液培养提示：人葡萄菌人亚种，血化验示：中性粒细胞百分数68.9%。9-14血化验示：C-反应蛋白5.6mg/L。9-16血化验示：C-反应蛋白1.5mg/L，中性粒细胞百分数67.4%。9-17 血化验示：C-反应蛋白3.2mg/L，中性粒细胞百分数76%。9-20血化验示：C-反应蛋白16mg/L，中性粒细胞百分数62%。体温变化9-69-99-179-189-199-209-219-229-2337.137.838.738.537.938.338.438.3护理诊断1、体温升高：与囊袋感染有关。2、有潜在并发症：囊袋血肿、电极脱落、心律失常、人工心脏起搏器综合症。3、活动无耐力：与体温过高，术侧肢体活动受限有关。4、焦虑：担心预后有关。5、有受伤的危险。护理措施1、密切监测生命体征、体温情况。2、遵医嘱合理使用抗生素。3、注意观察切口情况，保持切口干燥。4、指导患者避免感冒，进食清淡、忌刺激性食物。5、保持情绪稳定，做好心理指导。6、限制探视，避免感染。7、做好再次起搏器植入术的相关术前准备。电池电池+电路电路=脉冲发生器脉冲发生器电极电极连接处连接处u行锁骨下静脉或头静脉 穿刺，保留鞘管u制作囊袋u电极在导丝引导下进入心 腔内相应位置固定u电极与脉冲发生器相连，放入起搏器u缝合囊袋 近年来心脏起搏器及埋藏式心脏转复除颤器功能日益完善，技术逐渐成熟，但术后感染作为一个较常见且严重的并发症，一直是术者非常关注的问题。起搏器囊袋感染u囊袋感染发生率：0.4%-1.8%u囊袋感染的分布时间：术后3个月内为早发型，三个月后为迟发型，感染好发于术后6个月内。u囊袋感染的病原学结果：早发型以金黄色葡萄球菌感染多见。迟发型以草绿色链球菌等细菌多见。参照卫生部医院感染诊断标准，起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道处出现切口红肿、线头外露伴脓痂覆盖或分泌物;囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄溃破、瘘管形成或发黑坏死；起搏器/导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染。临床表现症状可以局限于囊袋，可以有局部伴随全身的表现，也可以只表现为全身症状。局部发红及疼痛(34一55)，皮肤侵蚀破溃(23)、肿胀(21)、局部皮温升高(115)、伤口愈合不良或形成瘘道而渗液(25)。致病菌可以沿着电极导线向血管内播散则会表现出全身症状，如发热等。约10的患者会表现为感染性心内膜炎。大多数起搏器相关感染性心内膜炎患者会伴随有囊袋局部症状及全身症状。临床表现与其他原因所致右心系统感染性心内膜炎相似，包括发热、寒战、肺部受累等。u囊袋切口处迁延不愈u患者住院时间延长，痛苦增加，负担增加u感染性心内膜炎u全身感染，甚至死亡患者因素患者因素操作者因素操作者因素环境因素环境因素机机体体免免疫疫力力低低下下合合并并其其他他疾疾病病第第三三次次更更换换起起搏搏器器缝缝合合不不当当，切切口口脂脂肪肪液液化化手手术术时时间间超超过过三三小小时时导导管管室室无无菌菌环环境境差差未未按按规规程程洗洗手手，违违反反无无菌菌操操作作原原则则导导管管室室管管理理不不完完善善u方法方法:在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除,对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒,应用抗生素10-14天，于清创术后1周将原起搏器植入对侧皮下。u优点优点：大大降低感染复发率。u弊端弊端：术后时间较长的患者电极不易拔除，强行拔 除存在危险；患者不易接受。KlugKlug等报道等报道105 105 例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入院患者拔除起搏器电极后，分别对电极血管内、外部分院患者拔除起搏器电极后，分别对电极血管内、外部分进行细菌培养，结果电极血管内部分进行细菌培养，结果电极血管内部分79.3%79.3%病例培养阳病例培养阳性，电极外露部分性，电极外露部分91.6%91.6%病例细菌培养阳性。电极不完病例细菌培养阳性。电极不完全拔除者全拔除者50%50%感染复发，电极完全拔除者复发率仅感染复发，电极完全拔除者复发率仅1.0%1.0%。Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al.Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection J.Heart，2004，90：882-886.发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，予抗生素抗感染处理6 天后行起搏器取出及囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋,取出起搏器,分离电极,对囊袋彻底清创消毒,并彻底消毒原起搏器及电极;于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋,电极经皮下隧道进入新囊袋,连接起搏器;缝合新旧囊袋。预防术前监测体温，避免发热；控制好血糖；尽早停用抗凝药；仔细给患者备皮；导管事应严格消毒，手术器械、起搏器严格消毒；术中严格执行无菌操作；尽量缩短手术 时间；尽量减少参加手术的人数；术者要有较丰富的经验；囊袋位置应避免过度靠外、靠上，不宜过紧；术后局部压迫，避免血肿；注意观察伤口情况，仔细换药，如有异常应及早处理，避免皮肤破溃。临时起搏器的安置方法途径有：途径有：股静脉、股静脉、颈颈内静脉、内静脉、锁锁骨下静骨下静脉脉心外膜心外膜电极极心内膜心内膜电极极心肌心肌电极呈极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌1、治疗性起搏（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。（2）急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。适应症（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速抑制治疗。2、保护性起搏（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。（5 5）已用大量抑制心肌的抗心律失常）已用大量抑制心肌的抗心律失常药药物又需物又需电击电击除除颤时颤时，可，可预预先先安装安装临时临时起搏器，以起搏器，以预预防防电击电击后心后心脏脏静止。静止。（6 6）心）心脏脏外科手外科手术术:1)1)预预防性防性应应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错错位等，在房室交界区附近手位等，在房室交界区附近手术术易易损损及及传导传导束，常在开胸后作束，常在开胸后作临时临时起搏。起搏。2)2)治治疗疗性性应应用：先天性心用：先天性心脏脏病手病手术术修修补补后出后出现现房室房室传导传导阻滞或阻滞或严严重重心心动过缓动过缓者，者，暂时暂时用用临时临时起搏待局部水起搏待局部水肿肿消退后撤除。消退后撤除。3 3、诊诊断性起搏断性起搏 主要用于主要用于临临床床电电生理生理检查检查。需要安装需要安装临时临时性人工心性人工心脏脏起搏器的常起搏器的常见见病因有：急性心肌梗死、重病因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及症心肌炎以及电电解解质质紊乱、紊乱、药药物中毒、麻醉、手物中毒、麻醉、手术术、电击电击、雷、雷击击、肾肾功能衰竭、心功能衰竭、心脏脏外科手外科手术预术预防性防性应应用、治用、治疗疗性性应应用等。用等。临时起搏器植入物品准备及术中配合？临时起搏器使用中的观察要点及护理措施？临时起搏器的护理1.持持持持续续续续心心心心电监护电监护电监护电监护，注意生命体征的，注意生命体征的，注意生命体征的，注意生命体征的变变变变化并化并化并化并观观观观察察察察记录记录记录记录起搏器各起搏器各起搏器各起搏器各项项项项参数，做好参数，做好参数，做好参数，做好交接班交接班交接班交接班。设置参数设置参数 起搏效果起搏效果 置入途径置入途径 穿刺部位穿刺部位其他特殊问题其他特殊问题临时起搏器的护理2.全面了解患者的病情，注意全面了解患者的病情，注意全面了解患者的病情，注意全面了解患者的病情，注意观观观观察心律与心察心律与心察心律与心察心律与心率的率的率的率的变变变变化，注意化，注意化，注意化，注意心率与起搏心率与起搏心率与起搏心率与起搏频频频频率是否一致率是否一致率是否一致率是否一致，如出如出如出如出现现现现频发频发频发频发室早室早室早室早，应应应应考考考考虑虑虑虑是否与是否与是否与是否与电电电电极位置移极位置移极位置移极位置移动动动动有关，及有关，及有关，及有关，及时报时报时报时报告医生，同告医生，同告医生，同告医生，同时临时时临时时临时时临时起搏起搏起搏起搏电电电电极极极极可因各种原因可因各种原因可因各种原因可因各种原因发发发发生改生改生改生改变变变变而影响起搏而影响起搏而影响起搏而影响起搏带动带动带动带动，如，如，如，如起搏起搏起搏起搏频频频频率、起搏率、起搏率、起搏率、起搏阈值阈值阈值阈值、起搏、起搏、起搏、起搏导线导线导线导线撕裂、撕裂、撕裂、撕裂、电电电电极极极极脱位、脱位、脱位、脱位、电电电电池消耗等，池消耗等，池消耗等，池消耗等，应应应应经经经经常巡常巡常巡常巡视视视视，察看，察看，察看，察看电电电电极极极极连连连连接情况及接情况及接情况及接情况及临时临时临时临时起搏器放置位置是否妥当。起搏器放置位置是否妥当。起搏器放置位置是否妥当。起搏器放置位置是否妥当。临时起搏器的护理3.3.3.3.注意起搏和注意起搏和注意起搏和注意起搏和感知功能感知功能感知功能感知功能是否正常，是否正常，是否正常，是否正常，及及及及时发现时发现时发现时发现并并并并处处处处理与起搏相关的理与起搏相关的理与起搏相关的理与起搏相关的心律失常心律失常心律失常心律失常，以及有无打，以及有无打，以及有无打，以及有无打嗝或腹肌抽嗝或腹肌抽嗝或腹肌抽嗝或腹肌抽动现动现动现动现象。象。象。象。4.4.4.4.临时临时临时临时起搏器体外脉冲起搏器体外脉冲起搏器体外脉冲起搏器体外脉冲发发发发生器生器生器生器应应应应固定在床上固定在床上固定在床上固定在床上或患者身上，以防滑脱而或患者身上，以防滑脱而或患者身上，以防滑脱而或患者身上，以防滑脱而牵牵牵牵拉拉拉拉导导导导致脱位，每致脱位，每致脱位，每致脱位，每天天天天应应应应检查检查检查检查接接接接头连头连头连头连接接接接处处处处，确保安全起搏。，确保安全起搏。，确保安全起搏。，确保安全起搏。指起搏器对自身心指起搏器对自身心电信号（电信号（P波或波或QRS波）的识别能力波）的识别能力临时起搏器的护理5.5.5.5.患者体位要求：患者体位要求：患者体位要求：患者体位要求：穿刺入口穿刺入口穿刺入口穿刺入口处处处处的起搏的起搏的起搏的起搏导导导导管尽可能固定不管尽可能固定不管尽可能固定不管尽可能固定不动动动动经经经经股静脉放置股静脉放置股静脉放置股静脉放置导导导导管者需要肢体固定，注意管者需要肢体固定，注意管者需要肢体固定，注意管者需要肢体固定，注意预预预预防下肢静脉血栓防下肢静脉血栓防下肢静脉血栓防下肢静脉血栓采用采用采用采用颈颈颈颈静脉或静脉或静脉或静脉或锁锁锁锁骨下途径者限制骨下途径者限制骨下途径者限制骨下途径者限制较较较较少少少少6.6.6.6.穿刺部位每日更穿刺部位每日更穿刺部位每日更穿刺部位每日更换换换换敷料，注意敷料，注意敷料，注意敷料，注意观观观观察有无渗察有无渗察有无渗察有无渗血、血血、血血、血血、血肿肿肿肿、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤红肿红肿红肿红肿和渗液等情况和渗液等情况和渗液等情况和渗液等情况临时起搏器的护理7.7.7.7.饮饮饮饮食食食食护护护护理：理：理：理：给给给给予高蛋白、高予高蛋白、高予高蛋白、高予高蛋白、高维维维维生素生素生素生素饮饮饮饮食，食，食，食，提高机体抵抗力，促提高机体抵抗力，促提高机体抵抗力，促提高机体抵抗力，促进伤进伤进伤进伤口愈合。指口愈合。指口愈合。指口愈合。指导导导导患者患者患者患者多多多多进进进进一些富含一些富含一些富含一些富含维维维维生素及生素及生素及生素及纤维纤维纤维纤维素等食物，素等食物，素等食物，素等食物，预预预预防防防防便秘。便秘。便秘。便秘。8.8.8.8.备备备备好好好好备备备备用用用用电电电电池，注意池，注意池，注意池，注意临时临时临时临时起搏器的低起搏器的低起搏器的低起搏器的低电压电压电压电压报报报报警，及警，及警，及警，及时时时时更更更更换换换换。（一般。（一般。（一般。（一般为为为为9V9V9V9V的的的的锌锌锌锌汞汞汞汞电电电电池或池或池或池或锌锰电锌锰电锌锰电锌锰电池池池池 ）起 搏 参 数1.1.起搏起搏频频率（率（Pacing RatesPacing Rates）起搏器起搏器连续发连续发放脉冲的放脉冲的频频率。率。一般一般为为4012040120次次/分，通常取分，通常取60806080次次/分分为为基本基本频频率率2.2.起搏起搏阈值阈值（OutputOutput）引起心引起心脏脏有效收有效收缩缩的最低的最低电电脉脉冲冲强强度。心室起搏要求度。心室起搏要求电电流流35mA35mA，电压电压36V36V。3.3.感知灵敏度（感知灵敏度（SensitivitySensitivity）起搏器感知起搏器感知P P波或波或R R波的能力。波的能力。心室感知灵敏度一般心室感知灵敏度一般为为13mV13mV。永久起搏器术前术后护理？术前：术前：、心理护理向病人介绍病情，、心理护理向病人介绍病情，安置其博器的意义，手术的安全安置其博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。时手术前夜给予安定辅助睡眠。、皮肤准备埋藏式起博器的、皮肤准备埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部，包括颈备皮范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。部和腋下。3、抗生素皮试、抗生素皮试术前停用抗凝剂术前停用抗凝剂术后护理：术后护理：、迎接病人、迎接病人 安置好病人，向手术医生了解术中安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，心电监护。情况及起博频率，心电监护。、休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性，、休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床-天，取天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。摔倒。3、伤口护理、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫埋藏式起博者伤口沙袋压迫6小时，小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，一般术后一般术后7天拆线。天拆线。4、预防感染、预防感染 术后尊医嘱给予抗生素术后尊医嘱给予抗生素3-5天。天。5、观察并发症、观察并发症盐酸万古霉素使用说明？新进展最小心脏起搏器：长24mm由腿部植入2014年12月9日，奥地利医生为患者植入了这样的微型起搏器，这是此类起搏器的第一例人体试验。据制造商美敦力称，这是世界上最小的心脏起搏器。它长24mm，体积0.75 cm3，仅是传统起搏器的1/10大小。今年早些时候，St.Jude Medical公司买下了另一家制造微型心脏起搏器的创业公司Nanostim。Nanostim生产的心脏起搏器长41mm，体积1cm3。谢谢