一例急性胆囊炎的护理查房.pptx

一例高龄老年患者急性胆囊炎的一例高龄老年患者急性胆囊炎的护理查房护理查房01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录目录PART 01相关知识相关知识胆胆囊囊的的相相关关知知识识定义定义u急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中囊炎症。其中9095由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，5一一10为非结石性胆囊炎。为非结石性胆囊炎。u在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。u在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占310。u全球全球515的人群存在胆道系统结石，其中每年有的人群存在胆道系统结石，其中每年有1一一3的患者因为胆道的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。老年急性胆囊炎患者逐年增多，老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%30%的急性胆囊炎患者年龄为的急性胆囊炎患者年龄为6080 岁，岁，而而30%40%患者年龄患者年龄80岁。岁。一项对一项对191例急性胆囊炎的研究表明：例急性胆囊炎的研究表明：80岁的急性胆囊炎的发病率为岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%发病率高发病率高u急性胆囊炎的总病死率为急性胆囊炎的总病死率为010 ，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达亡率高达2340 死亡率高死亡率高临床表现临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征征。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查辅助检查u实验室检查：实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。增高。uB超超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。见结石影像。u腹部腹部CT：胆囊周围出现的：胆囊周围出现的“晕圈晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。是急性胆囊炎最具有特征性的征象。uMRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积积主要特点主要特点u起病缓慢起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多较多u病情的演变不典型病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显u并发疾病多并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔治疗原则治疗原则u1.内科治疗内科治疗(1)卧床休息、禁食。卧床休息、禁食。(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱山莨菪碱(654-2)或丁溴或丁溴东莨菪碱东莨菪碱(解痉灵解痉灵)。(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱电解质紊乱。u(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。u2.外科外科治疗：手术治疗治疗：手术治疗u蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等u短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物u长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎u主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为726，总病死率为010u急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后病因及预后PART 02病历介绍病历介绍病历介绍病历介绍基本情况基本情况姓名：李姓名：李XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：101岁岁入院时间入院时间因因“双下肢乏力双下肢乏力1年半。年半。”于于2018-8-7收入院收入院入院诊断入院诊断大脑动脉粥样硬化大脑动脉粥样硬化现病史现病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/9夜间出现腹痛、腹胀，排便夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.6。查体右上腹查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对症予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗止痛治疗，考虑急性胆囊炎。考虑急性胆囊炎。既往史既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮类天疱疮过敏史过敏史对磺胺类抗生素过敏对磺胺类抗生素过敏生命体征生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次次/分，分，R：20次次/分分四肢活动四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。双下肢乏力。跌倒跌倒/坠床风险坠床风险跌倒跌倒/坠床风险评估表坠床风险评估表54分（高危）分（高危）压疮风险压疮风险Braden压疮评估量表压疮评估量表12分（分（高危）高危）DVT风险风险DVT临床诊断评估表临床诊断评估表1分（中危）分（中危）吞咽功能吞咽功能标准吞咽功能评估（标准吞咽功能评估（SSA）25分，误吸风险二级分，误吸风险二级营养评估营养评估MNA-SF评分评分8分分（有营养不良风险）（有营养不良风险）自理能力评估自理能力评估ADL评分评分二便二便/睡眠睡眠睡眠可，大小便不能自理睡眠可，大小便不能自理社会支持社会支持公费医疗，妻子经常探视公费医疗，妻子经常探视护护理理评评估估病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达实验室检查辅助检查PART 03护理问题护理问题2345营营养养失失调调-低低于于机机体体需需要要量量：与与摄摄入入不不足有关足有关体体温温升升高高：与与胆胆囊囊感感染染、炎炎症症反反应应有有关关清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与痰痰多多、痰痰粘粘、病病人无力咳出有关人无力咳出有关潜潜在在并并发发症症：压压疮疮、胆胆囊囊穿穿孔孔、胆胆汁汁性性腹膜炎等腹膜炎等1疼疼痛痛：与与胆胆囊囊感感染染、炎症反应有关炎症反应有关护理问题1、疼痛疼痛u观察疼痛的性质、程度观察疼痛的性质、程度u协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身u指导病人进行有节律的深呼吸指导病人进行有节律的深呼吸u遵医嘱用药遵医嘱用药u轻柔操作、安抚病人轻柔操作、安抚病人u家属支持家属支持2、体温升高体温升高u密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等腹痛情况、水电解质等u鼻饲温开水鼻饲温开水u温水擦浴温水擦浴3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效u加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入u观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量u翻身拍背翻身拍背u适时吸痰适时吸痰4、营养失调u遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况u静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡平衡u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测24小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性4、饮食指导u禁食禁食流质流质半流质半流质普食普食u饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日57餐为宜，但不宜过饱餐为宜，但不宜过饱u低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质u严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以2030g/d为宜为宜u蛋白质食用要适量，每日蛋白质食用要适量，每日5070 gu充足的维生素，多供给富含维生素充足的维生素，多供给富含维生素A、B族及维生素族及维生素C的食物的食物u多饮水，每日至少多饮水，每日至少2000ml以上以上u烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法法5、潜在并发症u保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背u静脉高营养支持静脉高营养支持u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测24小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性讨论讨论对于基础病多的高龄老年对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？感染性休克？u积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视u高热、畏寒及高热、畏寒及WBC 计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标重程度直接临床体征和实验室检验指标u早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应u胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注疾病，对于此应重点关注1 Kakucs T，Harsanyi L，Kupcsulik P，et a1The role of laparoseopy in cholecystectomy in patients 80 y ears old and olderJOrv Hetil，2016，157(5)：185190.2 中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。1995，33(11)：6526583Kimura Y，Takada T，Kawarada Y，et a1Definitions，pathophys?iology，and epidemiology of acute cholangitis and choleeystitis：Tokyo guidelinesJ Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1)：15264中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版版)J中华消化外科杂中华消化外科杂志，志，2011，10(1)：1419Surg，2004，28(8)：745-7485刘鹏鹏，沈越，马传荣，等刘鹏鹏，沈越，马传荣，等.临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用J.齐鲁护理杂志，齐鲁护理杂志，2016，22（20）：）：58-60.6 KIM DC,MOON JH,CHOI HJ,et al.Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde cholangiopancreatographyJ.Dig Dis Sci,2014,59(8):1902-1908.7苏亚非苏亚非.老年急性胆囊炎的手术治疗体会老年急性胆囊炎的手术治疗体会 J .中国医药指南中国医药指南,2016,14(05):83.8郑忠勤郑忠勤,徐燕徐燕,徐国强徐国强,等等.CT动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用 J .中国医药报中国医药报,2013,10(33):114-116.9黄海黄海,何承祥何承祥,肖诗铭肖诗铭,刘禹刘禹,盛春晓盛春晓.急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析J.中国中国CT和和MRI杂志杂志,2014,12(08):49-51.参考文献参考文献感谢您的聆听感谢您的聆听THANK YOU FOR YOUR LISTENING