一例脾亢术后患者的护理查房.pptx

一例脾亢术后患者的护理查房主要内容病例汇报阳性体征护理体检护理问题及措施护理新进展相关知识病例汇报患者xx，男，36岁，系xx市人，2016.2.29以“乙型病毒性肝炎病史10年余，乏力半年”来我院就诊。门诊以“乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科测T:36.2、P:70次/分、R:20次/分、BP:120/70mmHg、疼痛评分:1分。完善相关检查，血常规示：血小板危急值：14x109/L，医嘱予绝对卧床休息，保肝（舒肝宁、Vk1）、补液（Vc，B6）、营养（白蛋白）、升白细胞（瑞白）等对症处理。3.9 9:50在全麻下行腹腔镜下脾脏切除术，于15:45安返病房。生命体征：T:36.5、P:75次/分、R:19次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分：3分,带胃管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根、右前臂静脉留置针接静脉镇痛泵在位有效，导管评分为11分，跌病例汇报倒评分为30分。医嘱予特级护理、心电监护、氧气3L/min吸入、安的清消炎、止血三联止血、泮卫平制酸护胃、舒肝宁保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳营养支持等治疗。3.11术后第二天医嘱停特级护理改一级护理，取有效半卧位，拔除胃管、尿管，仍禁食、水，腹腔引流管引流出淡血性液体860ml，通知医生，予对症处理，记24h尿量。术后第四天指导进流食,协助离床活动。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。现术后第九天，生命体征平稳，切口愈合良好，暂未拆线，腹腔引流管引流出淡血性液体，医嘱继续保肝、利尿、营养等对症治疗。主要阳性体征术前术前术前术前腹部彩超示：腹部彩超示：腹部彩超示：腹部彩超示：肝硬化、门脉肝硬化、门脉肝硬化、门脉肝硬化、门脉高压脾肿大高压脾肿大高压脾肿大高压脾肿大辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查术前术前术前术前上消化道造上消化道造上消化道造上消化道造影示：食管影示：食管影示：食管影示：食管胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲张张张张主要阳性体征乙肝二对半：HBsAg(+)、抗-HBc(+)脾脏病理示：慢性淤血性脾肿大术前实验室检查白细胞中性粒细胞百分比血小板总胆红素直接胆红素谷草转氨酶白蛋白凝血酶原时间正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-132.292.031445.113.34414.43.43.5681.9131346.816.54931.6 /3.73.3176.117178.64031.716.1术后实验室检查白细胞中性粒细胞百分比血小板总胆红素直接胆红素谷草转氨酶白蛋白凝血酶原时间正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-13术后第一天29.1790.230 7.4 49 30 /术后第二天24.6485.120 /13.5术后第四天7736 28.8 12.4 47 32.3 /术后第九天诊断1.脾肿大脾功能亢进2.乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化护理体检u全体人员去病房进行护理体检：u意识：清醒u生命体征：T:37.2、P:80 次/分、R:19 次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分:1分u切口：无渗血u引流管：腹腔引流管在位通畅，引流液呈淡黄色。u患者心理状态：良好护理问题（术前）恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关意外损伤的危险意外损伤的危险:与与患者体质虚弱、步态不稳有关。者体质虚弱、步态不稳有关。P1.恐惧、焦虑目标:患者情绪稳定，配合治疗及护理。I：1、热情接待，做好术前宣教与指导。2、注意倾听，关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足其提出的合理要求，多鼓励患者，增强与病魔作斗争的勇气和信心。3、解释手术的方法及成功案例，消除患者顾虑。4、鼓励家属与朋友给予心理关心和精神支持O：3.7病人焦虑感大大减轻P2.知识缺乏目标:患者对疾病、手术有所了解。I:1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训练。O:3.8病人及家属基本了解术前术后注意事项P3.P3.意外损伤的危险意外损伤的危险 目标：加强安全防护，无意外发生。目标：加强安全防护，无意外发生。:1 1、告告知知患患者者快快速速的的起起床床、站站立立等等体体位位变变化化时时可可能能出出现体位性低血压，易发生晕厥或摔倒等危险。现体位性低血压，易发生晕厥或摔倒等危险。2 2、患患者者多多次次出出现现血血小小板板危危急急值值，告告知知患患者者应应绝绝对对卧卧床休息，加强安全防护，上护栏。床休息，加强安全防护，上护栏。3 3、拔拔针针时时应应延延长长按按压压时时间间，避避免免吃吃鱼鱼刺刺骨骨头头等等生生硬硬食物。食物。4 4、指指导导穿穿，棉棉质质衣衣物物，防防滑滑鞋鞋，避避免免单单独独活活动动，避避免碰撞。免碰撞。55、病区光线明亮，避免水迹及障碍物。、病区光线明亮，避免水迹及障碍物。66、加强患者的生活护理。、加强患者的生活护理。OO:患者术前无意外发生。患者术前无意外发生。根据患者病情提出以上护理护理问题问题1.疼痛疼痛10.潜在并潜在并发症发症2.清理呼清理呼吸道无效吸道无效3.引流管失引流管失 效的可能效的可能4.营养营养失调失调7.皮肤完整性受损的危险8.自理缺陷6.舒适改变5.体液不足9.并发症护理目标护理目标1.主诉疼痛感减轻。主诉疼痛感减轻。2.2.能自行咳痰，呼吸顺畅。能自行咳痰，呼吸顺畅。3.3.引流管在位通畅、引流有效。引流管在位通畅、引流有效。4.4.营养状况良好营养状况良好,水电解质平衡。水电解质平衡。5 5.适量补液，维持机体需要量。适量补液，维持机体需要量。6.6.患者舒适感增强。患者舒适感增强。7.7.皮肤清洁干燥，未发生破溃。皮肤清洁干燥，未发生破溃。8.8.协助生活护理。协助生活护理。9.9.协助卧床活动及早期下床活动。协助卧床活动及早期下床活动。10.10.患者未发生相关并发症。患者未发生相关并发症。P1.P1.疼痛：与手术创伤有关 :1 1、生生命命体体征征平平稳稳后后取取有有效效半半卧卧位位，减减轻轻腹腹壁壁切切口口张张力力，减减轻轻疼疼痛。痛。2 2、保保持持镇镇痛痛泵泵在在位位、有有效效，评评估估患患者者疼疼痛痛的的部部位位、性性质质、疼疼痛痛的的等等级级，遵遵医医嘱嘱及及时时镇镇痛痛治治疗疗，如如肌肌注强痛定、杜冷丁等。注强痛定、杜冷丁等。3 3、如如疼疼痛痛不不能能耐耐受受者者，可可采采用用分分散散注注意意力力的的方方法法，如如听听音音乐乐、与与家家人人交交谈谈、深深呼呼吸吸、放放松松按按摩摩等等方方法，以减轻疼痛。法，以减轻疼痛。4 4、咳咳嗽嗽时时指指导导正正确确保保护护切切口口，减轻疼痛。减轻疼痛。OO：3.18 3.18 主诉疼痛主诉疼痛1 1分分P P2 2.清理呼吸道无效：与全麻术后咳痰无力、惧怕切口疼痛有关I I：1、术后麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予氧气吸入。2、予雾化吸入，以利于痰液稀释。3、协助拍背，指导患者运用正确方法咳痰。4、如不能咳出者，必要时吸痰。O：3.10患者能自行咳痰，呼吸顺畅P P3.3.引流管失效的可能：与引流管打折、扭曲、受压、堵塞有关I:I:1、妥善固定，做好引流管标识，翻身时勿牵拉、扭曲、挤压引流管，取有效半卧位，保持引流通畅、有效。平卧时引流管低于床栏；站立时低于引流管出口平面，活动时要固定在衣服上。2、密切观察引流液的颜色、性质及量的变化。腹腔引流管内引流液为鲜红色，质地粘稠，每小时引流量在200ml以上，连续3h，提示有活动性出血，要立即报告医生及时处理，如若引流出脓性液体，提示有腹腔感染。如有异常，并做好护理记录。3、定期更换引流袋，严格无菌技术操作。4、保持引流管口周围皮肤清洁，及时更换伤口敷料。O O：患者引流管通畅，3.9、3.10腹腔引流液呈暗红色，后逐渐转为正常。3.9胃液呈浅咖啡色，3.10为黄绿色P4.营养失调：低于机体需要量 与手术后疾病消耗有关I I I I:1、术前给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。2、术后禁食期间遵医嘱输液，合理安排输液的顺序与滴速，及时补充水、电解质及静脉营养。3、术后肠蠕动恢复，拔除胃肠减压管，指导进流食，逐步过渡到半流食、软食、普食。O：患者术后第四天查白蛋白32.3g/L，需加强营养物质的摄入。P5.P5.体液不足：与术中失液、术后禁食水有关I:I:1、严密观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、cvp、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2、静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3、根据医嘱给予病人输注白蛋白、保证病人的营养支持，同时在输注过程中加强相应护理。O O：患者出入量平稳。P6.P6.舒适改变：与手术后伤口疼痛及带多根引流管有关I:1、协助病人更换体位，倾听患者主诉，及时解除不适。2、妥善固定各导管，避免牵拉，保持引流有效。3、适当镇痛。4、创造安静的休息环境。5、及时更换污染的衣被。6、加强生活护理，保持口腔、皮肤及会阴清洁。7、协助床上活动，促进肠蠕动恢复。O:患者术后第四天主诉舒适感增加P7.P7.皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床有关I:1.保持皮肤及床单位清洁、干燥。2.协助患者取舒适体位，予q2h翻身，骶尾部予溃疡贴，受压处皮肤予按摩。3.避免用手抓挠，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。每日清洁腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥。4.穿棉质衣物，避免碰撞。5.加强营养支持治疗，指导合理进食，增加抵抗力。O:患者全身皮肤完好P8.P8.自理缺陷：与体质虚弱有关I:I:1、将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。2、协助患者早期下床活动，3、安置好各种导管。O O：术后第六天患者能自行进行日常生活P9.P9.并发症：腹水I I：1、控制补液量，补充胶体，适当利尿。2、加强营养，给予高蛋白易消化饮食。3、监测腹围，记24h尿量。4、观察引流液的量、性质，腹水过多时可适当夹闭引流管，以减少蛋白流失。O O：腹水得到控制。P1P10 0：潜在并发症肝肾综合征肝肾综合征肝性脑病、肝性脑病、脾热脾热血栓形成：门静脉血栓血栓形成：门静脉血栓应激性溃疡应激性溃疡包包包包 括括括括出血、感染出血、感染肠梗阻肠梗阻P10.P10.潜在并发症：出血包括切口出血、吻合口出血和腹腔内出血。I:I:1、严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化，记录24h出入量。2、观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血，通知医生处理。3、注意观察血小板情况，使用软毛牙刷，穿棉质衣裤，避免碰撞，防止自发性出血或活动性出血。O:患者未发生出血。P10.P10.潜在并发症：感染包括：肺部感染、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染等包括：肺部感染、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染等I：1.术前半小时备皮，术后注意观察体温变化，取有效半卧位，如有发热，应给予积极处理，行物理降温，必要时药物降温。2.观察腹部体征，注意有无腹膜炎等感染的症状和体征。3.保持引流管在位通畅、有效，保持引流管周围皮肤清洁、干燥。4.定期更换引流袋，遵守无菌操作原则。5.指导有效的深呼吸，咳嗽咳痰，锻炼肺功能。6.遵医嘱使用抗生素，以控制感染。O：患者未发生感染P10.P10.潜在并发症：脾热I:1、注意观察生命体征，定时测量体温，注意观察发热的类型、过程及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。2、解除发热的原因及诱因。3、嘱患者多饮水、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食。4、促进患者的舒适感，做好口腔及皮肤等基础护理。：患者体温正常。P10.P10.潜在并发症：门静脉血栓 I I：1.注意观察患者有无出现不规则性或原因不明的发热、乏力、食欲不振、上腹部隐痛、腹胀等，一旦发现，立即通知医生，予对症处理。2.鼓励患者早期下床活动，术后第一天起嘱患者下肢主动或被动运动，术后动态监测血小板变化及抗凝治疗。3.术后药物干预，如低分子肝素钙0.3ml皮下注射，或口服阿司匹林、华法林预防血栓形成。4.进行超声及影像检查 O O：患者未发生门静脉血栓护理新进展门脉高压症脾功能亢进行腹腔镜脾切除术围手术期护理护理干预预防门脉高压脾切除术后门静脉血栓形成的效果评价循证护理在脾切除加贲门周围血管离断术治疗中的临床应用分析相关知识学习相关知识学习相关知识学习门静脉系统l血管无瓣膜血管无瓣膜l两端都是毛细血管网，两端都是毛细血管网，l门、腔静脉系统多处吻合支门、腔静脉系统多处吻合支特点：特点：特点：特点：门静脉系与腔静脉的交通途径胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支v 定义门静脉高压症:正常门静脉压力为1324cmH2O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。病理分型及原因肝前型肝前型肝外门静脉阻塞肝外门静脉阻塞肝内型肝内型肝后型肝后型肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍窦前型窦前型窦型窦型窦后型窦后型血吸虫病血吸虫病乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化门门脉脉高高压压症症1 1、门脉血栓、门脉血栓 2 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌、门脉肿瘤压迫：胰头癌 、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿3 3、先天性畸形、先天性畸形 ：门脉海绵：门脉海绵样变样变1.1.布加综合征布加综合征 2.2.严重右心衰严重右心衰竭竭Budd-ChiariBudd-Chiari综合征：肝静脉和综合征：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的肝后型门静脉高压症。或肝段下腔静脉阻塞引起的肝后型门静脉高压症。95%95%v临床表现1.脾大2.侧支循环的建立和开放：食管下段和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张以脐为中心向上向下腹延伸，外状呈水母头状痔核形成门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成3.腹水门静脉高压实验室室检查食管食管吞钡X线检查B超超纤维胃胃镜CT、MRI、血管造影血管造影血三系减少血三系减少纠正脾亢纠正脾亢治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水预防和控制出血预防和控制出血分流术断流术外科的目的是对症处理治疗治疗原则原则v治疗1.非手术治疗食管下段及胃底静脉曲张破裂出血时，首先须纠正低血容量，并进行抗休克治疗。应输适量新鲜血和血浆。给予止血药及静滴脑垂体后叶素(肝功能损害严重者慎用)，也可应用生长抑素如施他宁或善得定等作静脉滴注。并使用双气囊三腔管压迫止血，或经纤维内镜注射硬化剂止血。v治疗2.手术治疗(1)适应证：有食道静脉曲张破裂出血史或有出血危象的患者；急性出血病例，经非手术治疗仍不能控制出血者；巨脾合并明显脾功能亢进且影响到生活质量的患者。(2)手术条件：择期手术的患者，一般应全身情况良好，无严重的心、肺、肾等疾病，肝功能代偿较好，一般选择Child肝功能分级、级的患者，而级的患者常不考虑手术。急诊手术的病例，应尽可能在低血容量得到纠正后，或在有效抗休克的前提下实施紧急手术。门静脉高压症肝功能Child分级ABC手术死亡率0-5%10-15%25%手术XI级6分；II级7-9分；III级10分手术治疗3.手术方式选择急诊手术一般可选择断流术，如贲门周围血管离断术、胃底横断术或食管下端、贲门、胃底切除术等，条件较好的患者，也可行急诊分流术。对重度脾功能亢进而静脉曲张较轻的患者，可考虑行单纯脾切除术及大网膜脾窝填塞术。术前准备1.改善全身情况，提高肝脏代偿功能，给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。2.低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。3.术前放置胃管，但应选用细软的胃管。4.预防性应用抗生素。术后护理1.放置引流管的患者，应保持引流管通畅，并注意观察引流情况，等到没有血性液引出时，应及早拔除引流管。2.应用保肝药，禁用一切对肝脏有损害的药物。3.加强术后支持治疗，如继续补充白蛋白、血浆等。4.注意维持体液的水、电解质及酸、碱平衡，特别是用利尿剂的患者。术后早期应记录24h出入量。术后护理 5.术后定时检查血常规、血小板、肝功能及血生化，必要时作动脉血气分析和血氨检查。6.术后患者若有高热，可采用物理降温如温水擦浴，冰袋冷敷，酒精擦浴，或遵医嘱采用药物降温如复方氨林巴比妥2ml肌肉注射。出院指导根据患者的具体情况，遵医嘱行出院指导，应告知患者3个月内不做剧烈运动，以卧床休息为主，适当限制活动，减少体力消耗，特别不要做腰部过度前屈和后伸活动。嘱患者加强营养，多食营养丰富、优质蛋白、高维生素、高热量、易于消化的食物，忌食粗糙、干硬、过热和辛辣的食物。告知患者定期复查。.