泌尿系统疾病的MRI.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统疾病的,MRI,诊断,检查技术,采用体线圈或表面线圈,定位 用冠状位定位,根据定位片确定横轴位扫描范围,采用序列 梯度回波序列,一、背景,据了解，目前国内肝胆胰肾,MRI,检查的突出问题主要表现为：,(1),新技术不断涌现，部分影像科医师和技术人员对各种新技术缺乏足够的了解和队识：,(2),部分设备产向为了宣传产品，过度夸张了一些技术的优点，从而可能误导临床应用；,(3),肝胆胰的扫描技术相对比较复杂，基层医院特别是新购置设备的医院，于中掌握着很好的设备，却不知如何下手：,(4),一些大型的医院，由于病源太多，为了提高病人流量并增加经济效益，肝胆胰肾,MRI,检杳时 一 律采用超快速序列，从而降低了质量。,肝胆胰肾的解剖及生理特点,要提高肝胆胰,MR,图像的质量，首先要了解一些肝胆胰肾的解剖及生理特点，肝胆胰肾与,MRI,相关的解剖生理特点主要有：,11),存在呼吸运动，将可能造成运动伪影：,(2),距离心大血管较近，心脏及血管搏动将影响图像质量：,(3)1,5 T,场强下正常肝组织,T1,值,0-500ms,，,T2,值约,4550ms,：,(4),肝脏生理性含脂，慢性肝病时肝脏常发生脂肪变性：,(5),常胰腺组织富含蛋白质及糖原，两者均可缩短胰腺组织的,T1,值；,(6),胆胰液尿液的长,T2,值性为胆胰骨成像提供很好的天然对比剂；,(7l,肝脏存在双重供血。,肝胆胰肾,MRI,常用的序列,)T2WI,序列,尽管,SE,序列是,MRI,的经典序列，但,SET2WI,采集时间常需要,10,多分钟以上，不仅采集时间,K,，运动带来的伪影将严重影响图像的质量，施加呼吸触发技术虽然可以减少运动伪影，但将进一步延长采集叫间。因此,U,前即便是低场强,MRI,仪也几乎不用,SE,序列进行腹部的,T2WI,。,半付立叶采集单次激发,FSE(TSE)T2WI,序列,半付立叫采集单次激发,FSE(TSE)(halfFourioracquisitionsingle-shotturbo-spin-echo,，,HASTE),实际上也是单次激发,FSE(TSE)T2WI,序列，只是同时采用部分,K,空间技术，因此信号采集时间更短，且由于回波链缩短，回波的质量相对提高。该序列的特点是：,(1),信号采集速度快，单层成像时间不到,1,秒，即便不解气也几乎没有运动伪影；,(1),与单次激发,FSE(TSE)T2WI,序列相比，可选用相对较短的有效,TE(6080,毫秒,),，适合于肝脏,nw,检查：,(3),巾于回波链仍较长，因此图像的软组织对比小及呼吸触发中短回波链,FSE(TSE)T2WI,或,K,回波链屏气,FSE(TSE)T2WI,序列。陵序列可用于肝胆胰,T2WI,序列，也町用于真稳态进动快速成像序列,半付立叶采集单次激发,FSE(TSE)T2WI,序列,真稳态进动快速成像序列,真稳态进动快速成像序列西门子公司被称为,TrueFlSP,；,GE,公司称之力,FIESTA,：而飞利浦公司称之儿,Balance FFE,。该序列的优点包括：,(),水样成分如血液、胆汁、胰液等,$,软组织之间的对比很好，水样成分呈现很高信号，而软组织为十等偏低信弓。,12),巾,J,；勾电现象，脏铅的轮廓显咏清晰。,(),图像信噪比良：,1Q,缺点在于：,(1),软组织对比很爿：，儿,F,在所有序列中对比殿片，小利于肝肌实性病变的桅出：,12),容易产生磁敏感伪影,真稳态进动快速成像,T2WI,序列,TWI,序列,1,、,SE,序列,sE,序列同前仍是肝胆胰市要的,T,，,WI,序列，丰要原因赴：,(1)SE,序列有良好的,SNR Tl,对儿,(2)SETiWI,的采集时间十算太长，一般为,3-5,分钟。该厅列的主要问题在于：,(1),呼吸运动伪影降低了图像的质驳：,(2),运动相关的部分柞积效应降低丁病灶与正常组枷对比。使川呼吸补偿，导航回波等技术可在,定柑度上减少呼吸运动伪影，提高图像的,6,量。,扰相梯度回波,(GRE)T1WI,序列,扰相梯度回波序列为临床,I,：最常川的腹部快速,T,，,W1,序列。该序列在小同的广家采川不咖名称，如快速小角度激发,(fastlowangleshot,，,FLASH,，两门丫公司,),、,SPGR(spoiled,：,adientrecalledacquisitioninsteadystate,，,GE,公叫,),、快速场回波,(fastfieldecho,，,FFE,，瞬，,j,讼司,),。该序列的优点土于：,(1),采集速度快，可以进行并气扫描：,(2),可以进行动态增,1,扫描：,(3),可以用于化学位移成像：,(4),在肝胆胰的应用中，图像,T1,刘比灿,y,，个业于,ETIWi,。该序列的缺点在于屏气不好者有,重的运动伪影,。,2D,扰相梯度回波,(GRE)T1WI,序列,T1WI,三,D,相梯度回波,TlWl,肝胆胰,MRI,所采用的通常为一绯害层面扰,H,梯度回波,(GRE)TiWl,序列，近年来三就相梯度回波,TlWl,在肝胆胰的应用越来越多。：维扰朴梯度回波,TlWI,通常采用更短的,R,、,TE,及更小的偏转角。该序列的优点在于：,(1),层厚较薄时信噪比相刘较山：,(2),没有恫距，提高层面方向的土间分辨力；,(3l,更适用于,MPR,或,MIP,等后处理重建：,(4),增强,I,描时叫以同时获得脏器动态增强信息和对比增强血臂成像信息。,超快速扰相,GRET,，,Wl,序列,、超快速扰相,GRET,，,Wl,序列,如,Turbo-FLASHTiWi,序列，陵序列,1,个,180,度反转预脉冲决定图像的,T1,对比，后快速的小角度激发梯度回波序列采集信号，,TR,常小十,5,毫秒，,TE,可小于,2,毫秒，激发角,),度左右。单层图像,(128x128),采集时间祚,1,秒钟以内，没有叫显的运动仙影，临床上可于灌注成像、动态增强扫描的峰值预测及,q,能配合,J,扦气的病人，缺点是,T,：对比不及,FLASH SE,。,MRU,原理,MRU,技术,增强扫描,增强扫描时间从注入造影剂即刻开始计算，分别延迟,10S,、,40S,、,70S,、,110S,作用四回合扫描,正常解剖,肾似豆形，外缘隆起，内缘中部凹陷处为肾门，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经和输尿管经此出入。肾外包有致密结缔组织构成的被膜，称肾纤维膜，在纵剖面上，肾的实质由浅层颜色较深的皮质及深层色浅的髓质构成。髓质含有,10-18,个肾锥体，锥体底部与皮质相接，尖端钝圆，突入肾小盏内，称肾乳头。从锥体底向皮质呈放射状行走的条纹称髓放线，髓放线之间的皮质称为皮质迷路。每个髓放线及两边各,1/2,个皮质迷路称为肾小叶，一个肾锥体及其周围邻近的皮质构成肾叶。肾锥体之间的皮质部分称肾柱。,正常肾脏,MRI,表现,取决于所采用的成像序列和参数以及,MRI,场强的高低。,T1WI,脂肪抑制见肾皮髓交界较清晰，肾窦脂肪抑制成低信号,T2WI,脂肪抑制示双肾呈较高信号。,T1WI,双肾信号低，肾皮质信号稍高中央肾窦脂肪高信号肾旁筋膜低信号,2D,扰相梯度回波,(GRE)T1WI,序列,T1WI,T1WI,脂肪抑制见肾皮髓交界较清晰，肾窦脂肪抑制成低信号,T2WI,脂肪抑制示双肾呈较高信号。,左肾外肾盂,真稳态进动快速成像,T2WI,序列,半付立叶采集单次激发,FSE(TSE)T2WI,序列,T1WI+C,常规分四期,动脉早期,10S-30S,，此期肾皮质明显强化，肾皮髓分界相相当清晰。,动脉晚期,40-60S,，此期肾皮质仍明显强化，皮髓分界相趋模糊。,实质期，,70-100S,，肾实质呈均匀强化，皮髓质信号大致相等，部分造影剂进入肾盂呈高信号。,肾盂期，约,2mim,左右，肾实质信号稍降低，肾盂肾盏内造影剂趋浓缩而呈低信号。,动脉早期,10S-30S,，此期肾皮质明显强化，肾皮髓分界相相当清晰。,动脉晚期,40-60S,，此期肾皮质仍明显强化，皮髓分界相趋模糊,实质期，,70-100S,，肾实质呈均匀强化，皮髓质信号大致相等，部分造影剂进入肾盂呈高信号。,肾盂期，约,2mim,左右，肾实质信号稍降低，肾盂肾盏内造影剂趋浓缩而呈低信号。,正常肾上腺,MRI,表现,正常肾上腺,MRI,在任何序列上呈均匀的中等信号,其信号强度高于膈肌脚，与肝脏信号大致相仿,肾上腺血供丰富，肾上腺组织强化较明显,肾细胞癌的组织学分类，以往根据细胞的形态特征，主要分为透明细胞型或颗粒细胞型。少数病例出现未分化肿瘤细胞，细胞多呈梭形，核深染，弥漫分布，被称为肉瘤样肾细胞癌。三种细胞成分可单独存在或混合出现于同一肿瘤。近来，由于对家族性和散发发肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究的进展，对肾癌的分类进行了修订，主要类型为：,1,透明细胞（非乳头状）癌为最常见的类型，占肾细胞癌的,7080%,。显微镜下肿瘤细胞圆形或多边形，胞浆透明或颗粒状，呈片状、梁状或管状排列，无乳头状结构形成。大部分肿瘤细胞分化较好，少数具有明显异型性。大部分病例为散发性，少数为家族性并伴有,VHL,综合征。无论是散发还是家族性发病，约有,98%,病人的出现染色体,3P14-3P26,的缺失或不对称易位，而,VHL,基因正位于这一区域。,2,，乳头状癌占肾细胞癌的,10%15%,。癌细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见泡沫细胞及砂粒体。亦可为家族性或散发性发病。多发生于儿童。最常见的细胞遗传学异常为染色体三体。散发病人常出现,7,、,16,和,17,号染色体三体。,3,，嫌色细胞癌约占肾细胞癌的,5%,。光镜下可见明显的细胞膜，胞浆淡嗜碱染，核周常有空晕。细胞呈实性片灶状排列，血管周围常有大细胞围绕。细胞遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。此型肿瘤可能起源于集合小管上皮细胞，预后较透明细胞癌或乳头状癌好。,肾细胞癌可发生于肾的任何部位，但多见于上下两极（尤其是上极）。肿瘤增大可蔓延到肾盂、肾盏及输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心房,肾癌的转移途经有；,1,，肿瘤局部浸润，肾包膜和肾筋膜对肿瘤的向外扩展的阻挡作用，但一旦突破肾包膜即侵入肾周脂肪肾癌继续发展，则突破肾旁筋膜而侵及邻近脏器；肾癌向内生长，则可侵入肾盂而产生血尿，肾盂、肾盏破坏、填塞。,2,，淋巴转移：常转移至肾门、下腔静脉和主动脉旁淋巴结，最终可达锁骨上淋巴结。,3,，血行转移：肾癌可以侵犯肾静脉，形成癌栓。癌栓可以逐渐长大并向较大的静脉延伸，在晚期有的甚至可伸入下腔静脉及右心房。有的可经椎静脉系统转移，也可经肾静脉逆行到精索卵巢静脉丛或阴道静脉，从而在精索、附睾、子宫圆韧带、阴道等处出现转移。,最常见的血行转移部位为肺、骨和肝等。,MRI,表现,主要取决于肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化或含铁血黄素沉积、以及肿瘤的血供差异。,假包膜是肾癌的病理特征。由纤维组织和受压的肾实质构成。,大约一半的小肾癌为多血供，少血供肿块相对少见，无血供的肿块罕见，肿瘤血供与组织学排列有关。增强扫描时多血供肿瘤增强明显，,CT,值至少提高,20Hu,以上，表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以后很快下降。由于肾癌组织无肾小管系统，故在肾实质期肾癌密度下降，而肾实质密度由于肾小管排泄造影剂而上升，病灶呈相对低密度。到肾实质后期和排泄期，肾实质密随之下降，肾癌可出现短暂的等密度，但多数仍为低密度，肿块与肾实质分界清晰，。少血供肿块早期增强幅度小，常在,1020Hu,之间。,进展期肾癌：多数肿块表现为类圆形、不规则形，也可有分叶。分界多数不清，密度不均匀，常低于正常肾实质；偶尔肿块虽较大，但边界清楚，轮廓规则，有假性包膜。肿块密度的异常是肿瘤不同程度出血、坏死和囊变的结果。瘤内出血，使其密度高于正常肾实质。进展期肾癌钙化较常见，表现为弧形、无定型、斑点状或混合型，钙化灶以外常有软组织肿块成分。,进展期肾癌多数为富含血管的肿块，有报道,75%,的肾癌为多血供，少血供较少见。增强扫描多血供肿块在血管显影期呈一过性显著增强，肿块密度可高于或等于肾实质，而少血供肿块一般不显示这一增强特征。早期增强的显示有赖于下列技术：静脉内快速团注造影剂和连续动态扫描，尤其是同层动态扫描能明显提高显示率。,CT,显示多血供肿块的比例低于血管造成影，主要与静脉内注射造影剂后肿瘤血管内造影剂浓度降低有关。,肿瘤增强常为斑片状不均匀性强化，均匀性强化少见。另外，还有一种很少见的分隔型肿瘤，类似“多房囊肿”，平扫偶尔表现为高密度，静脉内注射造影剂后，常为少血供型肿瘤的轻微增强。,大多数肾癌呈浸润性生长，向内可压迫和侵犯甚至填塞肾盂、肾盏，可有部分肾积水征象；向外生长局部可隆起，突破肾包膜，侵入肾周脂肪和肾筋膜，表现为肾周脂肪层模糊、消失，肾筋膜增厚，但上述征象并不是肿瘤侵犯的特异征象，如出现包膜外壁结节或肾周间隙内肿块，则可肯定包膜或肾周间隙受侵。肾肿瘤还可直接侵犯肾周血管及椎旁结构。,Levine Lee Weigel,报道,1,例肾癌经椎前间隙直接侵犯膈肌。,T1WI,左肾外肾实质增厚，无信号差异,T2WI,左肾外肾实质高信号,T1WI+,肾实质信号增高，病灶相对低信号，轮廓清晰,动脉增强明显强化,延迟期病灶和肾实质等信号,病例,2,左肾占位等信号,增强不规则强化，肾旁肾旁筋膜清晰,病例,3T2WI,假包膜清晰中央更高信号为坏死囊变,冠状增强不均匀强化但假包膜显示不清,肾癌,MRI,分期,1,期位于肾包膜内，边缘光整,2,期浸润或穿越肾包膜，边缘不光整，肿瘤可浸润肾周脂肪或肾上腺，但不累及肾周筋膜。,3a,期肾静脉或腔静脉癌栓,3b,有局部淋巴结转移,3c,既有肾静脉或腔静脉癌栓又有局部淋巴结转移,肾细胞癌,1,期,T1WI,结节呈等信号,T2WI,结节呈稍高信号,实质期中度强化，局限于肾包膜内,肾细胞癌,2,期,肿块低信号，肾上腺轮廓不清,增强扫描肾上腺内支形态不规则不均匀强化,较好显示肾癌和周围组织浸润程度,肾细胞癌,3a,期,肾癌周围组织浸润程度大强化显著，内见坏死,右肾静脉癌栓,延时下腔无癌栓,肾细胞癌,3b,期,增强不均匀强化，腔静脉旁淋巴结肿大，推移腔静脉,3D,增强血管造影,肾细胞癌,3c,期,腔静脉旁肿大淋巴结,腔静脉癌栓,腔静脉癌栓范围长约,7,厘米,