二级病原微生物实验室备案登记表教案资料.doc

二级病原微生物实验室备案登记表

附件1
辽宁省一级、二级病原微生物实验室备案登记表（样张）
编号：2007沈第 号
单位名称

实验室地址

邮政编码

联系电话

法定代表人
（负责人）

实验室建设状况：
□新建 □改建 □扩建 ∨□已建
上级主管单位

实验活动性质
□科研 □教学 □监测 □临床检验 □产业化活动 □其他
申请备案范围：
□一级实验室 实验室名称：
□二级实验室 实验室名称：
提供资料：
1、 □实验室所在法人单位法人证书复印件；
2、 □实验室人员名单、实验室人员资质证书复印件、实验室人员接受生物安全培训记录或考核合格证明；
3、 □实验室平面布局图；
4、 □实验室主要生物安全防护设备清单；
5、 □实验活动涉及的主要技术方法和项目范围；
6、□实验室涉及从事病原微生物实验活动的危害评估报告；
7、□实验室生物安全管理制度与标准操作规程（SOP）；
8、□实验室生物安全管理制度落实原始记录表格。
其他需要说明的问题：
病原微生物实验室生物安全责任承诺书
1、 我单位申请病原微生物实验室备案，愿意接受当地卫生行政部门监督管理；
2、 在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的全部材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果；
3、 在病原微生物实验室的实验活动中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关法律、法规、标准和要求；
4、 根据核准的内容从事病原微生物实验活动，不擅自改变病原微生物实验活动项目范围；
5、 实验室负责人严格执行操作人员培训上岗制度，确保实验室安全运行。

法定代表人（负责人）签字： 实验室负责人签字：

实验室设立单位（公章）
07年月30日

附件2
辽宁省病原微生物实验室备案凭证（样张）
编号：2007沈第 号
单位名称：
单位地址：
法定代表人（负责人）：
实验室等级： 一级实验室 □二级实验室
实验室负责人：
实验活动性质：□科研 □教学 □监测
□临床检验 □产业化活动 □其他
病原微生物实验活动项目范围：

备案机关（盖章）：
年 月 日

实验室设备和设施要求
单位公章：
单位名称

实验室地址

邮政编码

联系电话

BSL1实验室设施和设备要求
是否达到
是
否
实验室有防止节肢动物和啮齿动物进入的设计

实验室出口处设有专用的感应式开关的洗手池、干手器

在实验室门口处设有挂衣装置，个人便装与实验室工作服分开设置

实验室的墙壁、天花板和地面平整、易清洁、不渗水、耐化学和消毒剂的腐蚀，地面应防滑，不得铺设地毯；

实验台面应防水耐腐蚀、耐热；

实验室中的橱柜和实验台应牢固，橱柜、实验台彼此之间应保持一定距离，以便于清洁；

实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗；

实验室应保证工作照明，避免比必要的反光和强光；

式样市内应设有适当的空气消毒装置，可进行良好的通风换气；

BSL2实验室设施和设备要求
是否达到
是
否
满足BSL1实验室设施和设备要求

实验室必须是独立的实验区域，实验室内严禁设立生活区和办公区

实验室应带门锁并可自动关闭，实验室门应有可视窗；

应有足够的存储空间摆放物品以方便使用，在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间；

实验室需配有装用的工作服，常备乳胶手套，消毒剂；

实验室工作区域外应有存放个人衣物的条件

实验室所在建筑内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查验证合格

实验室应配备合格并满足实验需要的生物安全柜；

应设洗眼设施，必要时应有几喷淋装置

应通风，如使用窗户自然通风，应有防虫纱窗；

有可靠的电力供应和应急照明，必要时，重要设备如培养箱生物安全柜、冰箱等设备备用电源；

实验室出口应有在黑暗中可明确辨认的标识

实验室需配备专用于保存标本和菌（毒）种的冰箱，保存明确含有微生物标本和菌（毒）种的冰箱配备双锁。

法人代表（负责人）签字： 实验室负责人签字：
注意：1.中报BSL1实验室，只需填报“BSL1实验室设施和设备要求”；
2.中报BSL1实验室，需分别填报“BSL1实验室设施和设备要求” “BSL2实验室设施和设备要求”。