中高危患者全麻术中低血压防治策略--模板.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中高危患者全麻术中,低血压防治策略,*,医院,*,国际著名的摇滚乐之王麦克,.,杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示：,6,月,25,日凌晨,1,时,30,分，他的私人医生穆里让杰克逊服用,10mg,克安定片，杰,克逊无法入睡；凌晨,2,时，穆里将,2mg,氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉，,无效；凌晨,3,时，穆里为杰克逊注射了,2mg,咪唑安定，无效；凌晨,5,时，穆里,再次为杰克逊注射,2mg,氯羟安定，杰克逊仍睡不着；,7,时,30,分，杰克逊再次,注射,2mg,咪唑安定，杰克逊仍醒着；,10,时,40,分，在,“,杰克逊再三要求,”,下，穆,里为其注射了利多卡因稀释的,25mg,丙泊酚，杰克逊最终入睡。,10,时,50,分，,已经在杰克逊床边坐了,10min,的穆里离开，前往洗手间；,11,时,杰克逊停止,了呼吸，穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射,0.2mg,安定类药拮抗,剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。,国际著名的摇滚乐之王麦克,.,杰克逊最后,11,小时,6,月,25,日杰克逊生命的最后,11,小时,1:30,口服安定,10mg,，,无法入睡,2:00 2mg,氯羟基安定缓慢注射，,无效,3:00 2mg,咪唑安定注射，,无效,5:00 2mg,氯羟基安定注射，,无效,7:30,再次注射,2mg,咪唑安定，,无效,10:40,杰克逊,“,再三要求下,”,注射利多稀释的丙泊酚,25mg,10:50,穆里,10,分钟后离开杰克逊，,前往洗手间,11:00,杰克逊停止呼吸,-,穆里,CPR-,注射氟马西尼,-,死亡,给我们的启示,在这起事件中，穆里的思考出现了问题,当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。,我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。,在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。,思考：面对中、高危患者低血压态度？,小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？,纲 要,术中低血压,目前低血压防治策略,甲氧明药理作用及临床应用,麻 醉,全麻,心脏抑制,血管扩张血压下降,中枢抑制,椎管内麻醉,交感神经阻滞,血管扩张,迷走神经兴奋,心率不稳,全麻腰硬联合,诱导时血压过低,*,庄心良、曾因明主编,现代麻醉学,，人民卫生出版社，,2006.11,，第,3,版,*,Department of Anaesthesia,Cork University Hospital,Wilton,Ireland.,Br J Anaesth,1998 Feb;80(2):199-203,.,麻醉低血压！,术中低血压,定义：,（,Intraoperative Hypotension,）,是麻醉过程中最常见的并发症之一,到目前为止至少有,50,种以上的标准（血压相对值，绝对值）,SBP80 mmHg,或,MBP5560 mmHg,，或,SBP,或,MBP,减少,2025%,以上,（最常用）,ANESTHESIOLOGY 2007;107:21320,全麻诱导后低血压的预测,荟萃分析：,4096,例全身麻醉患者,诱导期低血压,影响因素,Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction,included:ASAIII-V,baseline MAP,70 mm Hg,age,50 yr,the use of propofol for induction of anesthesia,and increasing induction dosage of fentanyl.,Anesthesia,Analgesia,2005,101(03):622-628,统计显示：,全麻诱导后,010min,发生低血压受多因素影响,：,ASAIII-V,；,age 50 yr,；,MAP,70 mmHg;,丙泊酚；增加芬太尼剂量,全身麻醉诱导期,低血压更多发生在诱导期，约为,9%,左右,Reich,等,1,对,4096,例择期全麻的患者调查，发现,9%,的患者于全麻诱导后,010min,发生严重的低血压，且在诱导后,510min,发生率更高（,MAP,减少大于,40%,或,MAP70mmHg,）,诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率,与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为,8.6%,和,13.3%,（,P0.02,）,1,特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外,2,1.Reich DL,Hossain S,Krol M,al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ.Anesthesia,Analgesia,2005,101(03):622628,2.,陈序,孙宏颖,刘敬臣,.,七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察,J.,微创医学,2008,3(5):530531,老年患者麻醉中低血压更常见,老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。,老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。,老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。,冠心病患者,冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血,心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率,围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于,70bpm,停机和术后心率不超过,90bpm,），有利于心肌氧的供需平衡,冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间,围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此,腹部手术,患者,腹部外科手术中的容量管理与术后转归,中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转,Nisanevich,和,Felsenstein,等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。,“限制输液,”,原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。,适量,的液体联,恰当,血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重,术中低血压危害,可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率,与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为,8.6%,和,13.3%,（,PHES,明胶）,/,肺水肿（毛细血管漏）,/,降低肾小球滤过率,/,渗透性利尿,PAUL G BARASH.Clinical Anesthesia.,2004,478.,P,：,116117,容量治疗防治麻醉低血压存在不足！,血管活性药,（肾上腺素受体激动剂）,是防治麻醉低血压可靠的方法,针对麻醉低血压机制用药,补充因交感抑制的递质不足的影响,直接作用于（心）血管的受体,(,/,),有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压,PAUL G BARASH.Clinical Anesthesia.,2004,478.,P,：,624625,肾上腺素能受体的心血管作用,理想药物,血管活,性药物,麻醉,深度,灌注压,心率,麻醉药理学,段世明主编，全国高等医药院校教材,供麻醉学专业用,分类,对不同肾上腺素受体作用的比较,作用方式,受体,1,受体,2,受体,直接作用于受体,释放递质,去甲肾上腺素,+,+,+,间羟胺,+,+,+,+,+,去氧肾上腺素,+,+,甲氧明,+,-,-,+,-,肾上腺素,，,+,+,+,+,多巴胺,，,+,+,+,+,麻黄碱,，,+,+,+,+,+,异丙肾上腺素,-,+,+,+,多巴酚丁胺,+,+,+,+,不同肾上腺素能受体激动剂作用特点,麻醉药理学,段世明主编，全国高等医药院校教材,供麻醉学专业用,1,激动剂,（,甲氧明和去氧肾上腺素）,2011,年，,Thiele,等在,Pubmed,通过限定,methoxamine,和,phenylephrine,关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到,463,篇文献,整理后，,2011,年,8,月在,Anesth Analg,杂志,113,期发表两篇综述,-Thiele RH,et al.,Anesth Analg,2011;113(2):284-96,-Thiele RH,et al.,Anesth Analg,2011;113(2):297-304,-Thiele RH,et al.,Anesth Analg,2011;113(2):297-304,1,激动剂,（,甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha,1,-,激动剂,生理学意义,-Thiele RH,et al.,Anesth Analg,2011;113(2):284-96,1,激动剂,（,甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha,1,-,激动剂,临床应用意义,1,激动剂,被推荐为主动脉狭窄、,Fllot,四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压的一线用药,1,激动剂,对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议,-Thiele RH,et al.Anesth Analg.2011;113(2):284-96,-Thiele RH,et al.,Anesth Analg,2011;113(2):297-304,1,激动剂,（,甲氧明和去氧肾上腺素）,去氧肾上腺素,（苯肾、新福林）,去氧肾上腺素，半衰期短，约,5min,，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释,药理作用：,去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内,10%,的苯肾上腺素在体内可以释放,4,倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应,去氧肾上腺素存在严重的副作用：,眼用苯肾上腺素除可以引起,血压急剧升高,外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用,心肌梗塞：,1978,年,Fraunfelder,等人收集了用,10%,新福林点眼所引起的副作用共,33,例，其中有,15,例发生了心肌梗塞，其中,11,例死亡,肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿,甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间,515min,相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便,升压迅速 循环平稳可控,麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药,诺复康,（盐酸甲氧明注射液）,Methoxamine Hydrochloride Injection,国药准字,H42021934,诺复康药效学,高选择性,的,1,受体激动,剂，直接收缩血管，迅速升压,不激动其他受体及中枢,，不会产生复杂的心血管变化,剂量调,整方便,，升压,迅速,，,术中循环平稳可控,不会引起胎儿酸血症,血压升高，反射性减缓心率，降低心肌氧耗，同时舒张期延长，增加冠脉血供，可纠正心律失常,（,主要是终止室上性心动过速发作,）,诺复康药代动力学,人工合成，高度选择性的,1,受体激动剂,1,静脉注射后,1,分钟起效，作用维持,5 15,分钟,肌肉注射后,1520,分钟起效，作用维持,11.5,小时,1.Department of Anesthesiology,Kyoto Prefectural University of Medicine,Japan Jpn J Physiol 1991;41(4):577-88.,脊髓麻醉下经尿道前列腺切除术前给予甲氧明,对失血量和血液流变学参数的效应,方法：,36,名接受经尿道前列腺切除术患者,被随机分两组,甲氧明组患者麻醉前,15,分钟肌肉注射,10mg,甲氧明,对照组不用缩血管药作用为对照,观察指标：,心率、血压、出血量,Departments of Anaesthesia and Surgery,University College Hospital,Galway,Ireland.,Br J Anaesth,1994 Nov;73(5):624-7.,研究结果：失血,甲氧明组,（,N=7,）,对照组,（,N=9,）,P,失血,SEM,（,ml,）,183(39),441(74),0.02,校正失血量（,ml/g/min,）,4.6(0.7),8.1(1.6),50y,及高血压病史是患者诱导期发生低血压的独立影响因素,应用甲氧明,时注意其,反射性,心率减慢的,发生,，加,用阿托品后均,缓解,武汉协和医院 姚尚龙 武庆平,注射甲氧明预防剖宫产术患者,腰硬联合麻醉并发低血压的,效果,甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血,注射甲氧明可有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术中并发的低血压，值得在临床上推广,武汉协和医院 姚尚龙,中华麻醉学杂志,2011,年,5,月 第,31,卷第,5,期,636-637,N=200,研究结论：,对冠状循环效应的研究,静注肾上腺素或甲氧明可升高主动脉收缩压，增加冠脉血流,肾上腺素导致心室内压力和氧气摄取增加，它也妨碍了,53%,的心内膜下血流，这样心内膜,/,心外膜比就从,0.79,降到,0.48,甲氧明没有显著改变心室内压力、氧气摄取或冠脉血流分布。研究者推荐,心肺复苏时使用单纯,激动剂,W.B.Kouwenhoven,J.R.Jude and G.G.Knickerbocker,Closed-chest cardiac massage,J.Am.Med.Assoc.,173(1960)1064-1067,在非体外循环冠脉搭桥术中的应用,血压波动特点：,在容量负荷稳定的情况下，由于心脏形变导致短时间的血流动力学发生改变，多表现为血压下降、心率变化不明显。,对血流动力学的纠正目标：,血压适度升高，维持冠脉灌注，而心率不增加,常用,受体激动药：,间羟胺、苯肾上腺素、甲氧明等,甲氧明无,受体激动活性，对心率无影响，作用时长（,5-15min,）较合适,甲氧明临床应用体会,临床应用,应用体会,总 结,药理特点和临床研究证明：,迅速血压、稳定循环可控,作用温和、平稳持久,不影响中枢、心血管副作用少,甲氧明,-,麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药,临床应用范围,用于麻醉期间支持、恢复和维持血压,预防,/,治疗椎管内麻醉,【,特别是腰硬联合,】,所致低血压,剖宫,产,骨科,预防,/,治疗中、高危人群全麻,诱导期所致低血压,50,岁中老年,患者和体弱者,腹部,手术,失血性或容量不足所致休克（辅助治疗）,Off-bump CABG,术,治疗室上性心动过速,不良反应及处理,【,不良反应,】,大剂量,偶可产生持续性血压过高，伴有头痛、心动过速、毛发竖立、恶心、呕吐等不良反应,；异常出汗、尿急感为罕见；,【,处理,】,出现血压过高时应立即用,肾上腺素受体阻滞剂（如酚妥拉明）；心动过缓可用阿托品阻断,用法用量推荐,1,支,1ml:10mg,的诺复康用,生理盐水稀释20ml(0.5mg/ml),全麻：推荐,12mg&0.020.03mg/kg,，追加时剂量酌减，,如,12mg,椎管内麻醉：推荐,23mg&0.030.04mg/kg,，追加时剂量酌减，,如,12mg,剖宫产：,推荐,23mg,，,追加酌减,几点注意,血压升高和心率减慢与浓度及推注速度相关,建议刚开始应用推荐稀释到,20ml,如果是预注可推荐小壶滴注（小壶速度相对缓慢）或静脉缓慢（,30s60s,）推注,如果是补救性应用，推荐静脉推注,血压提升及心率减慢的幅度,诺复康,2mg,升压等效于,610mg,麻黄碱,血压上升的幅度,2030mmHg,心率减慢的幅度,1015,次，因为是反射性减慢，故,35s,后逐步上升,甲氧明药理特点,选择性激动,1,受体，直接收缩血管，升高血压,对其他受体亚型基本无作用,不产生复杂心血管变化,升压持久而平稳，术中循环稳定,可以改善胎儿酸血症,由于血压升高，兴奋迷走神经，反射性使心率减慢,因此,甲氧明还能延长心肌不应期和减慢房室传导，提高氧供，降低耗氧,作用确切、持久、效果可控、副作用少！,甲氧明核心特点,高度选择性地激动,1,受体,1,分钟起效，维持,515,分钟,不增加心肌氧耗，纠正心律失常,术中循环平稳可控,Thank You!,