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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 48 妇科恶性肿瘤患者术后血栓危险因素分析 蔡冬慧 鲁 静 焦 桢（通讯作者）新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 阿勒泰 836000 摘要摘要：目的 探讨妇科恶性肿瘤患者术后发生血栓的危险因素。方法 收集 2019 年 1 月至 2022 年 1 月于新疆维吾尔自治区人民医院确诊并进行手术的妇科恶性肿瘤患者 192 例，以术后是否发生血栓分为血栓组及对照组。回顾性研究两组发生静脉血栓的危险因素。单因素分析采用 t 检验、2检验或秩和检验，多因素分析采用 Logistic回归法。结果 单因素分析显示，年龄、身高、绝经、术前 D-2 聚体、输血等为妇科恶性肿瘤患者术后血栓危险因素；经 Logistic 回归多因素分析术前 D-2 聚体升高、绝经、输血、术后贫血（P0.05，OR 值分别为 1.327、2.587、2.328、2.562）是妇科恶性肿瘤患者术后静脉血栓形成的独立危险因素。结论 妇科恶性肿瘤术后血栓形成与多因素相关，针对绝经后，术前血清 D-2 聚体升高，术中输血，术后贫血的恶性肿瘤患者，应充分重视评估患者是否合并血栓，并早期预防血栓治疗。关键词：关键词：妇科恶性肿瘤；静脉血栓；危险因素 中图分类号：中图分类号：R711 恶性肿瘤患者处于高凝状态，易发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。目前血栓性疾病已成为全球死亡第一原因的疾病1。而妇科恶性肿瘤发生血栓风险位于所有肿瘤第 4 位，仅次于胰腺癌、肝癌及肺癌。为进一步了解妇科恶性肿瘤患者术后静脉血栓发生的危险因素，本研究采用回顾性方法对 192例妇科恶性肿瘤患者临床资料及影响因素进行探讨。1 资料与方法 1.1 临床资料 选取 2019 年 1 月至 2022 年 1 月于新疆维吾尔自治区人民医院确诊并进行手术的妇科恶性肿瘤患者192 例，其中宫颈癌 30 例，卵巢癌 75 例，内膜癌 71例，输卵管癌 9 例，子宫癌 3 例，双癌 4 例。以术后是否发生血栓分为血栓组及对照组，血栓组 43 例，对照组 149 例。纳入标准：（1）病理明确诊断为妇科恶性肿瘤；（2）于我院初次手术；（3）有完整的实验室检查、辅助检查、手术及病史记录。排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤；（2）长期口服对凝血系统影响药物，如避孕药、抗凝药等；（3）术前血栓。1.2 方法（1）VTE 诊断标准：深静脉血栓（DVT）形成采用静脉加压超声（CUS）检查确定诊断；肺栓塞（PE）形成采用 CT 肺动脉造影检查确定诊断。表 1 血栓组与对照组患者的一般情况比较（）、n（）、M（Q25,Q75）项目 血栓组 对照组 t/Z/2 P 年龄(岁)56.848.47 52.9210.40 2.532 0.013 身高(cm)159.00(150.00,164.00)160.00(158.00,165.00)2.140 0.032 体重(kg)63.00(56.00,74.00)65.00(59.00,74.00)0.795 0.427 BMI 25.53(22.31,29.75)24.91(22.66,28.32)0.671 0.502 血型 O 16(37.21)46(30.87)3.678 0.298 A 13(30.23)38(25.50)B 12(27.91)42(28.19)AB 2(4.65)23(15.44)绝经 是 33(76.74)89(59.73)4.169 0.041 否 10(23.26)60(40.27)术前 D-2 聚体 0.98(0.34,3.59)0.40(0.25,0.77)3.524 0.001 输血 有 25(58.14)43(28.86)12.508 0.001 无 18(41.86)106(71.14)术后贫血 是 16(37.21)36(24.16)2.877 0.090 否 27(62.79)113(75.84)sx 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 49 （2）收集患者一般情况包括：年龄、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、血型、绝经；术前D2-聚体；是否输血；术后是否贫血等。1.3 统计学方法 正态均数和标准差描述(xs），两组 t 检验；非正态中位数和四分位数描述，两组秩和检验。定性指标绝对数和构成比描述，两组卡方检验。血栓栓塞的危险因素 Logistic 回归。研究整体选取检验水准为双侧的 0.05，使用的统计软件为 SAS JMP10.0。2 结果 2.1 单因素分析 单因素结果显示，年龄、身高、绝经、术前 D-2 聚体、输血等为妇科恶性肿瘤患者术后血栓危险因素。详见表 1。2.2 血栓的影响因素分析 血栓（栓塞与未栓塞）作为因变量，以增大（Y=栓塞）作为事件，将上述单因素分析中 P0.05 及文献报道中可能对血栓栓塞有影响的因素作为自变量，纳入 Logistic 回归分析，术前 D-2 聚体增加、绝经、输血、术后贫血是血栓栓塞的危险因素。详见表 2。3 讨论 妇科恶性肿瘤发病率及死亡率呈持续增长趋势，成为威胁女性生命的十大疾病之一。总结分析，常见妇科肿瘤类型如下：子宫颈癌：在妇科恶性肿瘤中占比久居第二位，高发于 40-50 岁女性。输卵管肿瘤：此类疾病发病率低，且良性输卵管肿瘤患者数量较恶性输卵管肿瘤数量低。众多输卵管肿瘤类型中，腺癌样瘤较常见。此外，输卵管肿瘤多为继发癌，占比在 80-90%左右，且此类患者症状、体征与诊疗方案取决于原发灶，大部分预后不佳。子宫内膜癌：相关学者称子宫内膜癌为子宫体癌，在妇科恶性肿瘤类疾病中发病率稍低于子宫颈癌，高发于 60 岁左右老年人群中。此外，子宫内膜癌多为激素依赖型癌灶，且与雌激素水平过高有关。绒毛膜癌：妇科恶性肿瘤类疾病中，绒毛膜癌恶性程度最高，与滋养细胞失去绒毛、葡萄胎等结构关系密切，随疾病进展，癌灶浸润子宫肌层，可破坏局部结构，造成局部组织坏死。此外，绒毛膜癌还可经血行转移进入其他脏器、其他组织，增加疾病恶性度，增加患者病死率。除上述妇科恶性肿瘤类型外，女性还可出现外阴癌等疾病，需尽早诊治，定性诊断妇科恶性肿瘤类型后，开展对症治疗。手术治疗是妇科恶性肿瘤患者治疗的主要方式，而静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤围术期死亡排名第二的并发症。血栓危险因素的分析虽被多数学者研究，但妇科恶性肿瘤术后血栓危险因素尚无明确指南。本研究旨在了解妇科恶性肿瘤术后静脉血栓发生的危险因素。绝经是卵巢功能衰竭的表现。本研究发现绝经使血栓栓塞的可能是未绝经的 2.587 倍，OR 95CI(1.066-6.280)。绝经后女性易发生心脑血管疾病和血栓的原因与绝经后雌激素水平下降相关。随着雌激素水平的下降，舒血管因子减少，血管内皮素-、血栓素 A（TXA2）的生产增加，导致血管内皮受损增加。同时，雌激素能促进前列腺素（PGI2）合成，前列腺素为血小板聚集最强抑制剂，雌激素水平下降，血栓素与前列腺素的比值（TXA2PGI2）升高，可导致血小板聚集，使血液处于高凝状态，从而诱发血栓形成 2。D-2 聚体是纤维蛋白降解的稳定最终产物，已广泛应用于 VTE 的初筛查，D-2 聚体阴性可排除 DVT 及 PE的发生，而升高对于预测血栓发生具有重大意义。除血栓外，导致血浆 D-2 聚体升高的原因还包括：妊娠、高龄、手术、感染、炎症及恶性肿瘤等保留原生上标：。普遍研究发现恶性肿瘤患者术后发生 DVT 的风险明显增加，其原因为手术创伤会导致凝血酶原释放、纤维蛋白溶解亢进，且恶性肿瘤本身也可释放促凝血因子及少量凝血酶，使血液处于高凝状态，从而更易导致血栓形成。但因 D-2 聚体受多因素影响，故血清 D-二聚体表 2 血栓栓塞发生危险因素的 Logistic 回归分析 项目 SE Wald2 P OR（95CI）常量-1.637 0.254 41.600 0.001 术前 D-2 聚体 0.283 0.087 10.531 0.001 1.327(1.119-1.575)绝经(否)-0.475 0.226 4.415 0.036 2.587(1.066-6.280)输血(否)-0.423 0.200 4.464 0.035 2.328(1.063-5.099)术后贫血(否)-0.470 0.210 5.004 0.025 2.562(1.124-5.842)中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 50 的临界值作为深静脉血栓形成的筛查策略仍不清楚，Hiroaki Komatsu 认为术前深静脉血栓形成的 D-二聚体临界值为1.55 g/mL，术后该值增加至1.95 g/mL，当D-二聚体值高于该临界值时，患者应接受下肢静脉超声检查3。本研究发现，术前D-2 聚体升高而未发生血栓的患者在术后更易发生血栓。术前 D-2 聚体每增加一个单位，术后血栓栓塞的可能性增加 1.327 倍。故针对术前D-二聚体高且未发生血栓的妇科恶性肿瘤患者，应早期进行预防血栓治疗，术后早期接受下肢超声检查。Glenn Ramsey 通过对肿瘤患者输血与血栓的研究发现，输血患者在围手术期患静脉血栓栓塞风险高于未输血患者，红细胞输注可能促进血栓形成，增加癌症患者血栓风险，且输血量越大血栓风险越高4。本研究发现，输血使血栓栓塞发生的可能是未输血的 2.328 倍。其原因可能是输血增加了红细胞比容和血液黏度、红细胞的储存损伤、陈旧红细胞产生血栓介质引起5。有学者认为，血小板在止血过程中发挥重要作用，输注血小板的患者静脉和动脉血栓栓塞以及死亡的风险增加，且 ABO 血型与血栓形成相关6。本研究通过对血栓组及对照组血型的比较，发现 O 型血者血栓风险与其他血型者血栓风险无统计学差异，非 O 型血是否是血栓形成的危险因素，仍需进一步研究。贫血是住院患者常见结果和不良结局的独立预测因素，也是静脉血栓栓塞的危险因素。Gerald Chi 研究发现，贫血与深静脉血栓及肺栓塞发生相关，但与静脉血栓栓塞相关的死亡率无关7。Shinya Goto通过研究中发现，贫血是 VTE 出血事件的独立危险因素8。本研究同样发现，术后贫血使血栓栓塞发生的可能是不贫血者的2.562倍，故针对术后贫血患者更应重视血栓的监测与预防。贫血是指血液中红细胞数量不足或功能异常导致的血红蛋白含量降低的病症。贫血可以是由于缺铁、缺维生素B12或叶酸等营养不良引起的营养性贫血，也可以是由于慢性疾病、遗传性疾病或骨髓异常等引起的非营养性贫血。贫血作为住院患者的常见结果和不良结局的独立预测因素，意味着贫血可能是其他健康问题的结果或并发症。贫血可以导致患者体力活动能力下降、免疫功能受损、心血管负担增加等，严重的贫血甚至可能导致心力衰竭等严重后果。此外，贫血也被认为是静脉血栓栓塞的危险因素。静脉血栓栓塞是指血液在静脉系统中形成血栓，阻塞了静脉血流的情况。贫血可能会导致血液黏稠度增加，血流速度减慢，从而增加了静脉血栓形成的风险。静脉血栓栓塞的常见表现包括深静脉血栓形成和肺栓塞。因此，贫血的存在应引起医生的重视，并进行相关的病因诊断和治疗，以防止贫血导致的其他健康问题和并发症的发生。综上所述，本研究发现绝经、术前 D-2 聚体增加、输血、术后贫血是血栓形成的独立危险因素。针对上述危险因素患者，应充分重视患者是否存在高凝状态，并早期预防血栓治疗。除上述阐述的因素外，是否存在其他危险因素与妇科肿瘤患者术后 VTE 形成相关，仍需我们进一步研究。参考文献 1中国血栓性疾病防治指南专家委员会.中国血栓性 疾 病 防 治 指 南 J.中 华 医 学 杂志,2018,98(36):2861-2888.2Ratib S,Walker A J,Card T R,et al.Risk of venous thromboembolism in hospitalised cancer patients in Englanda cohort studyJ.Journal of Hematology&Oncology,2016,9(1):60.3Brinton L A,Sahasrabuddhe V V,Trabert B.Epidemiology of gynecologic cancersJ.Principles&Practice of Gynecologic Oncology,2013.4山东省临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组.妇科肿瘤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识(2022 年版)J.中华肿瘤防治杂志,2022(10):029.5许丽丽,吕淑兰.绝经激素治疗与血栓相关性研究进展J.中国妇幼健康研究,2016,27(2):279-282.6张玲,江锦芳,周帅,等.妇科恶性肿瘤患者术后深静脉血栓危险因素的 Meta 分析J.中国普通外科杂志,2021,30(12):1441-1452.7Chi G,Gibson C M,Hernandez A F,et al.Association of Low Hemoglobin with Symptomatic Venous Thromboembolism in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients:an APEX Trial SubstudyJ.American Journal of Medicine,2018:S0002934318303127.8Goto S.The influence of Anemia on clinical outcomes in venous thromboembolism:Results from GARFIELD-VTEJ.Research,2021,203(4).