流行性脑脊髓膜炎的护理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行性脑脊髓膜炎,陈慧婵,概 述,流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎,临床特点：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过，可有败血症休克及脑实质损害，病死率高,在化脓性脑膜炎中居首位,流 行 病 学,一、传染源,带菌者及病人为传染源。以带菌者为主,人群带菌率如超过,20%,时提示有发生流行的可能。在流行期间人群带菌率可高达,50%,非流行期的带菌菌群以,B,群为主。病后带菌者约有,10%,20%,，其排菌时间可达数周至,2,年。带菌时间超过,3,个月以上者，称慢性带菌者，所带多为耐药菌株,带菌者对周围人群的危险性大于病人,二、传播途径,病原菌借飞沫直接由空气传播,通过日常用品间接传播的机会极少,密切接触（如同睡、怀抱、亲吻等）对,2,岁以下婴儿的感染有重要意义,室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、人口流动等均有利于本病的传播,三、人群易感性,人群普遍易感，感染后对本群病菌可获得持久免疫力,各群之间有交叉免疫，但不持久,6,个月内婴儿因从母体获得被动免疫而少有发病者。在,6,24,个月时抗体水平降至最低，以后逐渐增高，至,20,岁左右达成人水平,四、流行特征,见于世界各地，以非洲中部地区为最高,冬春季发病率最高。一般从,11,月份开始上升，至,2,4,月份为高峰，,5,月起下降,当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变或人口流动较大时,可引起暴发或流行,流行区内每,3,5,年左右一次小流行，,7,10,年一次大流行,普遍性预防接种，可打破其流行周期,临 床 表 现,脑膜炎球菌主要引起隐性感染，大部分为无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染，极少数为典型流脑症状,流脑患者的病情复杂多变，轻重不一，主要有两种临床表现，即普通型、暴发型。潜伏期,1,7,日，一般为,2,3,日,普通型,最常见，占全部患者的,90%,以上，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期及恢复期四个阶段。但临床各分期之间并无明显界线,1.,上呼吸道感染期 约为,1,2,天，大多数病人无症状，部分病人有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。鼻咽拭子培养可发现病原菌，一般情况下很难确诊,2.,败血症期,突发或上呼吸道感染期后突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，因皮肤感觉过敏而拒抱及惊厥等,此期具有诊断意义的体征是,70%90%,的病人皮肤粘膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小不等边缘不整，开始为鲜红色，后为紫红色。少数病人有关节痛、脾肿大。多数病人于,1,2,日内发展为脑膜炎,3.,脑膜炎期,在败血症期的全身中毒症状基础上出现颅内压增高的症状,病人头痛欲裂、呕吐频繁，脑膜刺激征（,+,），血压可增高而脉搏减慢，严重者出现狂躁、惊厥、谵妄、昏迷，可出现呼吸或循环衰竭,通常在,2-5,天后进入恢复期,4,恢复期经治疗后病人体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈。症状亦逐渐好转，神经系统检查正常。病人一般在,13,周内痊愈,约,10%,病人可出现口唇疱疹,暴发型,少数病人起病急骤，病势凶险，如不及时治疗,24,小时内可危及生命，病死率高。儿童多见，按临床表现分为以下三型,1,败血症休克型,以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥,常于,12,小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴中心皮下坏死,循环衰竭是本型的主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤呈花斑状、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小，不少病人血压可降至零，尿量减少或无尿,脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加,2.,脑膜脑炎型,以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，锥体束征阳性，血压持续升高，心率减慢，眼底可见视乳头水肿,部分病人发展为脑疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，双侧肢体肌张力增高，呼吸不规则，潮式呼吸等。小脑幕裂孔疝常有同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭,3.,混合型兼有上述二型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。病死率极高,实 验 室 检 查,一、血象,白细胞总数明显增高，多在,20,10,9,/L,以上，中性粒细胞也明显增高，占,90%,以上。并发,DIC,者血小板减少,二、脑脊液检查,确诊本病的重要依据,病程初期仅压力增高，外观正常,典型脑膜炎期，压力高达,1.96kPa,以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达,1.0,10,9,/L,以上,以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出,若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于,12,24,小时后复验。暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型,为避免引起脑疝，对能不做脑脊液检查即可诊断者就不要腰穿。必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液做检查。术后患者应平卧,6,8,小时，不要抬头起身,三、细菌学检查,1,涂片：在皮肤瘀点处刺破，挤出少量血或组织液做涂片及染色。亦可取脑脊液沉淀物涂片染色。细菌阳性率均为,60%,80%,2,细菌培养：取血或脑脊液检测，如阳性可鉴定细菌的群及型并做药敏实验，但阳性率较低，应在使用抗菌药物前检测。并宜多次采血送验,四、免疫学检查,为快速诊断方法。可协助确诊，多用于已用抗菌药物治疗或细菌学检查阴性者,诊断与鉴别诊断,一、诊断,流行于冬春季，儿童多见，当地有本病发生。,临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者出现感染性休克、脑实质损害。,实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变。细菌学检查阳性即可确诊。,二、鉴别诊断,1.,其它细菌引起的化脓性脑膜炎，无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。常见：,肺炎链球菌脑膜炎：成人居多，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑损伤等病人，易复发,流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿,金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等,2.,结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史。起病缓慢，病程较长。有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，细胞数多在,0.5,10,9,/L,以下，以淋巴细胞增多为主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量减低，放置,12,24,小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌,3.,流行性乙型脑炎,发病季节多在,7,9,月，患者多为,10,岁以下儿童,临床表现以脑实质损害为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数大多在,0.5,10,9,/L,以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常,免疫学检查如脑脊液及血清中特异性,IgM,抗体阳性,治 疗,普通型,1.,一般及对症治疗,立即隔离治疗，同时报告疫情,密切观察病情，做好护理，预防并发症,流质饮食为宜，保证足够液体量及电解质,高热时可用物理降温及退热药物,20%,甘露醇,1,2g/kg,脱水降低颅内压，每间隔,4,6,小时一次，快速静脉滴注,2,病原治疗,（,1,）青霉素 为首选药物。在脑脊液中的浓度为血的,10%,30%,。现虽有耐青霉素菌株出现，但如加大药物剂量，在脑脊液中达到治疗有效浓度，临床上可获得较好疗效,常用剂量成人每日,20,万,U/kg,，儿童,20,40,万,U/kg,，分次静脉滴注，疗程,5,7,天。酸中毒时应选用青霉素钠盐,（,2,）第三代头孢菌素 易透过血脑屏障（头孢哌酮除外），对脑膜炎球菌抗菌活性强，疗效好，毒副作用小，但价格昂贵，适用于对病原不明或对青霉素和氯霉素不敏感的患者,头孢曲松，成人,2,4g/,日，儿童,50,100mg/(kg.d),，分两次静脉滴注,头孢噻肟，成人,6,8g/,日，儿童,100,150mg/(kg.d),，分,3,4,次，静脉滴注,（,3,）氯霉素：适用于对青霉素过敏患者。该药对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透过血脑屏障。脑脊液浓度为血清浓度的,30%,50%,。剂量成人,2g,3g/,日,最高可达,4g/,日，儿童,50mg100mg/kg,，分次加入葡萄糖液内静脉点滴，症状好转后可改肌注或口服，疗程,5,7,天。其对骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首选。多与其他抗生素联合应用，发挥协同作用,（,4,）磺胺药,磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度约为血浓度的,40%,80%,。首次剂量为,40,80mg/kg,，分,4,次口服或静脉注入,原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在,1200ml,以上）,若用药后,48,小时症状仍不减轻，体温不降，或病情反而加重者应考虑有耐药菌的可能，需及时改换药物,二、暴发型,1.,休克型,（,1,）抗菌治疗 尽早应用有效抗生素，大量青霉素或,3,代头孢，用法同前,（,2,）抗休克治疗（参阅感染中毒性休克）,补充血容量，液体应晶体和胶体合理组合；,纠正酸中毒，首选,5%,碳酸氢钠,血管活性药物，如山莨菪碱，亦可用多巴胺,短期应用糖皮质激素,（,3,）抗,DIC,治疗 如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，融合成片，血小板明显减少者，或休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，应考虑有,DIC,存在，应作有关凝血及纤溶的检查，如有高凝状态及早应用肝素治疗,（,4,）保护重要脏器功能 注意心率、尿量等，如心率明显增快时用强心剂,2,脑膜脑炎型,（,1,）抗菌治疗 同时用山莨菪碱改善微循环减轻脑水肿,（,2,）减轻脑水肿防治脑疝 早期发现颅内压增高，及时脱水治疗。用,20%,甘露醇，如症状严重可加大剂量或缩短间隔时间，在间隔期可用,50%,葡萄糖液,40,60ml,静脉推注，同时注意补充电解质,（,3,）糖皮质激素 有减轻脑水肿及颅内压作用。常用地塞米松，成人每日,10,20mg,儿童,0.2,0.5 mg/kg,分,1,2,次静脉滴注,(4),呼吸衰竭的治疗 吸氧，在脱水治疗的同时应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱、回苏灵。注意病人体位，及时吸痰保持呼吸道通畅。如呼吸衰竭不好转，应尽早气管切开及应用人工呼吸器，并进行血气分析监测,（,5,）,亚冬眠疗法 用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统,氯丙嗪和异丙嗪各,1,2mg/kg,肌注或静推，安静后置冰袋于枕后、颈部、腋下或腹股沟，使体温下降至,36,左右。以后每,4,6,小时重复一次，共,3,4,次,常用护理诊断、措施及依据,体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关,组织灌注无效：与内毒素导致微循环障碍有关,PC,:,惊厥、脑疝、呼吸衰竭,有皮肤完整性受损的危险,与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关,常用护理诊断、措施及依据,病情观察,严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆；记录,24h,出入量。发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生,休息和体位,病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧,6h,常用护理诊断、措施及依据,呼吸衰竭的护理,吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，配合医生抢救。,忌压胸作人工呼吸,用药护理,使用,PG,、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；使用强心剂时；使用肝素时,安全护理,避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床,常用护理诊断、措施及依据,皮肤观察,有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况,皮肤护理,重点保护出现瘀点、瘀斑的部位,水疱溃破时，防止继发感染,有痒刺感时，避免抓破皮肤,翻身时避免擦伤皮肤，防压疮,床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、宽松,健康指导,预后,早期治疗效果好,暴发型病情重、死亡率高,预 防,一、控制传染源,早期发现病人，就地隔离治疗；密切接触者应医学观察,7,天,二、切断传播途径,搞好环境卫生，加强卫生宣教，尽量避免大型集会或集体活动，外出应带口罩,三、提高人群免疫力,1,菌苗接种,应用脑膜炎球菌,A,群或,A+C,多糖疫苗接种,B,群疫苗尚未研制成功，因其荚膜多糖抗原与人脑组织中的抗原发生交叉反应，产生免疫耐受，不易产生抗体,新,A,群结合疫苗正在非洲进行临床试验,2,药物预防,磺胺：密切接触者可服,SD,利福平,环丙沙星,