base-project-ACS治疗发展现状.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗发展现状,急,性冠脉综合征部分,ST,段抬高急性心肌梗死,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,部分内容来源于卫生部,临床路径释义,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,ST,段抬高急性心肌梗死,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶,栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,应,立即使用,的,药物,急性,STEMI,的急诊治疗,以再灌注,(,包,括溶栓和急诊,PCI),为,主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通,缓解症状：,无禁忌证的,患者，立,即舌下含用,硝,酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟,重,复,一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,主张所有,STEMI,患者，急性期均进行抗凝,治疗,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,ACEI/ARB,：无禁忌,证患,者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，,使,用,ARB,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶,栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,直接,PCI,直接,PCI,（以下为优先选择指征）,（,1,）具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者,（,2,）高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者,（,3,）有溶栓禁忌证者,（,4,）高度疑诊为,STEMI,者,注,：急,诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通，门,-,球时间（,door-to-balloon time,）,90,分钟,起病,12,小时内,实施急诊,PCI,治疗；,时间超过,12,小时，,如患者仍有,缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊,PCI,治疗,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶,栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,静脉溶栓治疗,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）,从急诊室到溶栓治疗开始，门,-,针时间,30,分钟,（,1,）无溶栓禁忌证，发病,90,分钟）者,溶栓药物使用方法,尿激酶：,150,万单位，于,30,分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次；或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,链激酶或重组链激酶：,150,万单位于,1,小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次，或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,50mg,rt-PA8mg,静脉注射，,42mg,在,90,分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶,栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,STEMI,溶栓后早期,PCI,溶栓后,PCI,首次医疗,接触时间,推荐,类型,证据水平,成功溶栓,(,胸痛,/,不适得到缓解及,ST,段回落,),后行常规,PCI,3,24 h,a,B,溶栓失败应考虑行挽救,PCI,尽快,a,A,中国,PCI,指南,2012,（简本）,.,中,华心血管病杂志；,2012,，,4,月；,40,：,271-277,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,ST,段抬高急性心肌梗死,治疗,流程,入院检查或术前,准备,必 查 项 目,（,1,）心电、血压监护,（,2,）血常规,+,血型,（,3,）凝血功能,（,4,）心肌损伤标志物,（,5,）肝功能、肾功能、电解质、血糖,（,6,）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、,HIV,、梅毒等）。,治疗,流程,入院检查或术前准备,根据患者具体情况可查项目,（,1,）血脂、,D-,二聚体、脑钠肽,（,2,）尿、便常规,+,潜血、酮体,（,3,）血气分析,（,4,）床旁胸部,X,线片,（,5,）床旁心脏超声,治疗流程,PCI,术,后处理及监测,（,1,）在术后应入住重症监护病房,（,2,）术后住院第,1,天需检查项目：,心电图（术后,24,小时之内要动态监测心电图，评估心电图,ST,段回落、,T,波,的变化）,心肌损伤标志物（,6,小时测一次，至发病,24,小时）,血常规、尿常规、便常规,+,潜血、凝血功能、血生化,血气分析、,BNP,、,C-,反应蛋白或,hsCRP,、,-Dimer,心脏超声心动图、胸部,X,线片,（,3,）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目,ACS,患者急性期和长,期心,血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,治疗用药,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,ST,段抬高急性心肌梗死,健康教育,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,出院标准,患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲,1,生命体征平稳,2,血流动力学稳定,3,心电稳定,4,心功能稳定,5,心肌缺血症状得到有效控制,ST,段抬高急性心肌梗死,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,部分内容来源于卫生部,临床路径释义,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择及依据,危险分层,（见诊断部分）,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳,定,后，可,进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,39,30-39,8,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死标志物升高,14,50-59,41,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,58,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,0,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,90,100,GRACE,危险评分法,可准确,预测,ACS,患者院内临床结局,，,共涉及,8,个,变量。,GRACE,危险评分系统（院内评估表）,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,计算,得分,最终确定死亡风险,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层：,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTEACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,无论急性期采用何种治疗方式，,所有,ACS,患者,均建议,氯吡格雷,+,阿司匹林的双联抗血小板治疗至少,12,个月,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,应立即使用的药物,缓解症状：,无禁忌证的,患者，,立即舌,下含,用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝,：,所有,NSTE-ACS,患者在无明确禁忌症时，均推荐接受抗凝治疗。,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,ACEI/ARB,：,无禁忌证患,者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使用,ARB,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,冠脉血运重建治疗,PCI,有下列情况时，可于,2,小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合,PCI,者，实施,PCI,治疗：,在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；,心肌标志物升高（,TNT,或,TNI,）；,新出现的,ST,段明显压低；,心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；,血流动力学不稳定；,持续性,室性心动过速,无上述指征的中高危患者可于入院,1248,小时内进行早期有创治疗,。,冠脉血运重建治疗,CABG,对于,左主干病变,、,3,支血管病变,或,累及前降支的,2,支血管病变,，且,伴有左室功能不全或糖尿病者,首选；,对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施,PCI,干预的,患者，如,狭窄程度,50%,，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑,CABG,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，,在,完成冠脉造影,和,血运重,建之前,血流动力,学不稳定的患者,，可应用主动脉内球囊反搏术,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,对于危险程度不高，没有高危特征的患者,可,先行,单纯药物治疗，包括抗缺血，,抗凝和抗血小板治疗等,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗流程,入院检查或术前准备,必查项目,是保证介入治,疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的,异常结果,应予以分析，适当干预和纠正；,对于检查发现有介入治,疗禁忌证，,或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患,者，,应考虑实施介入治疗之外的其他治,疗,必 查 项 目,（,1,）血常规,+,血型、尿常规,+,酮体、大便常规,+,潜血,（,2,）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）,（,3,）胸片、心电图、超声心动图,治疗流程,PCI,术前准备,上,述相关检查，有助于鉴别诊断和预测预后：,脑,钠肽（,BNP,）显著升高的患者，远期预后差，死亡率高；,D-,二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大；,血沉、,C-,反应蛋白或高敏,C-,反应蛋白升高，可能,存在急性炎症,反应，特别是,免疫系统,疾,病活,动,期。,这些患者均不适合介入治疗。,根据患者具体情况可查项目,（,1,）血气分析、脑钠肽、,D-,二聚体、血沉、,C-,反应蛋白或,高敏,C-,反应蛋白,（,2,）,24,小时动态心电图、心脏负荷试验,（,3,）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）,治疗流程,PCI,术后,（,1,）介入术后必要时住重症监护病房；,（,2,）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查；,（,3,）介入术后第,1,天需检查项目：心电图、心肌损伤标志物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析；,（,4,）根据患者病情，必要时行血流动力学监测和,IABP,支持；,（,5,）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症,ACS,患者急性期和长,期心,血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,治疗用药,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,治疗方案选择及依据,治疗流程,患者出院标准,健康教育（同,STEMI,患者）,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,出院标准,患者病情平稳,，完,成各项必须复查项目，且检查项目无明显异常,患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲,1,生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定,2,血流动力学稳定,3,心电稳定,4,无其它需要继续住院处理的并发症,遵循规范,及时诊治,分层施治,注重,预防,小结,