Oddi括约肌运动功能障碍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Oddi,括约肌运动功能障碍,（,Sphincter of,Oddi,Dysfunction SOD,）,江苏省苏北人民医院 消化科 刘 军,2012.05.27,一,Oddi,括约肌的解剖,Oddi,括约肌（,sphincter of,Oddi,SO,）是位于胆管、胰管和十二指肠结合部位的神经肌肉复合体，是胆汁和胰液的最终流出道。,Oddi,括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束四部分组成。,SO,与十二指肠成角进入管壁肌层内，终止于,Vater,乳头。依据胆胰管括约肌共同通道的长度不同，,SO,被分为,“,Y,”,型、,“,V,”,型及,“,U,”,型,。,Oddi,括约肌（,SO,）解剖示意图,Oddi,括约肌的生理运动,SO,的周期性时相性收缩运动调节着胆汁进入十二指肠并防止十二指肠液返流入胆管,.,二,SOD,的概念,当,oddi,括约肌不能正常舒张时，胆汁或胰液引流不畅，导致胆汁郁积和（或）胰腺炎，临床上表现为反复发作性上腹痛、黄疸、淀粉酶升高等。称之为,oddi,括约肌功能障碍（,SOD）。,SOD,过去曾命名为乳头狭窄、硬化性乳头炎、胆道痉挛、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均涵义不清。,基本病理改变,SOD,分为,2,型：,1,Oddi,括约肌狭窄（,sphinctes,of,Oddi,stenosis,SOS,）,病因：,结石通过乳头时，对其刺激所造成的慢性炎症及纤维化。,术中对胆总管操作所造成的创伤。,腺肌瘤。,2,Oddi,括约肌运动障碍（,sphinctes,of,Oddi,dyskinesia,）,是由于,SO,功能异常所致。,SO,张力降低。运动改变。阻止胆汁进入十二指肠。,病因：,可能是,SO,痉挛，肥大或去神经支配。,三 病因,引起,SOD,的病因很多，可分为原发性与继发性两类,。,功能障碍,病因,发病机制,继发性,SO,狭窄,原发性,SO,狭窄,原发性,SO,功能紊乱,损伤,胆道结石,手术、内镜,含结石胆汁,感染胆汁,炎性疾病,克隆氏病,胰腺炎,肿瘤,先天性异常,纤维肌性狭窄,管腔异常,异位胰,纤维化,腺体增生、肌增生,肌肥厚,肌张性过高（痉挛）,神经肌肉失协调,炎症,纤维化,胆固醇沉积,炎症,肥大,炎症,纤维化,管腔阻塞,管腔阻塞,管腔阻塞,SO,基础压增高,SO,基础收缩幅度升高，对,CCK,起矛盾反应,SO,基础收缩频率加快，逆行性收缩增加,四 临床表现,分为胆道表现或胰腺表现两类，其中以胆道表现者为主。,本病多见于女性，常因胆囊切除术后。术后症状有所改善，但常于术后5年，再度出现胆囊切除术前或相似的症状。,表现为腹痛，以上腹痛或右上腹痛伴肩背部放射，同时伴恶心、呕吐，每次发作持续时间34小时，发作频度数周或数月一次，用解痉剂可缓解，部分病人可呈急性发作,腹部体征常无阳性发现，除上腹或右上腹轻度压痛外，无局限性腹膜炎表现，胆汁排放不畅者，可有巩膜不同程度黄染。,实验室检查：白细胞计数及分类常正常，血清谷丙转氨酶、胆红素及,r-GT、AKP,可升高。,五 诊断及鉴别诊断,SOD,需与胆道或胰腺器质性病变，功能性或器质性消化不良，,IBS,等疾病相鉴别。,（1）是否继发于胆道或胰腺器质性病变；,（2）是否存在,oddi,括约肌运动功能障碍；,（3）是否表现为,oddi,括约肌原发器质性狭窄，还是表现为,oddi,括约肌运动功能紊乱。,诊断方法：,1、实验室检查：在排除胆道或胰腺器质性病变的情况下发作时，连续两次出现,ALT、,血清胆红素、,AKP,及血淀粉酶升高，可做出,SOD,的诊断（缺乏特异性及敏感性）。,2、,B,超脂餐或胆囊收缩素刺激试验,诊断方法：,3,、核素扫描,4,、,逆行胰胆管造影（,ERCP,）,5,、,oddi,括约肌测压,oddi,括约肌测压是目前诊断,SOD,最有价值的检查方法,A,oddi,括约肌狭窄,B,oddi,括约肌功能紊乱,(1),实验室检查,胆汁排泄受阻,SB,胰液排泄受阻,Amylase,(2),超声波检查,刺激剂：脂餐、胰泌素,观 察：胆总管 直径无变化,2mm,胰 管,1.5mm,30min,后,(3),核素扫描,用放射性核素分析通过,SO,的胆流,可能对,SO,的功能变化提供最有意义和最具特异性的数据,.,是一种非创伤检查，注射核素,99mTc(99m,锝,),后通过括约肌阻力的增加来间接判断括约肌的运动功能。,本法可标准化,通过测定肝脏,十二指肠放射性核素转运时间明显延迟而作出定量和定性诊断,敏感性很高,因此在排除胆总管器质性病变的基础上,用于疑似,SOD,者的诊断。但动态肝胆闪烁显像不能用于区别肝实质、肝内胆汁淤积和肝外胆道病变。无助于胰源性疼痛者的诊断。,(4)ERCP,优点：可直接观察十二指肠乳头的改变，并可对胆管和胰管造影，可除外乳头、胆道和胰腺器质性病变。,缺点：创伤性和需用镇静剂是,ERCP,的主要弊端,SOD,的,ERCP,表现,十二指肠乳头开放和关闭运动减弱或消失。,乳头狭窄致插管困难。,平卧摄片胆总管直径大于,12mm,、胰头部胰管直径大于,6mm,、体部胰管直径大于,5mm,。,平卧造影剂排空时间延长,胆总管排空时间超过,45min,胰管排空时间超过,9min.,胆总管下端狭窄。,(5),磁共振胆胰造影,(MRCP),作为一种无损伤性的检查方法,MRCP,正日益受到关注。,MRCP,能提供质量良好的胆道成像,使胆管壁,胆管的扩张或狭窄,胆囊管的结石,胰腺及胰管显像明显。缺点是很难区分狭窄是正常收缩所致还是,SOD,所致，有一定的假阳性。,(6),内镜下,Oddi,括约肌测压术,测压仪器,测压导管,灌注系统,压力换能器,记 录 仪,Oddi,括约肌压力正常值,平均值 正常值,基础压,(mmHg)14.86.3 35,收缩幅度,(mmHg)119.732.6 220,收缩间期,(sec)4.71.0 8,收缩频率,(/min)5.71.2 10,逆行收缩,(%)11 12,mm）,。排空时间超过45,min,II,型,胆源性腹痛,具备上述,1-2,项表现,III,型,仅表现为胆源性腹痛,胰腺型,I,型,胰源型腹痛,一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高,2,倍以上,ERCP,示胰管扩张(头部6,mm,体部5,mm),ERCP,示胰管排空时间延长(9,min),II,型,胰源性腹痛,具备上述,1-2,项表现,III,型,仅表现为胰源性腹痛,SOD,临床分型,七 治疗,治疗原则：降低,Oddi,括约肌胆汁和胰液排出阻力,(1)药物治疗：,抗胆碱能药物,硝酸甘油类,钙通道阻滞剂,促胃肠动力药,抗胆碱能药物,：该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体起作用。常用药物有阿托品、颠茄类生物碱及其衍生物。阿托品对压力正常的,SO,无作用，但对压力高的,SO,有一定的松弛作用，由于该药在心血管方面的副作用，目前仅适用于急性发作时缓解症状。,硝酸酯类：,硝酸甘油可降低,Oddi,括约肌基础压和时相收缩幅度，对,Oddi,括约肌痉挛有解痉作用。该药作用时间短暂，长期疗效有待进一步研究。,促胃肠蠕动药,：该类药物有胃复安，多潘立酮，西沙必利等。,1990,年,Baker,等观察了,西沙必利,对澳洲负鼠的,SO,的影响，结果发现用药后,SO,的运动功能明显受抑制，而且西沙必利可促进胆囊排空，说明它可以促进胆囊和,SO,的协调运动。,镇痛镇静药,：常规剂量的吗啡及强痛定对,SO,起激动作用，度冷丁对,SO,无明显作用，,曲吗多,对,SO,具有抑制作用。咪唑安定：对,SO,基础压，收缩频率，收缩幅度，收缩间期均无作用。,SOD,的药物治疗,钙通道阻滞剂,：通过阻滞钙通道而松弛平滑肌，,Staritz,对健康志愿者和测压表现为,SO,基础压升高者，分别给予,20mg,心痛定，结果发现受试者,SO,基础压较健康对照者下降更明显，提示该药可能成为治疗,SOD,的有效药物。,胰高血糖素,：胰高血糖素对,SO,有显著的抑制作用，,Rey,和,Greff,发现胰高血糖素肽能同时降低人,SO,基础压和时相收缩幅度，减少蠕动频率，在血药浓度达,5000,30000pmol/L,产生效应，增加血药浓度不能产生更大的松弛作用，但能延长作用时间，生理浓度胰高血糖素对,SO,影响不清楚。,（,2,）,、,SOD,的内镜下治疗,A,肉毒毒素治疗,B,支架置入术,C,球囊扩张,D EST,术,Oddi,括约肌肉毒杆菌毒素注射,内镜下药物注射,：肉毒杆菌毒素（,BTX,）是胆碱能神经末稍乙酰胆碱的强力抑制剂，是最强的生物毒素之一。,BTX,可使,SO,平均基础压、振幅和运动指数明显降低，此反应,4-7,天时出现，在,7-10,天时达到最大。,Wehrmann,等研究表明内镜下乏特壶腹注射,BTX,是安全的，而且,BTX,治疗后的反应性可用于,SOD,型患者治疗方案的确定，从而避免许多病人不必要的括约肌切开，有研究表明：,BTX,注射后无效者,EST,仍然无效。,与,EST,相比，内镜下,BTX,注射技术要求低，副作用小,。,Oddi,括约肌球囊扩张术,内镜下乳头肌气囊扩张术,：它对,SO,的损害较小，更多的保留了,SO,的功能。该法适用于胆道,型和,II,型,SOD,伴有基础压升高者，经内镜下十二指肠乳头插管球囊扩张后症状改善，基础压下降。但对,型患者疗效较差，对胰腺型,SOD,亦无明显疗效。,内镜下乳头肌气囊扩张术对,SO,作用短暂，且有较高的并发症率，首要的为胰腺炎。长期作用有待进一步研究,EST,内镜下括约肌切开术（,EST,）,：,SODI,型患者是由于,SO,的狭窄所致，所以行,EST,后症状明显改善,;SODII,型患者,SO,测压大于,40mmHg,者，行,EST,亦是有效的；但,SODIII,型患者行,EST,后症状改善并不令人满意。,胰腺炎,是,EST,最常见的并发症，约为,5,，因,SOD,行,EST,者更高，可达,11-30,，是其他病人的,5,倍。括约肌切开部位出现,再狭窄,的可能性也很高，是结石行,EST,者的,5,倍。因此有时候需要再次行括约肌切开。,内镜下支架引流（,stenting,）,：内镜下支架引流主要用于恶性胆道梗阻者的治疗。对于间歇性,Oddi,s,括约肌运动障碍或痉挛,静息时胆总管,SO,基础压正常者,(40 mmHg),行,EST,效果并不肯定,但若在胆总管,SO,内留置支架则可防止其闭塞,由此缓解间歇性运动功能障碍或痉挛所产生的症状。,但是由于胰腺炎并发症较高,所以不能作为常规治疗方法。,(3),手术治疗,目前因,SOD,行外科手术较少，可采用的手术方式有经十二指肠括约肌成形术、经壶腹隔膜切除术和胆肠吻合术等。适用于,SOD,、,型患者，对,SOD,型和胰腺型,SOD,患者疗效不佳。手术治疗的疗效和必要性有待进一步研究。,谢谢！,