疼痛的三阶梯治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的三阶梯治疗,癌症及疼痛流行病学,全球 中国,年新发癌症人数,1000,万,180,万,年癌症死亡人数,600,万,140,万,遭受疼痛折磨人数,500,万,100,万,国际禁毒公约宗旨,麻醉药具有良好的镇痛药效。但如使用不当会产生药物依赖性，甚至构成社会公害。,1961,年的国际禁毒公约的两个宗旨：,1.,禁止非法种植、生长、贩卖、滥用毒品,2.,确保麻醉药的医疗应用和科研需要,近年在我国上市的麻醉性药品,第二阶梯,泰诺因（可待因扑热西痛）,路盖克（二氢可待因扑热西痛）,曲马多（片剂、针剂）,曲马多缓释片,第三阶梯,美施康定（硫酸吗啡控释片）,路盖（硫酸吗啡缓释片）,美菲康（硫酸吗啡缓释微丸）,硫酸吗啡普通片,盐酸二氢埃托菲（舌下含片）,多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）,疼痛的定义,疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。,总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素。,疼痛机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,有害刺激 局部组织损伤 疼痛感受 疼痛中枢,机械损伤 释放,PG,、,K,、,皮肤、内脏 脊髓,温度变化,5-HT,缓激肽、组 肌肉、关节 丘脑,化学因素,织胺等降低疼痛 大脑,域值物质,疼痛刺激使感觉末梢神经兴奋释放兴奋性递质（可能是,P,物质,），该递质与接受神经元受体结合，将痛觉传入脑内。感觉神经元末梢上存在阿片受体，含脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉末梢释放,P,物质，从而防止痛觉传入脑内。,疼痛的原因,由癌症本身引起（压迫、浸润、转移）,与癌症治疗有关（手术、放疗、化疗）,躯体因素 与癌症相关（衰弱、便秘、褥疮）,与癌症无关（骨关节炎、糖尿病性末,梢神经炎）,恐惧,社会心理因素 焦虑,愤怒,疼痛的评估,疼痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观察病人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始后，要反复评估，目的在于观察治疗疗效，调整剂量。,疼痛评估的原则：相信病人的主诉,询集全面、详细的疼痛病史,主要病人的精神状态,仔细的体格检查,评估疼痛的程度,疼痛评估法,主诉评估法（,VRS,）,0,级 无痛,1,级（轻）可忍受，睡眠不受影响,2级（中）疼痛不能忍受，需服止痛剂,3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡 眠受到,严重干扰,目测模拟法（,VAS,）,划一条10,cm,长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛,数字分级法（,NRS,）,用010代表不同程度的疼痛,疼痛的治疗,三阶梯治疗原则,按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物,疼痛缓解,强阿片药物,3,辅助药,如疼痛持续或加重,弱阿片药物,2,辅助药,如疼痛持续或加重,非阿片药物,1,辅助药,口服给药：,方便、经济、可免除创伤性给药的不适，,又能增加病人的独立性。,口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生,药物依赖性。,按时给药,：,个体化给药,：对吗啡药品的敏感性个体差异大，,所以，吗啡类药没有标准剂量。,注意具体细节：,注意监护，密切观察其副反应。,非阿片止痛药,药物 主要副反应,阿司匹林 过敏、胃肠道刺激、血小,板减少,扑热息痛 肝、肾毒性,消炎痛 胃肠道刺激,布洛芬 胃肠道刺激、血小板减少,弱阿片类药物,药物 主要副作用,可待因 便秘、呕吐、头痛,氧可酮 便秘、呕吐,强阿片药物,药物 主要副作用,吗啡 便秘、呕吐,美散痛 便秘、呕吐,派替啶 眩晕、直立性低血压、,便秘、呕吐,叔吗啡 烦躁、幻觉,二氢吗啡酮 便秘、呕吐,辅助药,药物 主要副作用,多虑平 嗜睡、口干、便秘,安定 嗜睡、运动失调,强的松 水肿、消化道出血,地塞米松 水肿、消化道出血,影响疼痛充分治疗的原因,医务人员掌握癌症疼痛治疗的知识有限，对疼痛可以完全控制缺乏认识,对疼痛的估计不足,担心药物的副作用和药物成瘾,病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的,医药卫生管理部门管理不当、过严，不能保证临床用药,吗啡,价格不昂贵，容易得到,对其了解比较深入，有解毒药纳络酮,起作用时间与半衰期相等,可多途径给药,阿片类药的几种药理学现象,生理依赖：,药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。,耐受性：,随着反复用药后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需逐渐增加或缩短给药时间才能维持其治疗效果。,心理依赖：,（精神依赖、成瘾）：一种反应心理异常的行为表现，病人不能自控和不择手段地渴望得到药品，目的是达到“欣快感”。,哌替啶（度冷丁）,作用维持时间为,2.53.5,小时,哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢毒作用，其止痛效果为哌替啶的一半，神经毒性却是其,2,倍，而半衰期为之,10,倍。因此，大剂量重复使用或连续使用会造成去甲哌替啶积聚，出现神经毒症状，如震颤、抽搐、肌痉挛等。故只使用短时的急性疼痛。,芬太尼透皮贴剂（,多瑞吉,）,一次贴药持续时间近,72,小时,对不能耐受吗啡类药物病人使用比较方便,皮肤吸收良好,胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘）,平滑肌作用减轻,美施康定,口服（经直肠）给药,作用时间长，,12,小时给药一次,剂量调整方便：根据需要,24,小时调整一次。一般以增加剂量为主，而不是增加给药频率,由于代谢异常，约,10,的病人需每,8,小时给药一次,剂型：,10mg 30mg 60mg,剂量滴定,每,24,小时调整一次,按,30,50,的剂量增加,当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处理，其剂量是,12,小时美施康定剂量的,1/41/3,。,当病人用美施康定后达不到镇痛，并需要加速效吗啡时，应考虑增加下一次美施康定的剂量,美施康定的副作用,嗜睡,恶心、呕吐,便秘,尿潴留,幻觉,美施康定与多瑞吉剂量换算,12,小时美施康定 多瑞吉（,g/h,）,10,30 25,30,50 50,60,70 75,80,120 100,120,以上,125,以上,强阿片药副作用的预防和治疗,症状 药物,恶心、呕吐 灭吐灵 吗丁啉,便秘 酚酞 蓖麻油,小便潴留,654,2,？,幻觉 安定,其它止痛方法,自控硬膜外麻醉,神经丛阻滞,放疗,其它药物治疗,