急性中毒、直肠癌的急救护理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性中毒的急救护理,防治脑水肿,脑水肿诊断,发生昏迷提示有脑水肿的可能性,对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿,临床上常用,20%,甘露醇,脑水肿较轻的患者选择,125ml,，,15,分钟内滴入，,1,次,/8h,脑水肿较重的患者选用,250ml,，,30,分钟内滴入，,1,次,/8h,或,1,次,/6h,对于高热昏迷患者可以进行人工冬眠及降温治疗,概 述,引起中毒的化学物质称为毒物根据来源和用途不同可将毒物分为：,工业性毒物,药物,农药,有毒动植物,定义：,当毒物接触或进人人体，在效应部位积累到一定量，造成组织器官的结构破坏和功能损害，称为中毒。,中毒有急性和慢性两大类,急性中毒,短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命,慢性中毒,长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴,中毒途径,毒物吸收的途径：呼吸道，消化道，皮肤,皮肤黏膜,烧灼伤,-,强酸碱直接接触,发绀,-,亚硝酸盐、麻醉剂等,黄染,-,毒蕈、鱼胆、四氯化碳等,潮红,-,一氧化碳、酒精、阿托品类,干燥无汗,-,阿托品类,多汗潮湿,-,有机磷,临床表现,临床表现,眼部,瞳孔缩小,-,有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等,瞳孔扩大,-,阿托品类、乙醇、麻黄碱等,视力障碍,-,甲醇、苯丙胺等,呼吸系统,呼吸气味：,-,苦杏仁味：氰化物,-,大蒜样味：有机磷杀虫剂,-,酒味：乙醇、甲醇,呼吸困难,-,亚硝酸盐、一氧化碳等,呼吸减慢,-,镇静、麻醉剂,急性肺水肿,-,刺激性气体、有机磷杀虫剂,临床表现,消化系统,流涎,-,有机磷杀虫剂,腹痛、呕吐、腹泻,-,有机磷、毒蕈、食物中毒等,肝损害,-,毒蕈、四氯化碳等,临床表现,循环系统,心律失常,心脏骤停,休克,泌尿系统,尿色改变,尿道炎症状,急性肾功能不全,临床表现,血液系统,贫血,白细胞减少,出血,发生白血病,神经系统,精神症状,昏迷,谵妄 惊厥,肌纤维震颤,瘫痪,精神失常等,急性中毒诊断,中毒病人应注意检查,神志状态（清醒、嗜睡、昏迷或谵妄）,患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味,皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）,结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明,急性中毒诊断,中毒病人注意检查,注意瞳孔大小，对光反应,注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无啰音，呼气有无特殊气味,注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况,注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛,注意有无肌肉颤动及痉挛,中毒时期评估,中毒前期,中毒期,恢复期,同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期,急性中毒治疗,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、,导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析,、,血液灌流,、,血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,1,、立即终止接触毒物,（,1,）吸入性中毒,帮助尽快脱离中毒现场,*参与现场救治时，应首先评估环境，在充分保障自身安全的前提下进行。,（,2,）皮肤黏膜接触性中毒,除去被污染的衣物,用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜,选用有助于降低毒性的溶液冲洗,救治原则,2,、清除尚未吸收的毒物,（,1,）催吐：神清合作者应用,1,）机械催吐,：用温开水（,30 35,）或清水,300500ml,一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。,2,）药物催吐,：吐根糖浆,禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。,（,2,）洗胃：尽早彻底，少量多次,绝对适应证：,服毒,6小时,相对适应证：,服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片,禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史,洗胃：常用洗胃液及其适用对象,洗胃液,适用对象,注意点,清水,/,生理盐水,砷、硝酸银、不明原因,儿童宜用生理盐水,15000,高锰酸钾,安眠药、氰化物、无机磷,1605,禁用,2%,碳酸氢钠,有机磷、苯类,敌百虫,/,强酸禁用,鸡蛋清、牛奶,腐蚀性毒物,10%,活性炭,生物碱、药物,1%,3%,鞣酸,药物、生物碱、金属盐,镁乳、氢氧化铝,强酸,食醋,强碱,（,3,）导泻,导泻剂,：,25%,硫酸钠,30,60ml,；,50%,硫酸镁,40,80ml,一般不用油类泻剂。,禁忌症,：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物,肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。,（,4,）清洁灌肠,适应症,：服毒超过,6,小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）,灌肠液,：温盐水、清水、,1%,肥皂水,3,、促进已吸收毒物的排出,（,1,）利尿；在充分补液基础上进行,（,2,）吸氧；高流量、高压氧促进一氧化碳离解,（,3,）血液净化,1,）血液透析（鱼胆中毒、甲醇、硝基苯等）,2,）血液灌流（巴比妥类、有机磷）,3,）血液置换（气体中毒、重症中毒）,4,、对症处理,对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。,（,1,）循环衰竭：补液、血管活性药,（,2,）心衰：洋地黄制剂,（,3,）惊厥：苯巴比妥钠,（,4,）脑水肿：甘露醇,（,5,）安眠药中毒中枢抑制：纳洛酮,救治过程护理要点,1,、严密监测、及时记录病情变化；对意识障碍的病人先按常规实施抢救后了解病史；对有意服毒者注意心理辅导、防范意外发生。,2,、对意识清醒者实施催吐、洗胃等措施前，应予以解释。,3,、洗胃宜取左侧卧位；大量洗胃时洗胃液应控制在,35,37,，避免使用低渗液；先抽吸胃内容物后注入洗胃液，每次以,300ml,左右为宜；保留胃管，维持负压吸引，反复多次进行。,4,、加强基础护理，保证营养，避免窒息、压疮、感染等并发症。,急性中毒治疗,中毒性脑水肿,中毒性肾功能衰竭,中毒性肺水肿,急性中毒性肝炎,对症治疗，帮助危重病人度过险关,脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等,由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。,解除血管痉挛，增加肾血流量,必要时透析治法,增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等,急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗,急性有机磷中毒,有机磷杀虫药分类,剧毒类,如甲拌磷,(3911),、内吸磷,(1059),、对硫磷,(1605),高毒类,甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏,中度毒类,乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷,(,高灭磷,),低毒类,马拉硫磷,（一）中毒途径与机制,1.中毒途径,（,1,）生产、运输过程中毒,（,2,）使用性中毒,-,污染皮肤黏膜、吸入性,（,3,）生活性中毒,-,食物污染、自服、误服,（一）中毒途径与机制,2.毒物的吸收和代谢,吸收,-,消化道、呼吸道、皮肤粘膜,代谢,-,经肝脏进行生物转化（毒性增强）水解肾脏排泄,（二）临床表现,1.病史资料,是否有接触史,误服史,是否有意服毒,中毒途径,85%,11%,4%,65%,19%,16%,中毒原因,2.症状体征,经口服中毒多在,5min,2h,发病。,经呼吸道吸入,30min,左右发病,皮肤吸收多在,2,6,小时发病。,（,1,）毒蕈碱,（,M,）,样症状,出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、视物模糊、瞳孔缩小、支气管痉挛、呼吸困难、大小便失禁等,腺体分泌增加：腹泻、流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、肺水肿等,2,）烟碱,（,N,）,样症状,表现为骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。,常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌束颤动，牙关紧闭，全身抽搐等、而后肌力减退、呼吸肌麻痹。,3,）中枢神经症状,中枢神经症状：头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷；呼吸抑制致呼吸停止。,3.中毒程度分级,1,）轻度中毒：以恶心呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗等毒蕈碱样症状为主；胆碱酯酶活性,50%,70%,2,）中度中毒：出现毒蕈碱样症状和肌震颤等烟碱样症状，轻度呼吸困难；胆碱酯酶活性,30%,50%,3,）重度中毒：瞳孔针尖大、血压降改变、肺水肿、明显肌震颤、意识障碍；胆碱酯酶活性,30%,分级依据,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,M,样症状,N,样症状,危重表现,（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）,胆碱酯酶活力,70,50,50,30,30,中毒程度分级,实验室检查,（,1,）全血胆碱酯酶,(ChE),活力测定,胆碱酯酶活力测定是诊断中毒及判断中毒程度的特异性指标。,（,2,）尿中有机磷农药分解产物测定,救治与护理,1,、迅速清除毒物,（,1,）脱离中毒现场，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲；眼部污染者用清水或,2%,碳酸氢钠溶液清洗。,（,2,）洗胃,洗胃液,生理盐水、,2%,碳酸氢钠（敌百虫忌用）、,1:5000,高锰酸钾,(,对硫磷忌用）。,因洗胃液用量大，不使用低渗溶液，注意温度。,洗胃强调尽早尽快、充分彻底、反复多次。,（,3,）导泻,-,硫酸钠（有呼吸抑制时不用硫酸镁）,2,、使用解毒剂,（,1,）抗胆碱能药,-,阿托品的应用原则,1,）能对抗毒蕈碱样中毒症状，部分缓解呼吸中枢抑制。,2,）用药原则：早期、适量、快速、反复给药，逐渐减量停药。,3,）注意观察阿托品化的表现，预防药物中毒。,4,）轻度中毒可单用阿托品，中重度中毒时应合并应用胆碱酯酶复能剂，合并用药有协同作用，阿托品剂量应适当减少。,（,1,）,抗胆碱能药,-,阿托品的给药方法,中毒程度,轻,中,重,用量,首次,12mg,首次,4mg,后改,2mg,首次,810mg,后改,24mg,给药途径,im/iv,iv,iv,间隔时间,30min1hr,（必要时重复）,1530min,重复（用至阿托品化）,1015min,重复（用至阿托品化）,阿托品化后维持量,0.51mg,q46hr,im/H,2mg,q46hr,im/iv,2mg,q24hr,iv,维持时间,1224hr,2448hr,4872hr,第二节 常见急性中毒救护一、有机磷杀虫药中毒,（三）救治与护理,2,、使用解毒剂,（,1,）阿托品的应用,-,阿托品化的观察,阿托品化观察指标及记分表,观察指标,观察结果,口干程度*,清醒者：口不渴 昏迷者：口腔分泌物较多,清醒者：口干渴 昏迷者：口腔分泌物较少,清醒者：极度干渴 昏迷者：唇舌干裂,皮肤*,湿润或大汗淋漓,红润或干燥,皮肤潮红，发烫,心率,70/min,70-100/min,100/min,神志,嗜睡、模糊、昏迷,清醒,小躁动、谵妄或再次昏迷,瞳孔,3mm,3-5mm,5mm,体温,37,37-38,38,肺部啰音,有,无,（,1,）,抗胆碱能药,-,东莨菪碱的应用,1,）东莨菪碱质量剂量与致死量相距较大，相对安全,2,）对中枢兴奋作用比阿托品强，能兴奋呼吸中枢又有一定的镇静作用利于呼吸衰竭的救治,3,）引起心动过速、烦躁、尿潴留的副作用较小,4,）较少引起药物性的体温升高,5,）对小动脉、小静脉的解痉作用有利于肺水肿治疗,6,）在较大剂量时，对烟碱样症状有一定作用,（,2,）,胆碱酯酶复能剂,1,）常用药：解磷定（,PAM-I,）、氯磷定（,PAM-Cl,）、双复磷（,DMO,4,）,、双解磷（,TMB,4,),等。,解磷定、氯磷定对,1605,、,1059,、甲胺磷、甲拌磷疗效较好；双复磷对敌百虫、敌敌畏较好。,2,）氯磷定用法：轻度中毒，,0.25,0.5g,肌注，中度中毒,0.75,1g,肌注或静注，重度中毒,1.5,2.0g,静注。视病情重复给药。缓慢注射（过快可引起呼吸抑制、抽搐）。,3,）酶活性,50%,应及早使用。烟碱样症状好转后逐步停药。持续应用复能剂,72,小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作用。应在抗胆碱能药基础上使用。,有机磷杀虫药并发症,主要死因,肺水肿,呼吸肌麻痹,呼吸中枢衰竭,次要死因,休克,急性脑水肿,中毒性心肌炎,心脏骤停,急性酒精中毒,急性酒精中毒,中毒机制,抑制中枢神经系统功能,小剂量可解除,-,氨基丁酸（,GABA,）对脑的抑制，产生兴奋效应,随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭,干扰代谢,乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒,还可使糖异生受阻，引起低血糖症,临床表现,兴奋期,共济失调期,昏迷期,急性酒精中毒急诊处理,兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤,对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药,催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用,应用葡萄糖溶液、维生素,B,1,、维生素,B,6,等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的,血乙醇浓度,5000mg/L,，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗,应用纳洛酮,0.4,0.8mg,静脉注射，对昏迷患者有促醒作用,CO,中毒,急性一氧化碳中毒临床表现,轻度中毒,血液中碳氧血红蛋白浓度,10%,30%,，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失,中度中毒,血液中碳氧血红蛋白浓度,30%,50%,，除上述症状外,尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，老是感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症,重度中毒,血液中碳氧血红蛋白浓度,50%,，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引起中毒。发现时多已神志不清，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，面色口唇呈现樱红色，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐，肺部有罗音，体温可能上升,有造成一氧化碳中毒的环境，如燃烧、浓烟等，且缺乏良好的通风设备。有头痛、恶心、呕吐、全身无力、昏厥等症状，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有条件可做血液碳氧血红蛋白测定,一氧化碳中毒病史不确切，或昏迷病人，或离开中毒环境,8,小时以上病人的诊断应注意与下列疾病进行鉴别：,急性脑血管病,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,肝性脑病,肺性脑病,其它急性中毒引起的昏迷,一氧化碳中毒诊断要点,一氧化碳中毒治疗,现场急救,应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气,患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量,有自主呼吸，充分给以氧气吸入,神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理,呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏,呼叫,120,急救服务，急救医生到现场救治患者,尽快送到医院进一步检查治疗,及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能,3L/,分，有中毒症状的患者直到症状完全消失,争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗,高压舱治疗,概述,直肠癌,是,乙状结肠直肠交界处,至,齿状线,之间的,恶性肿瘤,，是消化道常见的恶性肿瘤之一。,直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以,45,岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势,我国直肠癌特点,直肠癌多于结肠癌,低位直肠癌比例高（,75%,）,发病年龄较小,30,岁者占,10%,一,15%,根治术后总的,5,年生存率,60,左右，由于消化 道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。,病 因,直肠慢性炎症,致癌物质,饮食,遗传因素,形态学分型,也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。,肿块型,多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔,，,转移较早。,溃疡型,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差,。,浸润型,组织分型,管状腺癌,乳头状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,腺鳞癌,分期,Dukes,分期,Dukes A,、,B,、,C,、,D,TNM,分期,、,、,、,Dukes,分期,A,期,-,病变局限在肠壁,A0,病变局限在粘膜层,A1,病变侵及粘膜下层,A2,病变侵及肠壁肌层,B,期,-,肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组,织或邻近器官但尚能整块切除者,C,期,-,引流淋巴受累，不论肠壁深度,C1,肿瘤附近淋巴结受累,C2,肠系膜血管根部淋巴结受累,D,期,-,器官远处转移,TNM,分期（,T,）,T0,无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的）,Tis,原位癌,T1,肿瘤浸润粘膜下层,T2,肿瘤浸润肌层,T3,肿瘤穿透浆膜,T4,肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔,TX,原发不能明确,TNM,分期（,N,）,N0,无区域淋巴结转移,N1,13,枚区域淋巴结转移,N2,4,枚区域淋巴结转移,NX,区域淋巴结转移不能明确,TNM,分期（,M,）,M0,无远处转移,M1,有远处转移,MX,不能明确有无远处转移,恶性程度,I,级,2,3,以上癌细胞分化良好，属于高分化，低恶性,级,12,2 3,的癌细胞分化良好，为中等分化，一般恶性,级 分化良好的癌细胞不足,1,4,，属低分化，高恶性,级 未分化癌,直接侵润,沿肠壁上下纵形扩散,一般限在,58cm,沿肠壁周经水平方向环行浸润,一般直肠,1/4,周需,6,个月,侵润一圈历时,2,年,沿肠壁深层浸润,从粘膜,粘膜下,肌层,浆膜,最后穿透肠壁侵入邻近器官。,转移途径,直接侵润,淋巴转移,血行转移,种植播散,淋巴转移,向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结,侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺,后面 直肠后骶前淋巴结,两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结,向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织,两侧腹股沟淋巴结,血行转移,直肠静脉回流至门静脉,肝为常见远处转移途径,门静脉系进入体循环,可转移至肺、骨、脑,种植转移,从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底,腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分,吻合口种植,临床表现,排便异常,即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。,反常粪便,如血便、粘液便、或脓血便,甚者有粪形变细等。,梗阻症状,直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀,甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,诊断方法,直肠指检,可发现,3/4,直肠癌，应为常规检查,粪便隐血,大规模普查或高危人群初筛,气钡双重对比造影,内镜,诊断直肠癌最有效，可靠,肿瘤指标,CEA,其他,CT,、,MRI,、腔内超声、,PET,直肠指检,最简单、最直接、最经济,75,直肠肿瘤可触及病灶,明确肿瘤与肛管直肠环关系,气钡双重对比造影,结肠清洁准备,:,无渣饮食,2d,忌用清洁剂灌肠。,静脉注射山蓑若碱,(654,一,2)20mg,使结肠张力降低。插肛管注人,80%,硫酸钡混悬液,300ML,左右,钡剂达到横结肠后停止注钡改为注气。透视下见盲肠已充分扩张,停止注气,撤除肛管。嘱患者顺时针方向翻身三圈,让气、钡涂布均匀,形成双对比影像。透视各段结肠,观察其功能与形态,然后摄结肠气钡双重对比片,以便观察结肠外形、载膜征象。,气钡双重对比造影,肠镜检查,肠道镜检是利用电子结肠镜由肛管直肠，沿肠道逆行，经过全程结肠，可至回肠末端，从黏膜观察结肠病变的检查方法。是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择，它是通过显示屏幕可清楚观察到大肠粘膜的细微变化如炎症、糜烂、溃疡、出血、色素沉着、息肉、癌症、血管瘤、憩室、粘膜下病变等。安装于肠镜前端的电子摄像探头通过肠镜的检查可以明确病变的性质、部位及范围。,适应症,各种不明原因的便血黑便、大便习惯的改变，腹痛腹泻、排便困难、便潜血阳性者。,某些肠道疾病的诊断。如溃疡性肠炎、克罗思病、肠道肿瘤及大肠息肉、转移性肠腺癌、查找原发病灶等。,做钡剂灌肠时发现肠腔狭窄者、出血、溃疡、息肉、肿瘤等，为了明确某些疾病的诊断需要活检的患者。,各种肠癌及息肉术后的复查及随访，如直肠癌、大肠癌、结肠炎等。,用于某些地区肠道、癌症高危人群的普查。,禁忌症,急慢性腹膜炎、肠穿孔及肠腔内粘连等各种原因导致肠管狭窄的病人,肛周脓肿、肛裂等肛门、直肠疾病的患者，严重化脓性炎症及肛周疼痛性病灶的患者。,各种突发性疾病，急性肠炎、痢疾的活动期。严重缺血性疾病如肠坏死及放射性结肠炎、溃疡性结肠炎急性期发作者。,腹腔内广泛粘连者、急性弥漫性腹膜炎、癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者肝硬化腹水、腹腔大动脉瘤的病人。,妊娠期妇女慎做，盆腔手术及患盆腔炎患者、严重腹水患者，妇女月经期等不宜检查。,年老体弱者、严重的心肺功能衰竭、心脑血管疾病、无法耐受者，必,须慎重。严重高血压、精神分裂患者、昏迷病人不宜检查。,怀疑有肠穿孔、肠癌或者广泛腹腔粘连者禁忌做检查，腹腔、盆腔手,术早期不宜检查。,肠镜检查的准备工作,规律排便的患者无需限制饮食的种类，需在检查前三天进半流质少渣饮食。检查当日禁食（可饮水）。肠镜检查前,6H,用,2000,温开水冲服,复方聚乙二醇电解质散剂,盒，服药后要多饮水，最后排出大便呈清水或淡黄色，无粪渣，为最佳的肠道清洁效果。,复方聚乙二醇电解质散是一种较新的全肠道灌洗液，它是一种高分子聚合物，肠道不吸收，也不会被肠道细菌代谢而产生气体，而且能够有效地维持肠道内渗透浓度，不会引起明显的水、电解质紊乱，不影响电凝电切等治疗。,肠镜检查后的护理,对于住院患者，患者回病房前应详细的询问检查过程中的情况，以便进行理。同时应密切观察术后患者有无腹痛腹胀、黑便及面色苍白。患者如有便意应及时出。观察患者在肛门排气后不适感症状是否减轻或者消失。如有异常及时配合医生进行处理。,怀疑患有恶性肿瘤的患者，应首先征求患者的家属的意见，或者等病理结果确定后再决定是否告诉患者，何时候告诉患者，以及此疾病目前的治疗方案及手术重要性，嘱家属安慰患者正确的对待疾病，树立战胜疾病的信心。,饮食护理 检查完毕后，嘱患者禁食,6,小时后进半流质饮食，术中进,行活检者，,3,天内进软食，忌生冷硬等刺激性食物，禁止吸烟饮酒、喝浓茶及咖啡等，以免诱发创面出血穿孔，应同时保持大便通畅，并观察大便的颜色，必要时做大便潜血试验。,治疗,手术治疗,+,放疗,+,化疗，主要方法为,手术,切除。,保留肛门的根治方法：,Dixon,术,不保留肛门治疗法：,Miles,术,单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：,Hartmann,术,腹腔镜技术,直肠癌的全系膜切除,TME,Dixon,术,适用于直肠癌下缘距肛缘,5CM,以上的直肠癌，切除乙状结肠和直肠大部，作直肠或乙状结肠端端吻合，保留正常肛门,Miles,术,适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部，肛管与肛周,5CM,直径的皮肤，坐骨直肠窝组织等，乙状结肠近端在左下腹做永久人工肛门。,Hartmann,术,适用于一般情况差，不能耐受,Miles,术或因急性肠梗阻不宜行,Dixon,术的病人,全直肠系膜切除术,(TME),明显降低了直肠癌术后复发率，提高了远期生存率。瑞典的直肠癌协作组报道，,TME,至少将直肠癌患者术后的复发率降低,50%,。,TME,是目前直肠癌手术治疗的金标准，要求对于低位直肠癌须全部切除直肠系膜，对于中上段直肠癌，应切除肿瘤下方至少,5 cm,的系膜,;,同时强调直视下锐性分离骶前筋膜，避免损伤直肠固有筋膜，以保证系膜切除的完整性。,腹腔镜技术,腹腔镜下直肠癌根治术是一种微创手术，采用全麻后气管插管，患者取头低足高膀胱截石位，常规留置导尿。人工气腹压力维持在,12 mmHg,，脐部,10 mm,观察孔置入腹腔镜。右下腹行,10 mm,戳孔为主操作孔，脐孔右上方，腹直肌外缘，左下腹及左侧脐孔左上方行,5 mm,戳孔安置器械。常规腹腔镜探查后决定是否行腹腔镜直肠癌根治术,适应症,主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织脏器侵犯的直肠癌,对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻。,优点,具有创伤小、术后恢复快、痛苦轻,生存率高和并发症低,术中肿瘤受挤压小、肠道干扰小,下床活动早、胃肠功能恢复快,术前护理,心理护理,协助做好各项术前检查,维持足够的营养,术前常规护理,肠道准备,造口定位,心理护理,建立良好的护患关系,(,护理过程中,尤其在患者刚入院开始即与患者积极沟通,建立良好的护患关系,语言亲切礼貌,对患者热情、诚恳、体贴,了解患者的心理变化,使他们出现症状时愿意及时向护士倾述。,),帮助患者战胜癌的恐惧,(,入院的患者中,有一部分患者是已经确诊,为要求进一步治疗而入院的,这一部分患者已经有了一定的思想准备,对癌这个字并不十分恐惧。有相当一部分患者是因为入院明确为直肠癌后,对其心理造成极大负担，通常会经历一个怀疑,(,是不是搞错了,),怨天尤人,(,上天不公平,)-,逐渐接受的过程,在这个过程中,患者往往会拒绝医护治疗,有的甚至会有一些过激举动。在这时,必须对患者关心体贴,用相关医学知识,介绍直肠癌的知识,消除患者,/,癌症是无法治疗的,从而树立患者的信心,积极配合医护治疗,),帮助患者战胜手术的恐惧,(,很多患者在真正面临手术前,往往出现抑郁、焦虑,既有对手术台上风险的担心,又有对手术的能否成功的担心,还有患者担心手术伤口影响今后的生活,特别是术前明确诊断后需行永久性人造肛门,(Miles,手术,),的患者。这种焦虑情绪会干扰患者的正常医疗护理,延误患者的诊治,甚至对预后产生不利的影响。这时,医护人员要对患者的心理有准确的判断,告知患者结直肠癌手术的必要性，目前结直肠癌手术已经是非常成熟的一种手术方式,手术成功的把握性很大。而且,现在我们医院已经熟练开展腹腔镜下结直肠癌根治术,此种手术方式能达到传统手术的治疗效果,而且创伤较小,更美观。如患者需行永久性人工肛门造口术,尽量安慰患者,告知患者行此种手术是为了达到肿瘤的根治效果,延长生命,同时告知患者术后一段时间后,部分人工肛门患者会拥有排便意识,能自行控制大便排出,从而减轻患者的心理负担,安心接受手术治疗）,肠道准备,饮食控制,口服全肠道清洁法,抗生素的应用,饮食控制,传统的做法是术前,23 d,给予半流质饮食,术前,1 d,进流质饮食或禁食。由于术前限制饮食,造成蛋白质、维生素等各种营养素及能量的摄入不足,从而影响组织修复及创口愈合,;,且机体的饥饿状态,导致患者肠黏膜萎缩,肠黏膜屏障功能损害,易造成腹腔内感染,多种因素使患者对手术的耐受性下降。所以目前的做法是,:,术前,3 d,普通饮食,术前,1 d,进易消化饮食,不会产生饥饿感,患者的依从性好,肠道清洁也能达到满意效果。,口服全肠道清洁法,聚乙二醇电解质散溶液,其规格为,A,、,B,、,C,各,1,包。,A,包含氯化钾,0174 g,磷酸氢钠,1168 g;B,包含氯化钠,1146 g,磷酸钠,5168 g;C,包含聚乙二醇,4000 60 g,各取,2,包加温开水配成,2000 mL,溶液,首次口服,1000 mL,以后每,15 min,口服,250 mL,直至服完。术后肠蠕动恢复快,减少了不良反应的发生。其清洁肠道机制是通过给药后溶液自身重力作用,刺激小肠蠕动增强,并可软化粪便,另外聚乙二醇的大分子润滑剂也能促进排便,仅,34 h,内即可完成。,抗生素的应用,国内多采用口服不吸收性抗生素如庆大霉素、甲硝唑、链霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素等，应用抗生素的目的是减少肠道细菌,控制肠源性感染，术前口服抗生素会出现菌群失调的现象，促进了细菌移位，反而增加了与感染相关的并发症。,临床大多采用术前静脉滴注抗生素以维持手术过程体液中较高的药物浓度，从而少切口感染的概率,营养支持,术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的少渣要素饮食,进食差者需作胃肠外营养支持，予静脉输入，纠正水电解质及酸碱平衡失调和贫血，增强机体的抵抗力,协助做好各项术前检查,包括彩超、心电图、照片、血常规、肝肾功和肿瘤血清学检查等，了解各脏器功能情况及肿瘤是否转移。并对各项检查结果有一个全面的认识,术前常规护理,手术前,3 d,训练患者床上大小便，教会患者咳痰排痰的方法，术前,1 d,给予配血、行药敏试验，嘱患者洗澡洗头防感冒，不佩戴任何首饰，术晨给予备皮。,造口定位的目的,便于自我照顾,恢复从前生活质量,减少造口护理器材选择上的困难,心理重建的问题,减少并发症,病人自己能看见,足以贴袋子的平坦腹部,避开陈旧性的疤痕、皮肤邹折、肚脐、腰带和骨头边缘,在病人的腹直肌上,造口术前定位,造口定位,理想造口位置的特点,不同体位患者,能看清楚造口,位于腹部平整皮肤,中央，皮肤健康,造口位于腹直肌内,造口不影响穿戴衣服,造口定位的方法,预计造口位置,脐与髂前上棘,连线中上,1/3,交,界处,术后护理,常规护理,疼痛护理,饮食护理,心理护理,人工肛门的护理,并发症的观察,常规护理,病情观察（生命体征的观察，术后,24 h,给予心电监护，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度；注意伤口渗血情况，观察腹部及会阴部切口渗出情况，若出血较多或者混浊且有臭味时，应及时报告医生，做必要的处理）。,体位（术后取平卧位，,6 h,后改半卧位，以利于呼吸、引流）,引流管的管理（妥善固定；保持引流通畅；定期更换，注意无菌操作；做好安全宣教）,饮食指导一,术后患者不能进食期间，应从静脉补充充足的营养以供患者机体需要，利于快速康复，可以静脉给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。术后,3,4,天左右患者可进流质饮食，,1,周左右进软食，,2,周后可以进普食。但应避免进辛辣刺激，生冷油腻，易产气及易引起腹泻、便秘的食物，应以高热量、高蛋白、高维生素、低渣易消化、无刺激为主，促大便形成，有规律，防止便秘及腹泻。,饮食指导二,主张术后早期恢复经口饮食。进食可缩短肠麻痹时间，保护肠功能屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力。传统观念认为，术后肛门排气排便后开始经口进食。恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复，术后或更早小肠功能即已恢复，只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等，术后进食时间甚至可以提早到术后。结直肠手术后内进食流质逐步过渡到半流质、普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比，并不增加并发症的风险，而且可以促进肠道功能恢复，降低肠道菌群失调的发生。,心理护理,护理人员要严格遵守患者的隐私权，在对患者进行人工肛门袋更换或者换药等护理工作前，要采用屏风对患者进行一定程度上的遮挡，争取维护患者的隐私与尊严,护理人员在实际的护理工作中，要保持积极向上乐观的心态与超强的耐心与患者进行有效沟通，站在患者的角度为其考虑，充分了解患者的心理需求，并对患者表现出的消极、绝望以及失落的情绪进行调节，护理人员可以在病房内开展座谈会或者讲座的形式，让患者家属、其他患该病的患者进、以及志愿者进行心与心的交流，争取在最大程度上排斥患者心中无助、孤独、孤立的心理感受，以积极的心态面对人工肛门袋与造瘘口，面对以后的工作与生活,在患者手术之后，护理人员要以正确的思想指导患者树立积极面对生活的信心，同时要与患者家属进行有效沟通，将人工肛门袋的使用方法与注意事项仔细地讲解给患者与患者家属听，使得患者可以在短时间内接受人工肛门袋的存在，增强自我护理的能力,疼痛护理,患者术后会出现一定程度的切口疼痛，这时术后患者应避免患者用力憋气、或用力咳嗽，因为憋气或咳嗽可以增加患者腹压，对切口有一定的牵拉引起疼痛加重。对于切口疼痛程度比较轻微的患者，可以让患者听音乐、看书等活动，通过转移或分散注意力来缓解患者疼痛。而对于疼痛相对较重的患者，可以适当应用一些止痛药来解除疼痛。,肠造口的护理,肠造口术是外科常见的一种手术方式，是指因治疗需要，在患者腹壁上做一个开口，随后将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上，用于排泄粪便，粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋内。因此，人工肛门并非一种疾病，而是由于疾病治疗的需要，而重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。,按术式分：,单腔,双腔,攀式（环状）,肠造口的分类,人工肛门的观察,术后,1,2,天要严密观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理,;,人工肛门组织水肿，需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次,;,人工肛门周围皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋,;,还要观察人工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症,.,扩张造瘘口的护理指导,扩张方法：戴一次性手套用食指涂石蜡油轻轻插入造瘘口，缓慢插入造口至第,2,3,指关节处，至造口处停留,3,5,分钟，开始每日,1,2,次，,7,10,天后可隔日,1,次，半年后每周扩张,1,次动作要轻柔徐缓，切勿粗暴过深，防止肠穿孔，同时嘱患者张口呵气，防止增加腹压。,结肠灌洗,用生理盐水,500,1000ml,定时结肠灌洗，可以训练肠道的蠕动，达到与正常人同样有习惯的排便。一般连续灌洗,10,次左右，基本上能人为控制排便。第,1,次灌洗在术后,6,10,天进行，灌洗时间平均为,45min,，间歇时间可由最初,24h,延至,48h,，少数每周,1,次，,48%,85%,的患者在,2,次灌洗之间不用或很少用造瘘袋，结肠灌洗简单易掌握。肛管插入深度,10,15cm,周围绕以凡士林纱,布，以免溢液，再将人工肛袋口拉下接便盆,灌洗速度以无腹胀度。一般需要,10,15,分钟灌洗完毕，拔出肛管，清理用物,指导人工肛门袋的安置,肛门袋有一件式、两件式，密口袋或开口袋，根据患者的爱好习惯选择。术后立即使用，开始由医护人员示范，让患者本人及家属学会人工肛门袋的安置、更换、清洗等操作，以后逐渐由患者本人自理,一件式造口袋更换,比量造口形状、直径,一件式造口袋更换,修剪造口袋，造口袋口缘比造口口缘大,1,一件式造口袋更换,贴上造口袋，从下往上贴,一件式造口袋更换,使造口的张贴面与皮肤充分接触、贴紧,二件式造口袋更换,二件式造口袋更换,二件式造口袋更换,二件式造口袋更换,二件式造口袋更换,二件式造口袋更换,造口粘贴中心孔径剪切合适，比造口直径大,1-2,毫米,保持皮肤干净、干燥,造口周围皮肤呈弧行者宜选用薄行底盘，如：,MC,底盘或一件式造口袋,造口周围皮肤皱折较多者宜选用,PC,底盘、一件式造口袋,造口底盘出现渗漏应及时更换,造口周围出现皮肤破溃、皮肤发红宜使用溃疡粉,尿路造口者在更换造口袋前,30,分钟减少饮水，操作时避免尿液流到皮肤上,操作要点,用温水或香皂清洁造口及周围皮肤，请不要使用肥皂及酒精等刺激物品擦洗,(,清洁造口时,可能黏膜会有少量流血，属正常现象,),轻轻地擦干皮肤，粘贴新的护理用品时,要确保皮肤干燥,如果皮肤需要特别的保护时，可以使用皮肤保膜护等专用护理用品,操作注意事项,皮肤保护膜,隔离粪便及胶，保护皮肤，预防过敏；轻松剥离，防止剥离损伤,防漏膏,填充凹陷、褶皱、防止渗漏,防漏条,不含酒精,填充凹陷、褶皱、缝隙，防止渗漏浸润,造口附件产品,造口清香剂,控制异味，去除造口袋残留异味,过滤片,排放气体并过滤异味,腰带,固定底盘,造口附件产品,常见并发症,吻合口瘘,骶前出血,输尿管损伤,切口感染,造口并发症,人工气腹并发症（腔镜下）,吻合口瘘的原因,全身因素,:,高龄、体弱、营养不良、低蛋白血症及伴随疾病，如糖尿病、血液病以及长期服用肾上腺皮质激素等、组织修复能力差,吻合口血供不足,:,营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而发生吻合口瘘,吻合口张力过大,:,主要是因为低位吻合和肥胖者，张力会使得吻合口血管产生痉挛或撕裂,肠梗阻一般合并术前营养状况不良，肠壁严重水肿，近端肠管明显扩张，吻合口两端肠管口径不对称，无法保证吻合可靠。因为肠梗阻的存在，术前肠道准备欠佳，术后发生感染机率明显增加，从而进一步加重吻合口瘘发生的可能性,操作技术,:,如吻合器操作不熟练、直肠残端关闭不全、吻合口内夹杂过厚的脂肪组织、退出吻合器的角度或力量不当等,性别是吻合口瘘发生的一个危险因素，这可能由于男性骨盆狭窄，同时骨盆腔相对较深，从而不能获得最佳术野，不能按照解剖的自然层面进行肠道的游离和切除,肿瘤距离肛门的水平,:,邰建东等报道直肠癌前切除术后，行腹膜外吻合者有