急诊急救全科课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节高 热,【,诊断要点,】,1、病史,注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史,注意热型的区别,伴随症状,2、,体征,首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。,皮肤,淋巴结,其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。,3、,辅助检查,血白细胞总数及分类,尿常规,便常规,其他：可酌情做胸部,X,线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。,感染性发热与非感染性发热的鉴别,感染性发热,起病急骤伴或不伴寒战,全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等,全身及局部定位症状和体征,血白细胞数高于1.210,9,/,L,或低于0.510,9,/,L,病原学检查,非感染性发热,病程较长，可大于2个月,无明显全身中毒症状,贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,【,处理要点,】,1、,明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。,2、,降温,物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。,药物降温：可选用阿司匹林0.3,口服、安痛定2,ml,肌内注射，或柴胡4,ml,肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。,惊厥、谵妄者可用冬眠,I,号（氯丙嗪50,mg、,异丙嗪50,mg、,度冷丁100,mg、5%,葡萄糖250,ml）,静脉滴注。,3、,病因治疗,4、,其他措施,卧床休息,维持水、电解质及酸碱平衡,如有合并症尽快送医院诊治,第二节 昏 迷,【,概述,】,昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍,嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡,昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答,浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱,深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍,【,诊断要点,】,1、,病史,起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病,伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫,要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场,既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史,2、,体征,一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征,生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化,神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能,3、,辅助检查,常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图,特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑,CT,检查，脑脊液化验等,【,处理要点,】,1、,一般处理,发现昏迷立即与120急救中心联系,松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧,检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床,2、对症处理,脱水降颅压,止抽搐,地西泮（安定）10,mg,或氯硝安定12,mg,缓慢静注，呼吸不好时慎用,苯巴比妥钠0.10.2,g,肌内注射,3、转送医院,一定要妥善处理后方可搬运,避免振动，保持平稳，就近治疗,如为中毒参照中毒处理,第三节 头痛,【,概述,】,头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。,头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。,原发头痛,包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。,继发性头痛,的病因包括颅内疾病。,引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神疾病,【,诊断要点,】,1,、病史,（,1,）起病形式,急性起病,（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。,亚急性起病,（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。,慢性起病,（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。,进展性头痛,可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。,复发性头痛,可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。,（,2,）伴随症状,伴剧烈恶心、呕吐,伴头晕或眩晕,伴近期体重减轻,伴发热和寒战,伴视觉症状,伴精神症状,（,3,）诱因,与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关,与内分泌因素有关,与体位有关,与服用某些药物（或物质）有关,（,4,）既往史和家族史,二、体格检查,体温升高,血压升高,眼球突出伴球结膜水肿,额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退,鼻旁窦区压痛,眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高,颈部、颞部血管杂音,复视、眼球运动障碍,视野缺损、视力下降,失语、癫痫、精神异常,肢体运动和,/,或感觉障碍,脑膜刺激征,三、辅助检查：,血常规检查,脑脊液检查,脑电图,X,光片,数字减影脑血管造影,电子计算机断层扫描和磁共振成像,经颅多普勒超声,正电子发射脑断层扫描,局部脑血流量测定,【,处理要点,】,1,、头痛的一般处理,镇痛药,止吐药,镇静药,2,、偏头痛急性发作期的处理,非甾体抗炎药,普坦类药,麻醉镇痛药,3,继发头痛的处理,最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。,【,转诊指征,】,凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗,对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治,2.,转诊注意事项,对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人,对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打,120,对外伤病人的转运,对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录,第四节 抽 搐,【,概 述,】,抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式,临床上具有发作突然和反复发作的特点,分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类,根据癫痫,病因,分为,:,原发（病因未明）和继发（症状性）,痫性抽搐的,发作形式,主要有,:,强直性发作,阵挛性发作,强直,阵挛性发作,肌阵挛性发作,局限性运动性发作,Jackson,氏癫痫和旋转性发作,【,诊断要点,】,病人发作情况,既往发作的情况,其他相关病史做出初步的判断,病因诊断主要依据实验室检查,1,、常见抽搐的一般临床特点和病因,痫性抽搐：多有意识障碍,非痫性抽搐：多无意识障碍,其他：破伤风抽搐,急诊常见的抽搐,癫痫持续状态,心因性抽搐,感染性疾病引起的抽搐,代谢性疾病引起的抽搐,2,、判断抽搐的病因,性别和首次发病年龄,病史,体征,血压低、严重心律紊乱者,血压急剧升高,夏季病人同时伴体温升高、意识障碍,口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者,高热、胸背部皮肤有出血点者,皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者,面部皮肤呈樱桃红色,皮下结节,出现神经系统阳性体征者,脑膜刺激征阳性,实验室检查,体液检查,血常规,血生化,血气检查,尿常规,血胆碱酯酶,脑脊液检查,脑电图或脑电地形图,神经影像检查,电子计算机体层扫描（,CT,）,磁共振成像（,MRI,）,数字减影血管造影,【,处理要点,】,1,、抽搐的一般处理,保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通道并注意做好防护,对反复抽搐发作的患者要在监测,2,、癫痫持续状态的处理,（,1,）控制发作,首选药物为地西泮（安定）,如发作仍未控制，可予苯妥英钠,若以上处理无效可给病人施行气管插管,（,2,）维持治疗,3,、心因性抽搐的处理,注意多给病人良性暗示,暗示治疗还可用药,针刺,抽搐可用地西泮（安定）,4,、破伤风抽搐的处理,安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作,控制抽搐痉挛,全程监测,病原治疗,彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素,5,、狂犬病抽搐的处理,将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激,控制抽搐,尽早应用抗狂犬病病毒血清,按传染病管理法处理,6,、并发症的处理,消除脑水肿,纠正酸中毒，维持水电解质平衡,对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素,7,、病因治疗,【,转诊指征,】,1,、指征,原因不明,条件所限,抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者,2,、注意事项,保证气道通畅，建立有效的循环通路,转院时应首诊医院应出具完整的病历记录,对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤,癫痫持续状态,【概 述】,癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。,【诊断要点】,1、既往有癫痫发作史。,2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。,3、脑电图显示癫痫波形。,4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。,【处理要点】,1、一般处理,（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。,（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。,（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。,2、药物治疗,原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。,常用药物有：,地西泮（安定）1020,mg，,溶于生理盐水或注射用水20,ml,中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100,mg,加入生理盐水500,ml,缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100,mg。,用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。,苯巴比妥钠0.2,g,肌内注射。每812小时可重复使用。,苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。,3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。,4、注意病人热量的补充。,5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅,CT、,脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。,第五节 胸痛,一、心绞痛,【诊断要点】,1临床表现,（1）症状：,典型心绞痛发作的特点为：,诱因：,劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。,疼痛部位：,常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。,疼痛性质与程度：,疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。,持续时间及缓解：,疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。,（2）体征：,不发作时无特殊表现。,发作时,常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。,心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。,乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。,心尖部可闻收缩中晚期杂音。,【,诊断要点,】,1,、临床表现,（,1,）症状,诱因,疼痛因素,疼痛性质,持续时间及缓解,（,2,）体征,心绞痛的临床分型,（,1,）劳力型,恶化型,初发型,中间型,梗死后心绞痛,（,2,）自发型,（,3,）变异型,【,辅助检查,】,（,1,）心电图检查,心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现,ST,段抬高。,（,2,）运动实验,心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。,原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。,（,3,）超声心动图检查,（,4,）放射性核素检查,静脉注射,201,铊，心肌缺血时，缺血区不显像。,201,铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。,（,5,）冠状动脉造影,适应症,:,稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。,胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。,【,处理要点,】,1,、终止发作,卧床休息,吸氧,舌下含服硝酸甘油,2,、,预防发作,硝酸酯类制剂,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,其他：其他冠状动脉扩张剂,3,、抗血小板药及肝素类,阿司匹林,潘生丁,肝素及类肝素药物,4,、病因治疗,治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：,限制饮食热量；,增加体力活动减轻体重；,降血脂；,避免情绪激动及饱餐；,吸烟者应戒烟,。,5,、进一步治疗,（,1,）冠状动脉腔内血管成形术,（,2,）激光冠状动脉成形术,（,3,）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考,虑行主动脉,-,冠状动脉旁路移植术。,6.,不稳定型心绞痛的治疗,（,1,）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的,变化以排除急性心肌梗死。,（,2,）胸痛发作：,可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇,用硝酸甘油,0.5,1mg,溶于,50,100ml,葡萄,糖中静脉点滴，开始每分钟,20,40ug,（,3,）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用,受体阻滞剂。,（,4,）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛,不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。,二、急性心肌梗死,【,诊断要点,-1】.,临床表现,（,1,）梗死先兆,原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解,有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常,（,2,）症状,胸痛：少数患者可无胸痛,低血压或休克,心律失常,心力衰竭,全身症状：发热、心动过速等,（,3,）体征,心界可增大,心率增快或减慢,第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律,左心衰竭,（,4,）并发症,乳头肌功能失调和断裂,栓塞,心脏破裂,心室壁瘤,梗死后综合症,【,诊断要点,-,2】.,辅助检查,（,1,）心电图,早期,心电图变化：,ST,段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大,T,波。,急性心梗,典型,心电图变化：,ST,段呈弓背形抬高，,T,波出现对称性倒置，其相对应导联,ST,则出现下降。宽大,Q,波的出现，表示有透壁性心梗的存在。,心肌梗死,定位,诊断：据特征性病理性,Q,波及,ST-T,改变的导联来定位。（见下图）,心肌梗死定位诊断,梗死部位,特征性改变的导联,前 间 壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,前 侧 壁,I,、,aVL V5,、,6,广泛前壁,V1-V6,高 侧 壁,I,、,aVL,下 壁,、,、,aVF,后 壁,V7-V9,右 室,V3R-V5R,（,2,）血清酶的测定,酶 开始升高 达到高峰 回到正常,GOT 6,8h 12,48h 3,5d,CK 4,12h 12,36h 2,4d,CK-MB 3,6h 12,24h 1,2d,LDH 8,18h 1,3d 4,12d,LDH,1,/LDH,2,1 8,18h 1,3d 4,16d,（,3,）血肌红蛋白,在梗死后,2,4,小时开始升高，,4,小时达高峰，持续,3,5,天恢复正常。,（,4,）放射性核素检查,静注,99m,得,-,焦磷酸盐,（血池扫描），检查心功能。,液异睛类化合物（,MiBi,），,注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。,201,铊,因,MiBi,功能一样。但它可二次分布，并简便。,18,氟（,18F,）,检查心梗后心肌存活情况。,（,5,）超声检查,检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。,（,6,）血象变化,梗死后,24,48,小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续,1,3,周。,【,处理要点,-,1】.,入院前急救,吸氧,建立静脉通道,安装心电监护和记录心电图,止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡,治疗室性心律失常用利多卡因注射,对于心动过缓给予阿托品注射,严密观察生命体征变化,【,处理要点,-,2】.,监护和一般治疗,密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压,给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物,前,2,周卧床休息，保持大便通畅,消除病人思想顾虑和紧张情绪,及时缓解疼痛,【,处理要点,-3】.,介入性治疗,药物溶栓治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,）,推荐的适应症：,持续性胸痛,0.5,小时，含服硝酸甘油症状不缓解；,心电图相邻两个或更多导联,ST,抬高,0.2mV,；,发病,6,12,小时以内；,年龄,100,次,/,分时，洋地黄如西地兰,0.4,0.8mg,。异搏定类是首选。,室性心律失常,室早：利多卡因,50,100mg,静脉缓慢推注和以每分钟,1,3mg,滴速维持静点；,室速：心率,150,次,/,分，同步直流电转复；心率,150,次,/,分，用利多卡因或心律平治疗；,室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。,（,2,）心力衰竭处理,强心：心梗最初,4,6,小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的,1/2,2/3,利尿：呋塞米（速尿）,血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）,50mg,，加入,500ml,液体中缓慢静点,肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺,（,3,）心源性休克的治疗,补充血容量：适量,应用升压药：用于周围血管张力不足者,血管扩张剂：在使用升压药同时应用,纠正酸中毒,试用主动脉内气囊反搏术,三、主动脉夹层,【,诊断要点,】,1、疼痛,2、血压改变,（1）血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。,（2）休克,3,、血肿压迫的表现,（1）一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。,（2）大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。,4、,缺血的表现,（1）,脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷,（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全,5、,体征,可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。,6、,辅助检查,（1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性,ST-T,改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变,（2）,X,线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为23,mm，,若增到10,mm,则提示病变的可能,（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）,（4）磁共振成像,（5）血尿常规：血白细胞计数迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿,1、,一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量,2、,紧急救治,（1）吸氧、止痛、镇静,（2）降压,如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力,3、,手术治疗,4、,长期随访 控制血压,【,处理要点,】,第六节呼吸困难,一、急性呼吸窘迫综合征,1、原发病因 一般都是在原发致病因子基础上发展为,ARDS,的。,（1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。,（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。,【,诊断要点,】,2、临床表现,（1）原发病在救治过程中（1272小时内）突然出现呼吸 频率加快，每分钟3050次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。,（2）,辅助检查,胸部,X,线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。,血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。,3、诊断标准,ARDS,诊断标准尚有争议。根据1992年欧美,ARDS,联席会提出新标准。,【,处理要点,】,1、,入院前治疗,（1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到,ARDS,的可能，应迅速与120急救中心取得联系。,（2）经常变换体位，鼓励咳痰。,（3）如出现呼吸困难立即吸氧。,2、,院内治疗,（1）正确治疗原发疾病。,（2）呼吸支持治疗。,吸氧,机械通气,维持液体平衡,1),每日入量限于2000,ml,以内，允许适当体液负平衡。,2)胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.51小时，应用利尿剂促其液体排出。,(3),严格限制输血及输血量。,(4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松2040,mg/d。,(5),营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。,二、急性重症哮喘,【,概 述,】,急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重；另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。,1,、病因,呼吸道感染,过敏原或者刺激性气体持续存在,缺氧和二氧化碳潴留,严重失水,治疗中的副作用,2,、病理生理,（,1,）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调，低氧血症。,（,2,）重症哮喘因肺泡过度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。,【,诊断要点,】,多有支气管哮喘反复发作史,有重症哮喘发作的诱因,症状和体征,实验室检查,床旁肺功能测定,动脉血气分析,血清生化检查,心电图,胸部,X,线,鉴别诊断,自发性气胸,心源性哮喘,气道阻塞,并发症,肺炎、肺不张,自发性气胸,高碳酸血症,低氧血症,呼吸衰竭,【,处理要点,】,1,、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。,病人保持镇静，吸入浓度,30%,50%,氧气,观察神志、呼吸频率、血压、脉搏,联系转院,2,、支气管扩张药,2,受体激动剂药吸入用,2,受体激动药静脉用药,茶碱,抗胆碱能药,糖皮质激素,3,、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,4,、机械通气,适应症,禁忌证,机械通气方式,三、肺梗塞,【,诊断要点,】,1、易患因素,老年人,长期卧床,心肌梗死,妊娠,恶性肿瘤,骨折,外科手术后,心脏病,心功能不全,房颤,肥胖,糖尿病,服含雌激素的避孕药,下肢静脉曲张,外伤,烧伤,真性红细胞增多症等,2、症状,不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。,常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。,根据肺动脉造影划分为4种临床类型,(1),急性微小型,主要肺动脉主干或其左右分支,50%,以下发生阻塞,持续症状少于,2,周,咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息,心率加快、发热,胸膜摩擦音、呼吸音减弱,(2)急性大块型,主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞,可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升临床尤要注意。,（,3,）亚急性大块型,栓塞主要肺动脉50 症状持续2周以上 渐进性呼吸困难为最常见症状,胸痛、咯血,肺动脉瓣第二心音增强,（4）慢性型,症状持续超过6个月 渐进性呼吸困难 很少发生胸痛,3、辅助检查,(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。,(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，,Pa023,5g/dl),凝血酶原时间正常或接近正常。,无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等,五、非曲张静脉上消化道出血治疗,包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血的治疗,（一）抑制胃酸分泌药物治疗,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，需在,PH6.0,时才能发挥有效作用。相反，新形成的凝血块在,PH5.0,时胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内,PH,在理论上有止血作用。,胃内,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH,7.0,止血反应正常,pH,6.8,止血反应异常,pH,6.0,血小板解聚，,CT,延长,4,倍以上,pH,5.4,血小板解聚，不能凝血,pH,4.0,纤维蛋白血栓溶解,维持胃内,pH,4.0,的意义,例数 上消化道出血发生率,%,pH,4.0 pH,4.0,39,例,65 0,77,例,18 0,pH,3.5 pH,3.5,77,例,100 0,(1),雷尼替丁,150mg,缓慢静注，每,12,小时一次，或,150mg300mg,加入液体中持续静脉点滴。,(2),法莫替丁,20mg,溶于生理盐水或葡萄糖液,20ml,缓慢静注，每日二次。,(3),如无上药可用甲氰咪胍,(4),奥美拉唑,(,洛赛克,)40mg,静注，每日一次。,(5),生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。详见食道静脉曲张破裂出血。,(,二,),局部止血,1,、去甲肾上腺素冰生理盐水可使胃粘膜血流低下，减少或停止胃十二指肠出血的辅助方法。,100m1,冰生理盐水,(4,),中加入去甲肾上腺素,8mg,，先从胃管内尽量抽取胃内容物，然后注入,100ml200ml,，变换体位，每,12,小时一次，根据胃内抽取物中是否含有血迹，酌情延长注入间隔，直至停止。,2,、控制胃内,PH,通过胃管抽出胃内容物如,PH,6,5,，注入,10%,氢氧化铝凝胶,60ml,，或,5,苏打,50m1,，直到,PH,为,7,。每小时测一次,PH,，并加以调整。适用于消化性溃疡及应激性出血。先用冰生理盐水洗胃后注入甲氰眯胍,300mg,，每,6,小时一次，直至止血。,3,、孟氏液的应用,(Monsell,氏液灌注,),4,、凝血酶,特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显不良反应，首次剂量要大,(800020000u,）溶于,80-100ml,生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每,26,小时一次，切忌血管内或肌肉内注射。如出现过敏性反应立即停药，使用时要避免加强酸强碱或重金属盐类，否则活力下降或失效。,(,三,),内镜下止血,1,、高频电凝止血,最适于胃溃疡出血，不适于食道静脉曲张破裂出血,止血方法：首先消除出血区凝块，然后用单极球形电凝器稍微接触出血灶，用凝固电流，时间,23,秒。电凝时电器勿紧密接触出血的血管，以免发生烧灼后撤去电凝器撕脱焦痂再出血；其次，应先从出血灶周围电灼，如不能止血最后再电凝出血点。,2,、电灼止血,应用单极，靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气，发出电火花，使蛋白受热凝固而止血。无并发症，较电凝止血更为表浅，故更适合粘膜出血。,3,、激光止血,内窥镜进行激光治疗消化道出血应用于临床。各种原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相当强的激光照射适当吸收的组织时，光能转化为热能，产生高温，以,80W,的,YAG,激光照射，半秒以内可达,160200,度，使细胞水分蒸发，组织蛋白凝固和小血管收缩闭合，立即出现机械性血管闭塞或小血管年膜发生血栓，就产生激光止血。,4,、局部喷药法,在纤维胃镜下直接向出现处喷,8mg,去甲肾上腺素，以局部出现苍白圈为度。去甲肾上腺素止血迅速，有效者于胃内灌注,12,次止血。在出血病变血管周围做粘膜下注射,1,：,10000,去甲肾上腺素,510m1,形成肿胀。通过去甲肾上腺素血管收缩及肿胀压迫血管作用达到止血目的，但这种止血是暂时的，因此，必须在同一部位再注射,Aethoxyskicooi25m1,，使血管闭塞，达到止血目的，尤其对老年人有并发症者，应用药物局部注射可避免手术治疗。,(,四,),介入治疗,治疗性血管造影，此方法用于消化道出血治疗后，取得了比较满意的效果。,血管内血管加压素的注射：选择性血管造影发现出血部位以后，选用垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素经导管滴入，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。用于出血性胃炎、应激性溃疡、贲门撕裂症最有效。,选择性动脉栓塞止血,适应症,注入血管加压素失败者,胃及十二指肠大出血者,上消化道恶性肿瘤出血者,原因不明不能进行手术治疗者,临床常用栓塞物质有,自体血凝块、改良血凝块、明胶海绵。,德导管气囊止血：超选择性血管造影时，小气囊随插管加入动脉，进行治疗性阻塞治疗。,(,五,),中药止血疗法,白芨,10g,，生大黄粉,3g,，水煎后口服日量,200ml,，分,2,3,次口服，除止血作用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。,云南白药口服或胃管入,(,六,),手术治疗,消化性溃疡出血的,手术指征,1,、上消化道大量出血不止，经内科紧急处理无效,2,、出血量虽不大，但长期保守治疗无效,3,、既往有反复出血史,4,、溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻,5,、年龄在,50,以上,六、健康指导,上消化道出血关键在于预防，重点放在防治原发病方面,(,一,),胃病“三分治，七分养”,在日常生活中，要生活有规律，避免精神过度紧张，少食多餐，细嚼慢咽戒烟忌酒，勿食酸辣积极治疗溃疡病,(,二,),避免服用有损伤胃粘膜及肝功能的药物,。,(,三,)NSAIDs,所致上消化道出血的预防措施,1,、严格掌握,NSAIDs,用药指征，不宜大剂量、长时间应用。,2,、发生,NSAIDs,所致上消化道出血时，应立即停药，积极治疗并发症。,3,、既往有溃疡病史或溃疡活动期患者禁用,NSAIDs,，老年人使用此类药品慎重。,4,、如病人同时患有必须用此类药的疾病（如类风湿关节炎）应合理采用肠溶片和小剂量间断方法，整个用药期间应充分抗酸治疗。,5,、长期应用,NSAIDs,患者，应该常测血象、大便潜血和必要的胃镜检查。,6,、改变药物剂型及用法以减少对胃粘膜的直接刺激。,7,、预防用药或联合用药，同服前列腺素,E,衍生物，抗酸药等均可预防胃粘膜损害。,(,四,),肝硬化病人注意休息，勿食硬物，以免刺破食道曲张的静脉而引起出血,(,五,),发现黑便及早治疗,(,六,),出血恢复期，除治疗原发病外，还要注意适当补充营养，纠正贫血,(,七,),定期复查,第十节 少尿,一、急性肾功能衰竭,【,诊断要点,】,1、病史,2、尿量在纠正或排除急性血容量不足、尿路梗阻等肾外因素后，每小时尿量17,ml，,或24小时尿量400,ml,者。,3、尿比重,固定在1.010左右（尿比重1.018高度怀疑；1,.014,有诊断价值；1.012可肯定诊断）。如尿量正常，甚至有尿量增加的情况，且尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾功能衰竭。,4、尿常规检查,有较多的蛋白、管型、上皮细胞及红、白细胞,5、尿尿素血尿素、尿肌酐血肌酐比值,尿尿素/血尿素10，尿肌酐/血肌酐10,6、肾衰指数,尿钠,(,mg%,)/,尿肌酐/血肌酐,mg%2;,尿钠/血钠/尿 肌酐/血肌酐1,7、血钾,迅速和持续增高,8、诊断性治疗,在出现少尿后2448小时内适用,9、活组织检查,肾前性氮质血症,急性肾功能衰竭,病因,失水，体液丢失,肾缺血，肾毒物质,体重,下降,无变化,失水征,有,无,尿常规,正常,有蛋白，管型，上皮细胞等,尿渗透压,500,mgOsm/(kgH,2,O),350,mOsm/(kg H,2,O),尿比重,1.020,1.010 左右,尿钠,20,mmol/L,40,mmol/L,尿肌酐/血肌酐,40,10,尿尿素氮/血尿素氮,20,10,滤过钠排泄分数,1,1,肾衰竭,1,2,肾病理改变,无,肾小管坏死,输液后,尿量增加,尿量不增加,10、少尿的鉴别,11、急性肾功能衰竭的并发症,（1）感染：尿路感染、肺感染、败血症等,（2）消化道出血、应激性溃疡、尿毒症性肠炎及凝血机制障碍等,（3）多器官功能障碍：急性肾功能衰竭可伴发多器官功能障碍（如心、肺、脑、肝等）,【,处理要点,】,1、病因治疗,积极控制原发病是抢救成功的关键。,消除引起肾功能衰竭的原因，及早发现肾损害和预防肾功能不全，纠正低血压、休克等。,2、非透析疗法,（1）少尿期治疗,治疗重点：调整水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养。,卧床休息,饮食,严格限制蛋白质摄入量0.5,g/（gd），,以富含氨基酸的动物蛋白食物为主,限制钠盐的摄入量0.5,g/d,高热卡保证3045,kcal/(kgd),热量,足够碳水化合物100,g/d,限制钾盐的摄入,严格制液体摄入量,原则是量出为入，每日需要液体量的化式为：每日需要液体量=显性失水量+不显性失水量-内生水量（300,ml/d）。,显性失水量是指前一日24小时内的尿量、烘、哎吐、出汗、引流液、创面渗出液等丢失液量的总和。,不显性失水量指皮肤（约300400,ml），,呼吸道蒸发（约400500,ml）,的水，不包括出汗，且受体温、室内温度及湿度的影响。,纠正电解质紊乱,高钾血症,11.2%乳酸钠40200,ml,静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠250,ml,静脉滴注,10%葡萄糖酸钙10,ml,加维生素,C0.5g,静脉注射,25%葡萄糖液200,ml,加胰岛素16,U,静脉滴注,钠离子交换树脂1520,g,加在25%山梨醇液100,ml,中口服，每日3次。,高镁血症,10%葡萄酸钙1020,ml,静脉注射，必要时重复。,低钙高磷血症,10%葡萄糖酸钙20,ml,静脉注射，氢氧化铝凝胶20,ml,口服，每日3次。,低钠血症,补充钠量=（142-患者血钠测定值）体重0.2。,（2）多尿期治疗,早期尿量不多时，仍按少尿期处理。,治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症，根据血尿素氮下降情况，蛋白质摄入量的限制可适当放宽。,（3）恢复期治疗,定期检测肾功能、尿常规、尿比重，避免使用对肾有害的药物。,3、透析疗法,是抢救急性肾功能衰竭最有效的措施。,可度过少尿期，降低病死率和缩短恢复期，应及早进行充分透析。,分3种：结肠透析、腹膜透析、血液透析。,以血液透析效果最好。,透析指征：,急性肺水肿；,高钾血症：血钾6.5,mmol/L；,高分解状态；,无高分解状态，但无尿2天或负增长尿4天以上；,二氧化碳结合力13,mmol/L，pH7.25,血尿素氮21.4,mmol/L(60mh/dl),以上或血肌酐442,mol/L,以上；,少尿2天以上并伴有液体过多或持续性呕吐，或烦躁、嗜睡及血钾6.0,mmol/L。,4、转院的指征,（1）有可能引起急性肾衰竭的原发病，突然发生骤减尿量400,ml/dl,或无尿尿量100,ml/dl。,（2）,各种原因失水，当有效血容量已得到足够的补充，血压、脉博已恢复正常，尿少或无尿时,（3）心功能不全已纠正，或给予强心药及利尿剂后，尿量仍不增加者。,5、积极治疗并发症,急性肾功能衰竭死于感染、败血症者占50%。常见为血液、肺、尿路、胆管等部位的感染。可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。,在选择抗生素时应注意3个问