酰胺药相关的耐药性革兰阳性球课件.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肠 杆 菌 科 的 耐 药 性,主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,ESBLs,Bush I,型 酶,肠 杆 菌，枸 橼 酸 杆 菌,Bush I,型酶,ESBLs,2026/6/19 周五,1,ESBLs,现 状,www.lahey.org/studies/webt.htm,TEM,3-90(IRT 16,种),71 种,SHV,2-31(IRS 1,种),28 种,OXA,10-31,21,种,CTX-M 1-17,PER:2,IEB :2,GES:1,BES:1,SPO:1,OXY:2,2026/6/19 周五,2,B-,内酰胺酶的演变特征,TEM 1,TEM 2,TEM 3,Gly39,Ser 238,Lys 39,Gly 238,Gly104,lys104,2026/6/19 周五,3,每一点变化可能改变底物的亲和力,噻 肟他 啶安 曲 南,TEM-10.1250.250.125,TEM-3326416,TEM-70.5642,CTX-M 1164232,2026/6/19 周五,4,ESBL TREE,SHV-2,TEM-3,PSE,SME,NME,KOXY,CTX-M-1,TOHO-1,CITD-1,YENT,BLIP,CAKCC,ROB-1,PC-1,PER-1,PER-2,CBPA,CBLA,VEB-1,CPXA,中国，台湾,日本,泰,2026/6/19 周五,5,ESBLs,现 状,www.lahey.org/studies/webt.htm,TEM 3-90(IRT 16,种),71 种,SHV 2-31(IRS 1,种),28 种,OXA10-31 21,种,CTX-M 1-17,PER:2,IEB :2,GES:1,BES:1,SPO:1,OXY:2,2026/6/19 周五,6,SHV-8,SHV-1,SHV-10,SHV-11,SHV-2a,SHV-12,SHV-2,SHV-5,SHV-?,SHV-9,SHV-7,SHV-?,SHV-4,SHV-3,SHV-6,179,179,35,130,54 or 140,35,35,240,240,205,205,240,54 or 140,8 or 43,8 or 43,238,238,SHV,突变,相关图,J Heritage JAC，1999，44，309318,2026/6/19 周五,7,SHV,酶族的地理分布,J,AC，1999，44，309318,B-,酶首例年 有报告的国家,pI,SHV-1,瑞士19747.6,SHV-2,德国1983中国,丹麦,法国,西班牙,南非7.6,瑞士,英国,SHV-2a,德国1986朝鲜,瑞士7.6,SHV3,法国1986英国,美国7.0,SHV4,法国1987比利时,葡萄牙,英国,美国7.8,SHV5,智利1987澳洲,奥地利,丹麦,埃及,法国,希腊8.2,意大利,波兰,南非,台湾,英国,美国,SHV6,法国19917.6,SHV7,美国19937.6,SHV8,美国19907.6,SHV9,10,希腊1996,978.2,SHV11,瑞士19977.6,SHV12,瑞士1997阿尔几利亚，朝鲜8.2,S,HV28,中 国 浙江2000,2026/6/19 周五,8,ESBLs,现 状,www.lahey.org/studies/webt.htm,TEM 3-90(IRT 16,种),71 种,SHV 2-31(IRS 1,种),28 种,OXA10-31 21,种,CTX-M 1-17,PER:2,IEB :2,GES:1,BES:1,SPO:1,OXY:2,2026/6/19 周五,9,CTXM,族,亚组1亚组2亚组3 亚组4,CTX-M-1CTX-M-2CTX-M-9 CTX-M-8,MEN-1TOHO-1,CTX-M-13,CTX-M-3 CTX-M-4,CTX-M-14,CTX-M-10CTX-M-5,CTX-M-15,CTX-M-11,CTX-M-6,CTX-M-7,2026/6/19 周五,10,CTX-M,系列的发现历史,(美 国 基 因 库 资 料),发现年,地 址,发现菌,pI,参考文献,CTX-M-11990,德国,E.coli,8.911,Men-11992,意大利,K.oxytoca,8.99,CTX-M-21992,阿根廷,S.typhimurium,7.910,Toho-11995,日本,E.coli,7.813,CTX-M-31998,波兰 华沙,C.reundii,8.48,CTX-M-41998,俄罗斯,S.typhimurium,8.412,CTX-M-51998,拉特维亚,S.typhimurium,8.816,CTX-M-61998,西腊,S.typhimurium,8.417,CTX-M-71998,西腊,S.typhimurium,8.417,Toho-21998,日本,E.coli,7.714,CTX-M-82000,布鲁塞尔,E.Cloacae,7.618,CTX-M-92000,西班牙,E.coli,8.03,CTX-M-112000,北京,协和,K.pneumoniae8.019,CTX-M-13-152001,广州,人民,K.pneumoniae8.020,2026/6/19 周五,11,ESBL,在东南亚,1999,TEM-52，SHV-2a,12 ECO KL-,南韩,1997,TEM-26 CTX-M5 ECO KL-,日本,SHV-2,12,24,1999 SHV-2a,5,12 VEB-1,ECO,KL-,泰国,2000,T-10 CTX-M-3 ECO,KL-,台湾,SHV-2,5,12,25,26,1992 SHV-2，5，12，EN,KL-,中国,2000,CTX-M-11，13,14,15 KL-,ECO,中国,2000,SHV-28,中国,2026/6/19 周五,12,不同细菌中的,ESBL,出现特点,P.Hawkey,大肠杆菌肺克肠杆菌属枸橼酸杆菌,111,CTX-M-13,2 CTX-M-13,TEM 1B,2 CTX-M-14,TEM 1B,111 CTX-M-14,SHV 12,2,CTX-M-15,SHV 11,TEM 1B,11 SHV 12,TEM 1B,2026/6/19 周五,13,如何测出,ESBLs,头孢噻肟 克拉维酸,头孢他啶 克拉维酸,头孢噻肟,阿莫西林 克拉维酸,头孢噻肟,不同程度水解,ESB,体外可 被 棒酸 抑 制,但,IRT,可抑制棒 酸 作 用,出现非,TEM,非,SHV,酶,MIC8,MIC1,2026/6/19 周五,14,抗生素,MIC（g/ml）,敏感性,MIC50MIC90,平均,MICR%I%S%,头孢他啶0.250.50.36900100,头孢噻肟0.250.250.30200100,头孢曲松0.250.250.29800100,头孢吡肟0.250.250.26300100,氨曲南0.250.250.27800100,头孢哌酮/舒巴坦0.2510.33800100,哌拉西林/他唑巴坦242.36094,亚胺培南0.250.250.25300100,头孢美唑0.520.87100100,环丙沙星0.06220.1418092,庆大霉素1112098,52,株,ESBL,阴性肺炎克雷伯菌的耐药情况,2026/6/19 周五,15,抗生素,MIC（g/ml）,敏感性,MIC50MIC90,平均,MICR%I%S%,头孢他啶42564.914086,头孢噻肟3212834.8393625,头孢曲松12825662.268725,头孢吡肟141.10793,氨曲南166413.5363232,头孢哌酮/舒巴坦8327.87786,哌拉西林/他唑巴坦242.20496,亚胺培南,0.250.250.27900100,头孢美唑,11282.111089,环丙沙星0.06640.41413186,庆大霉素15123.78092,28,株,ESBL,阳性肺炎克雷伯菌的耐药情况,2026/6/19 周五,16,28,株,ESBL,阳性,Kpn,中两种抗生素的,MIC,比较,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0.5,0.3,1,2211,112,2142,21,11,1,1,1,.3.51248163264,128 256,头,孢,噻,肟,mg/L,头孢吡肟,mg/L,R,R,2026/6/19 周五,17,28,株,ESBL,阳性,Kpn,中两种抗生素的,MIC,比较,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0.5,0.3,1,114,22,333,21,1,2,1,.3.51248163264,128 256,头,孢,噻,肟,mg/L,头孢他啶,mg/L,R,R,2026/6/19 周五,18,大肠杆菌 肺炎克雷伯菌,头 孢 他 啶,mm,头孢噻肟,2026/6/19 周五,19,大肠杆菌 肺炎克雷伯菌,头孢曲松,头 孢 他 啶,mm,2026/6/19 周五,20,头孢他啶头孢噻肟等电点,pI,值棒酸抑制,结合子,CK6464,8.8,+,结合子,CK72645.4、7.6、,8.8,+,结合子,CK8116,8.8,+,结合子,CK101327.6、,8.8,+,结合子,CK122647.8、,8.8,+,结合子,CK152327.6、,8.8,+,结合子,CK160.5167.6、,8.8,+,结合子,CK181647.8、,8.8,+,结合子,CK212645.4、7.6、,8.8,+,结合子,CK232645.4、7.6、,8.8,+,接合子的,MIC,值和等电点的结果(1),2026/6/19 周五,21,头孢他啶头孢噻肟等电点,pI,值棒酸抑制,结合子,CK24132,8.8,+,结合子,CK251327.6、,8.8,+,结合子,CK262647.6、,8.8,+,结合子,CK44325.4、6.3+,结合子,CK141645.4、7.6、7.8+,结合子,CK221327.6、7.8+,结合子,CK272645.4+,结合子,CK1340.255.4+,结合子,CK17320.255.4+,结合子,CK2010.25 5.4,（,条带很淡）,+,接合子的,MIC,值和等电点的结果(2),2026/6/19 周五,22,ESBLs,及,AmpC,的等电点差别,等电点,TEM SHV OXA CTX-M AmpC,ESBLs,2026/6/19 周五,23,A,胶,B,胶,等电聚焦鉴别质粒介导的,ESBL,和持续高产,AmpC,酶,AmpC,对照,2026/6/19 周五,24,一种新的对头孢噻肟高活性,pI,偏碱性的,ESBL,到当时为止，,CTX-M,系列的,ESBL,有10个,根据基因序列，分为3组,组内同源性很高，97%以上,组间有80%的同源性,已知的,CTX-M,系列,ESBL,同源性,1 组,1，3,10,1199%,2 组,2，4，5,6,797%,3 组,9,13,14,1597%,4,组,8,2026/6/19 周五,25,为克隆,ESBL,耐药基因所设计的引物,引物名引物序列位置,TEM55-GTA TCC GCT CAT GAG ACA ATA ACC C-3 (-60,至-36),TEM35-GGC ACC TAT CTC AGC GAT CTG TC-3(818,至840）,SHV55-GGG TTA TTC TTA TTT GTC GC-3(-67,至-48）,SHV35-TTA GCG TTG CCA GTG CTC-3(844,至861）,CTX515-ATG GTT AAA AAA TCA CTG CGC C-3(1,至22）,CTX525-ATG ATG ACT CAG AGC ATT CG-3(1,至20）,CTX535-CGG CCT GTA TTT CGC TGT TG-3(61,至80）,CTX35-TGG GTT ACG ATT TTC GCC GC-3(853,至872）,CTX51,系,1,组,的5端通用引物,CTX52,系,2,组,的5端通用引物,CTX53,系,3,组,的5端通用引物,2026/6/19 周五,26,氨 基 酸 的 位 点,3980117122143278289,CTX-M-1EVDLSDN,CTX-M-3EANLADDCTX-M-N,G,AN,P,A,H,ND,*,缩写：,A=,丙氨酸、,D=,天冬氨酸、,E=,谷氨酸、,G=,甘氨酸、,H=,组氨酸、,L=,亮氨酸、,N=,天冬酰胺、,P=,脯氨酸、,S=,丝氨酸,V=,缬氨酸,CTX-M-N,与,CTX-M-1、CTX-M-3,突变点的比较,2026/6/19 周五,27,产,ESBL,的临床株的流行情况,(王辉工作,),细菌菌数,ESBL(+),株发生率(%),E.coli44511.4,K.pneumoniae431739.5,E.cloacae5036.0,C.freundii2528.0,总计1622716.7,2026/6/19 周五,28,结合子,PCR,和序列分析,(王辉工作,),结合子供体,b,pICTX-M3-PCRTEM-PCR,序列分析,a,序列分析,a,2Teco5.4,8.8,CTX-M3,ND,15Tkpn5.4,8.6,CTX-M3,ND,25Tecl,5.4,7.0,7.2,8.2,8.8,CTX-M3,ND,26Tcfr5.4,8.8,CTX-M3,ND,1Teco,5.4,7.6,8.3,NDTEM-1,b,:,eco=E.coli,kpn=K.pneumoniae,ecl=Enterobacter cloacae,cfr=Citrobacter freundii,a,:ND=Not done,2026/6/19 周五,29,大肠杆菌 为什么高度 耐 环 丙 沙 星 30株 基 因 分 析,（王辉工作）,旋 转 酶 突 变：,gyrA,30/30,至少2个突变点，,parC,30/30,有一个突变点,gyrB,6/6,无突变点,逆 泵,marA soxS,无过量表达,AcrAB,18/30,(60%),有过量表达,膜 蛋 白,OmpF,30/30,缺无，减少吸收,2026/6/19 周五,30,肠 杆 菌 科 的 耐 药 性,主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,ESBLs Bush I,型,肠杆菌，枸橼酸杆菌,Bush I,型,ESBLs,2026/6/19 周五,31,产气肠杆菌中的,ESBLs(1),AAC，1998，42(3):596-600,在抗生素选择性压力下，易产生稳定高产染色体1型酶,近来证实本菌也可产生 质粒型,ESBLs,从美国,Virginia,州某教学医院分离出31株产气肠杆菌，29株为,SHV4，1,株,SHV3，1,株,SHV5，,这些质粒可转移至大肠杆菌这31株菌对头孢吡肟，亚胺培南均敏感,细菌室也要查肠杆菌属中的,ESBL，,并报告药敏结果,2026/6/19 周五,32,许多阴沟、,产气肠杆菌也产,ESBL,J Clin Microbiol.2000;38(2):542,希腊,阴沟肠杆菌中18/56,(25%),产气肠杆菌中7/12,(58%),包含,caz,R,ctx,R,cro,R,pt,z,R,4,代头孢,R,不同株耐药谱不同,2026/6/19 周五,33,Journal of Clinical Microbiology,July,1999 Volume 37,(7):2165-2169,法国23家医院：123株产气肠杆菌,21家有流行的克隆株：,ESBL TEM-24,2026/6/19 周五,34,台湾,JCM 2000，38:4320-5,1999,年19月菌株,1999年19月，1210株大肠杆菌,查18株产,ESBLs、,耐,CAZ、CTX、FOX,菌,数目酶种类,10,CTX-M-3、TEM-1,2SHV-12、TEM-1,1 SHV-5、TEM-1,4,未知、,TEM-1,1TEM-10,2026/6/19 周五,35,吴伟元在协和收集的阴沟肠杆菌中 3 株,质粒上载有,CTX-M-3,2026/6/19 周五,36,讨 论,产,ESBL,的耐药是目前抗生素面临的挑战之一,监测产,ESBL,菌株对临床治疗的重要性,一种新的,CTX-M,型,ESBL,2026/6/19 周五,37,Amp C,的发展现状,当调节基因发生突变，其作用受到抑制，对3代头孢产生高水平、持续的去遏制的耐药,80年代前，都报道为染色体型,80年代后，有质粒型的，增加了传播力,AmpC,种类也在不断增加。,2026/6/19 周五,38,协 和 医 院 查24 株 临 床 株阴沟肠杆菌 中的,S S B L s,高 产,AmpC,+,-,+,5,4,ESBL,-141,8,株,E.cloacae(,阴 性 对 照)均 为 阴 性,2026/6/19 周五,39,吴伟元的工作,6株阴沟肠杆菌,持续高产 染色体,Amp C,酶的原因是,基因组中,Amp D,基因发生了突变,有一株形成无意义密码子终止了蛋白质的形成,2026/6/19 周五,40,Amp C,树,1998年总结,FOX-1,BIL-1,LAT-1,阴 沟 肠 杆 菌,MIR-1,粘质沙雷菌,Amp C,CMY-1,MOX-1,绿脓杆菌,AmpC,Amp C,大 肠 杆 菌,Amp C,枸 橼 酸 杆 菌,Amp C,CMY-2,I IIIII,CMY-1(,朝),LAT 1-4MIR-1(,美),CMY 8-11(,台,中国),CMY 2,4-,7ACT-1(,美),MOX-1(,日本),BIL 1,ACT-1,2026/6/19 周五,41,质粒,Amp C,的最新分类及流行,IIIIII,CMY-1,(,朝),LAT 1-4MIR-1,(,美),CMY 8-11,(,台,中国),CMY 2,4-7 ACT-1,(,美,中国),MOX-1,(,日本),BIL 1,2026/6/19 周五,42,台湾,JCM 2000，38:4320-5,1999,年19月菌株,1999年19月，1210株大肠杆菌,查18株产,AmpC、,耐,CAZ、CTX、FOX,菌,数目酶种类,9,未知,、,TEM-1,4,CMY-2,、TEM-1,3,未知,、,TEM-1,1,未知,、,CMY-2,、TEM-1,1,CMY-2,、CTX-M-3、TEM-1,2026/6/19 周五,43,美国：,SHV-5,ESBL,、BIL-1,AMP C,在同一质粒上,ESBL,质粒,Amp C=,SSBL,S,uper,S,pectrum,B,eta,L,actamases,2026/6/19 周五,44,SSBL,鉴定有一定困难，常规难以进行分子水平的方法,CDC Tenover JCM 1999,37:4063-70,3,ESBL+1Amp C,一株菌,美国某城市、38个实验室产加测试,假阴性 8个 (21),假阳性 7个 (18),2026/6/19 周五,45,陈轶兰的工作:,在大肠杆菌中的12号株,发现可转移的大质粒中含有,ACT-1 ESBL,其意义是,Bush I,型,AMP-C,基因也可存在与其他肠杆菌科菌中,2026/6/19 周五,46,Amp C,树,1998年总结,FOX-1,BIL-1,LAT-1,阴 沟 肠 杆 菌,MIR-1,粘质沙雷菌,Amp C,CMY-1,MOX-1,绿脓杆菌,AmpC,Amp C,大 肠 杆 菌,Amp C,枸 橼 酸 杆 菌,Amp C,CMY-2,I IIIII,CMY-1(,朝),LAT 1-4MIR-1(,美),CMY 8-11(,台,中国),CMY 2,4-,7,ACT-1(,美),MOX-1(,日本),BIL 1,ACT-1,2026/6/19 周五,47,产,AmpC,酶 菌 的 等 电 点 和 药 敏,JCM 2000,38:1793,10,株产,AmpC,酶菌,等电点9.0-9.1,对头孢吡肟,MIC90：0.5mg/L,对亚胺培南,MIC90：0.13mg/L,2026/6/19 周五,48,头孢吡肟 对,Bush 1,组,B-,内酰胺酶稳定,.,Km,对头孢菌素的亲和力,uM,细菌,头孢吡肟,头孢他啶 头孢噻肟,阴沟肠杆菌,58-180,3-170.05-0.2,弗劳地枸橼酸杆菌属,159,0.9-1.2-,绿脓杆菌,87941,316 0.03,Fung-Tomc,clinical Microiology Newsletter 1997;19:129-136,2026/6/19 周五,49,头孢西汀,ESBL,酶,AmpC,酶,大肠杆菌,ATCC 25922,质粒型,AmpC,检查新法,Coudron,PE.JCM 2000,38:1791,2026/6/19 周五,50,耐药率%,肠杆菌 枸橼酸杆菌,药名,208株 113株,哌拉西林/他唑巴坦28.519,头孢哌酮/舒巴坦17.316,亚胺培南 0 1.8,头孢吡肟10.6 12,头孢他啶29.832,头孢噻肟34.1 31,头孢曲松 33.8 34,阿米卡星 4.8 10,环丙沙星21.7 33,2026/6/19 周五,51,大肠杆菌耐药率,ESBL,ESBL,药名 240株 74 83株 26,哌拉西林/他唑巴坦1.36,头孢哌酮/舒巴坦0.826,亚胺培南00,头孢他啶0.8,5,头孢吡肟0.837,头孢噻肟1.7 76,头孢曲松 1.790,阿米卡星 411,环丙沙星60 82,2026/6/19 周五,52,肺炎克雷伯菌耐药率,ESBL,ESBL,药名 168株 80 42株 20,哌拉西林/他唑巴坦 726,头孢哌酮/舒巴坦 229,亚胺培南 00,头孢他啶 4 14,头孢吡肟 136,头孢噻肟 5 66,头孢曲松 579,阿米卡星 217,环丙沙星18 38,2026/6/19 周五,53,抗生素的发展动态,氟喹诺酮类:,3代,4代新药加强了对肺炎球菌,革兰阳性球菌的活性,但最好的:,clinafloxacin,trovafloxacin,grepafloxacin,由于毒性已退出临床,对绿脓杆菌和其他革兰阴性杆菌,无一新药超过环丙沙星,药物泵出机制,2026/6/19 周五,54,抗生素的发展动态,头孢菌素类:,3代,4代头孢菌素对革兰阴性菌很强活力,近年来,新的头孢菌素都只加强革兰阳性菌的活力,卡巴培南类,BO-2727-,绿 脓 杆 菌,革 兰 阴 性 菌,Ertapenem-,长 半 衰 期,一 天 一 针,=头 孢 曲 松,2026/6/19 周五,55,抗生素的发展动态,企 图 发 现,比较成功的:,针 对,AMP-C,酶 的抑制剂,氟喹诺酮类泵出机制抑制剂(绿脓杆菌),四环素泵出机制抑制剂,2026/6/19 周五,56,