鼻窦炎医学知识宣.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,鼻窦炎医学知识宣讲,导航页,1.,鼻窦解剖,2.,急、慢性鼻窦炎,3.,真菌性鼻窦病,一、鼻窦解剖（,Anatomy of nasal sinuses,）,鼻窦的分组,鼻窦：鼻腔周围颅面骨内的含气空腔,上颌窦,平均容积为,13ml,。与牙、眼、翼腭窝和鼻腔相比邻。,上颌窦窦口位置相对于窦腔较高，不利于引流，又位于筛窦、额窦开口的下方。,上壁：眶下壁,下壁：牙槽突,5,、,6,、,7,牙,内侧壁：鼻腔外侧壁；窦口,前壁：面壁,后壁：与翼腭窝及颞下窝毗邻，近翼内肌。,上颌窦,蜂窝状，每侧有,10,多个气房。炎症时引流最差，是鼻息肉的好发部位。,解剖关系最复杂、变异最多，注意其与眼、脑和鼻腔的关系。,筛 窦,外侧壁：眶内壁（泪骨、纸样板）,内侧壁：鼻腔外侧壁之上部,顶壁：与筛板相连接,下壁：中鼻道上部（筛泡、钩突）,前壁：额骨筛切迹、上颌骨额突,后壁：蝶窦,中鼻甲基板：分隔前、后筛窦,筛 窦,额 窦,大小和形状极不一样。注意它与眼和颅前窝的关系,钩突上端的附着方式决定了额隐窝的引流状态。,前（外）壁：坚厚，含骨髓,后（内）壁：与颅前窝毗邻，存在骨裂隙,底壁：眶顶内上角,额 窦,蝶 窦,最深，是手术切除垂体肿瘤的途径。,外侧壁：颈内动脉、海绵窦、视神经管,顶壁：蝶鞍底部，承托垂体,后壁：斜坡,前壁：开口于蝶筛隐窝,下壁：后鼻孔上缘、鼻咽顶,蝶 窦,鼻窦炎（rhinosinusitis）是鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以也称为,鼻-鼻窦炎,，发病率15左右。是鼻科临床中最常见的疾病之一。,按照鼻窦炎发生的位置分为单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻窦炎。,按照症状体征的发生和持续时间分为：,急性鼻,-,鼻窦炎,(acute rhinosinisitis,ARS,12,周以内,),；,慢性鼻,-,鼻窦炎,(chronic rhinosinisitis,CRS,12,周以上,),。,二、鼻,-,鼻窦炎,急性鼻,-,鼻窦炎,(acute rhinosinisitis,ARS,）是指鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。常继发于急性鼻炎。前组鼻窦发病率最高，其中上颌窦最为常见。鼻窦炎可发生于一侧或双侧，可限于一窦或多窦。,患病率为,6%15%,，冬春季多发。,急性鼻鼻窦炎,1,、窦源性感染,（,1,）鼻窦炎的发生与鼻窦的解剖特点有关,窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦引流障碍。,鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦粘膜,各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦，现代观点认为前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因。,病 因,（,2,）各窦自身特点及窦口的位置,上颌窦,最大、窦口高，然在中鼻道外侧壁的位置却最后、最低，故受累机会最多,筛窦,则因是蜂房结构，不利于引流，感染机会亦多；此两窦发育最早，故儿童期即可罹患,额窦,虽位置高、窦口低，但因毗邻前组筛窦，故受累属其次,蝶窦,位于各窦之后上，单独开口，故发病机会相对较少,病 因,近年的观点认为，窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制。功能性鼻内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上，通过手术以使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气，即可达到治愈鼻窦炎的目的。,病 因,2鼻腔源性感染：,(1)鼻腔疾病：,如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等，因阻塞鼻道或窦口，阻碍了鼻窦的引流和通气。,(,2,)直接感染：,如鼻窦外伤骨折、异物穿入鼻窦、游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，将致病菌直接带入鼻窦。,(,3,)鼻腔填塞物留置时间过久：,引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气,病 因,3.,邻近器的感染病灶：,如扁桃体炎、腺样体炎等。此外，上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤了上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。,4.,血源性感染：,急性传染病，如流感、肺炎、麻疹、伤寒、猩红热、白喉及天花，尤其是儿童鼻窦炎的重要原因。,病 因,5.,创伤源性感染：,外伤和气压伤，高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻窦，引起非阻塞性航空性鼻窦炎。,6.,其他原因：,全身性因素、中毒。如过度疲劳、受寒受湿，营养不良，维生素缺乏引起全身抵抗力降低以及生活与工作环境不卫生等是诱发本病的原因。此外，特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病以及甲状腺、脑垂体或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性传染病(流感、麻疹、猩红热和白喉)等均可诱发本病,病 因,多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。,致病菌,初起为,卡他期,:,粘膜短暂贫血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，固有层水肿，多形核白细胞和淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢，浆液性或粘液性分泌亢进。,进而发展为,化脓期：,上述病理改变加重，上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性。,炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内,并发症。,上述病理过程并非是必然过程，及时诊断和治疗可使绝大多数病人在卡他期获得治愈。,病 理,1全身症状,因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等。小儿病人可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。,临床表现,2局部症状,(1)鼻塞：,多为病侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞。均因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。,(2)多脓涕：,鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻梯，难以擤尽，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭(多是牙源性上颌窦炎)。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。,临床表现,（3）嗅觉减退：,可因鼻塞导致嗅觉减退，以筛窦炎或蝶窦炎为最明显,（4）鼻出血：,急性上颌窦炎者有时鼻涕中可混有血液。溶血性链球菌所致的急性上颌窦炎容易引起鼻出血。,(5)头痛或局部疼痛：,因脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。,临床表现,1.急性上颌窦炎,2.急性额窦炎,3.慢性额窦炎,4.慢性筛窦炎,5.慢性蝶窦炎,鼻窦炎所引起的头痛部位,1)急性上颌窦炎,:,眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。,2)急性筛窦炎：,一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似，疼痛位于枕部。,各鼻窦引起的头痛和疼痛各有特点,3)急性额窦炎：,前额部痛具有周期性，晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。,周期性头痛形成的机制可能是：,晚间睡眠头部呈卧位使窦内脓性物难以排出而积蓄，晨起头部呈直立位，使脓性物积留于窦底和窦口，借重力和微弱的纤毛运动逐渐排出，其过程缓慢并使窦内产生负压甚至真空。因此，脓性物的刺激加之“真空性头痛”致早晨即出现头痛，并逐渐剧烈和持久。午后窦内脓性物逐渐排空，无论脓性物刺激和窦内“真空”均获改善，故午后头痛逐渐缓解和消失。,4)急性蝶窦炎：,颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。,各鼻窦引起的头痛和疼痛各有特点,1局部红肿和压痛,急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎则表现额部红肿以及眶内上角(相当于额窦底)压痛和额窦前壁叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。,2鼻腔检查,鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻沸，用1麻黄碱收缩鼻粘膜和擤出大部分鼻涕后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓或脓性物，后组鼻窦炎者则见于嗅裂。擤尽鼻涕后中鼻道或嗅裂内粘脓或脓性物可能暂时消失，应作体位引流后再作检查。,3,若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，应考虑牙源性上颌窦炎。,检查和诊断,4鼻内镜检查,用1麻黄碱和1一2丁卡因棉片作鼻粘膜收缩和麻醉后，擤尽鼻脓性涕。利用不同视角检查鼻腔各壁，并伸入鼻道检查窦口及其附近粘膜，可精确判断鼻腔粘膜、尤其是窦口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态、粘膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。,5鼻窦影像学检查,x,线平片显示窦粘膜增厚，若有脓性物积蓄，则可见窦腔密度增高，发生在上颌窦者可见液平面。鼻窦,CT,扫描可更清楚显示鼻窦内的炎症性改变。,6上颌窦穿刺冲洗,须在病人无发热和在抗生素控制下施行。观察有无脓性分泌物，若有，应作细菌培养和药物敏感试验，以利进一步治疗。,检查和诊断,原则有三：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。,1全身治疗,注意休息,足量抗生素，及时控制感染，防止发生并发症或转为慢性。明确致病菌者应选择敏感的抗生素，未能明确致病菌者可选择广谱抗生素。,明确厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。,必要时全身给以抗变态反应药物。,对邻近感染摘变如牙源性上颌窦炎成全身慢性疾病等应针对性治疗。,治 疗,2局部治疗,鼻内用血管收缩剂和皮质类固醇激素。,3体位引流,目的是促进鼻窦内脓液的引流,4物理治疗,局部热敷、短波透热或红外线照射等，可促进炎症消退和改善症状。,5上颌窦穿刺冲洗,用于上颌窦炎者此方法既有助于诊断，也可用于治疗。但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。有的病人一次冲洗即愈。否之，则每周冲洗1次，直至再无脓液冲洗出为止每次冲洗后可向窦内注入抗生素，或注入替硝唑或甲硝唑溶液。一些病人全身应用大量抗生素治疗后症状仍不改善，行上颌窦穿刺冲洗后症状可消退。,治 疗,按照,EPOS,的分类，慢性鼻,-,鼻窦炎,(chronic rhinosinisitis,CRS),分为,不伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,和,伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,两种。,慢性鼻及鼻窦炎的病因与急性鼻及鼻窦炎相似，且后者本身就是前者的病因。,慢性鼻,-,鼻窦炎,慢性鼻及鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，可单发于一鼻窦，但常见多窦受累。凡累及两个或两个以上鼻窦者为多窦炎，当两侧所有鼻窦均受累时则为全鼻窦炎。,多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，此外，特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。,近年来的研究认为慢性鼻窦炎的病因与真菌感染有关。,不伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,1,、急性鼻窦炎：,多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作、迁延不愈，这是本病之首要病因。,2,、阻塞性病因：,如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等。,3,、致病菌毒力：,某些毒力较强的致病菌，如患有猩红热时的乙型溶血性链球菌,病因,4,、牙源性感染：,上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻。,5,、外伤和异物：,基本同急性鼻窦炎,6,、鼻窦解剖因素：,由于各个鼻窦特殊的甚至异常的解剖构造，不利于通气引流。,病因,7.,全身因素：,（,1,）一般性因素：,全身性慢性疾病，营养不良，烟酒嗜好及疲劳过度。,（,2,）变应性因素：,近年来，人们在变应性因素对慢性鼻窦炎的影响或两者之关系方面的认识日益提高，曾有人认为由变应性因素而至的慢性上颌窦炎占,60-80%,。其中多数与,IgE,介导的,I,型变态反应以及由嗜酸性粒细胞释放的各种细胞因子有关。,病因,（,3,）支气管扩张：,后天性支气管扩张与慢性鼻窦炎相伴出现，原因不明，先天性支气管扩张可与慢性鼻窦炎同时发生，如罕见的卡塔根那综合征。,病因,真菌：,人们已经从人类鼻窦中培养出许多种类的真菌。有一种观念认为，真菌所致的鼻窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的，而大部分,CRS,患者都伴有嗜酸性粒细胞浸润，组织学检查或细菌培养都出现真菌，有人建议用“慢性嗜酸性粒细胞性鼻鼻窦炎”这一术语代替以前的命名。虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来，但这并不意味着它们直接导致疾病的发生和发展。,细菌超抗原：,是指部分细菌、病毒和真菌所产生的蛋白质的外毒素，不需要抗原呈递细胞处理，与,APC,上的,MHC,类分子,片段和,T,细胞上的,T,细胞受体,易变区同时结合，从而激活,T,淋巴细胞。,细菌生物膜：,CRS,细菌生物膜内包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、真菌，形成后可以抵御机体防御机制和抗生素攻击，是慢性鼻鼻窦炎病因学和影响药物治疗效果的最重要因素之一。,1、全身症状,轻重不等，有时则无、较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。,2、局部症状,（1）多脓涕,：,为主要症状、粘脓性或脓性、前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。,（2）鼻塞,：,主要症状。是因鼻粘膜肿胀、鼻甲息肉样变、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。,临床表现,（,3）头痛：,不一定具有此症状，一般表现为钝痛和闷痛。本病之头痛常有下列特点：,伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。,头痛多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧性，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部，后组鼻窦炎者多在枕部。,休息、滴鼻药、蒸气吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻，咳嗽、低头位和用力时因头部静脉压升高而使头痛加重，吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重,（4）,嗅觉减退或消失,乃因鼻粘膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致，多属暂时性，少数为水久性。,（5）,视力障碍,多因筛窦炎和蝶窦炎引起，但较少见。,1）病史：,持续超过,12,周的四种症状：,主要症状：鼻塞、黏脓性鼻涕,次要症状：嗅觉减退，头面部闷胀沉重感,2）鼻腔检查、前鼻镜检查,可能见到如下病变：鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉，鼻道有浓性分泌物。应用纤维鼻咽喉镜或鼻内窥镜检查，可清楚准确判断上述各种病变，以及窦口及其附近区域的病变。,检查和诊断,3）口腔和咽部检查,牙源性上颌窦炎同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变。后组鼻窦炎者咽后壁可能见到脓液或干痂附着。,4）,CT,和,MRI,检查,鼻窦,CT,和,MRI,是本病诊断之重要手段，可清晰表现病变范围以及解剖学变异，对诊断和手术治疗以及治疗后评估均具有重要意义。,5）鼻窦穿刺冲洗,多用于上颌窦，其它各窦因解剖复杂一般少用。通过穿刺冲洗以了解窦内脓液之性质、量、有无恶臭等，并便于脓液细菌培养和药物敏感试验，据此判断病变程度和制订治疗方案。,总体治疗原则,双途径抗炎治疗，包括局部糖皮质激素和全身小剂量长期大环内酯类药物治疗；,利用药物或手术的方法改善鼻腔鼻窦的通畅、引流；,对伴发鼻息肉、明显解剖异常并影响鼻窦通畅引流的情况采用手术治疗。,治 疗,1、药物治疗,减充血剂仅在急性期使用，且使用时间不宜超过,7-10,天。,一线用药以鼻喷激素类药物为主，可长期使用（,36,个月），如布地奈德，丙酸氟替卡松，糠酸莫米松等较为常用。,小剂量长期口服大环内酯类药物（,3,个月以上）,鼻腔冲洗,口服粘液促排剂，如仙璐贝，吉诺通等。,治 疗,大环内酯类抗生素的作用 （可删）,（,1,）抗炎机制,大环内酯类抗生素的作用 （可删）,（,2,）抑制细菌生物膜,大环内酯类抗生素可以通过减少藻酸盐粘液、减少细菌菌毛“蹭动”等机制抑制细菌生物膜形成。,鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物。,使用时间：急性鼻窦炎,4,8,周；慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后不少于,12,周。局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可以缩短病程并延长二次发作的周期。目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素，对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。,糖皮质激素,在鼻窦炎发作时，主要表现为鼻腔、鼻窦粘膜的炎症水肿以及粘液变得异常粘稠，致使鼻腔、鼻窦粘膜的纤毛运动受损，鼻和鼻窦的阻塞加重。因此，消除或减轻鼻腔、鼻窦粘膜炎性水肿，增加稀薄分泌物的产生，恢复纤毛的正常摆动，是治疗鼻窦炎的关键。,黏液促排剂有利于促进纤毛活动和稀化黏稠分泌物，利于排出，使用时间,4,周以上,。,黏液促排剂,急性期可以短时间,（,7,天以内,）,低浓度使用，有利于通气和引流，以低浓度麻黄素（,0.5%,）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）。,血管收缩剂,2、鼻腔冲洗,上颌窦穿刺,冲洗每周12次。,置换法,用负压吸引法使药液进入鼻窦应用于额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，最宜于慢性化脓性全鼻窦炎者。,治 疗,3,、手术治疗,经药物治疗无效,存在解剖学变异或异常的，如鼻中隔偏曲，钩突肥大等,伴有鼻息肉,手术目的是解除中鼻道及其附近区域的阻塞，改善鼻窦通气和引流，促进鼻窦炎症的消退。,治 疗,在鼻内镜和电视监视下，纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻,-,鼻窦的黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流，为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻,-,鼻窦黏膜形态与自身功能的恢复。,如钩突切除术、前筛窦切除术、上颌窦自然口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。,鼻内镜,鼻窦手术,上颌窦黏膜囊肿,属不可逆性病变，应予清除，但保留黏膜。,单纯水肿黏膜,单纯化脓性感染,可以不切除黏膜,轻度肥厚、增生的黏膜可以考虑保留,重度肥厚、增生的黏膜可以选择性切除,上颌窦内黏膜广泛息肉样变,属不可逆性病变，应采用根治性术式，彻底切除。,霉菌性上颌窦炎，粘膜病变轻微，可以保留,霉菌性上颌窦炎，粘膜病变轻微，可以保留,鼻息肉病，难以控制的粘膜息肉样变和反复发生的息肉,这类病例通常要作根治性手术，即窦内粘膜切除和中鼻甲切除,合并鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎,病因,感染、免疫、鼻腔鼻窦解剖异常、黏膜纤毛系统功能异常、遗传等。,致病菌,：,金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,临床表现及诊断,1、鼻塞：持续性，随着鼻息肉体积增大而加重；,2、鼻腔分泌物增多：脓涕或黏脓涕,3、部分患者合并变应性鼻炎：打喷嚏、流清涕等,4、嗅觉障碍,5、头痛、面部胀痛不适,6、闭塞性鼻音,7、分泌性中耳炎：耳鸣、耳闷、听力下降,检查：,中鼻道、嗅裂的荔枝肉样新生物，伴粘性或黏脓性分泌物。,辅助检查：,鼻内镜检查、鼻窦CT,治 疗,1、药物治疗,抗炎药物：糖皮质激素（鼻内和全身）、抗白三烯药物（鼻内激素疗程不少于,12,周）,抗生素：合并急性感染时，疗程不超过,2,周,口服粘液促排剂，如仙璐贝，吉诺通等,抗过敏药：伴有变应性鼻炎、哮喘的患者，疗程不少于,4,周。,2,、手术治疗,慢性鼻,-,鼻窦炎伴鼻息肉的主要治疗方法,鼻内镜下鼻窦开放术,加强围手术期治疗,三、真菌,性鼻,-,鼻窦炎,（,fungal rhino-sinusitis,FRS,）,常见曲霉菌（烟曲霉菌、黑曲霉菌）,其他,毛霉菌 死亡率高,白色念株菌,孢子菌,青霉菌,真菌性鼻窦炎的病原菌：,真菌性鼻窦炎的病因：,1,、解剖因素,中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，,pH,降低,-,有利于真菌生长,2,、机体免疫力下降,糖尿病酮症酸中毒,抗肿瘤药物、放疗,长期应用激素,长期应用广谱抗生素,器官移植,HIV,病人,真菌性鼻窦炎的病因：,3,、环境因素,外界环境：,湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽,局部环境：鼻腔，鼻窦通气受阻,窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症,同侧上列牙有病变,糖尿病酮症酸中毒,真菌性鼻窦炎的病因：,根据是否有真菌侵袭鼻窦粘膜及骨质和患者对真菌的免疫功能状态,真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏,与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态,真菌性鼻窦炎的临床分型,侵袭性真菌性鼻窦炎,（真菌感染同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向眼眶、颅底和翼腭窝等周围结构和组织侵犯）,急性或爆发性,慢性或无痛性,非侵袭性真菌性鼻窦炎,（真菌感染局限在鼻窦粘膜表面，粘膜内及骨壁无侵犯）,真菌球,变应性真菌性鼻窦炎,侵袭性真菌性鼻窦炎,-,急性或爆发性,急性或爆发性,毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌,免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等,以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞浸润为主为特征,数小时、数天内即波及鼻腔外侧壁、甚至上颌窦各壁，累及面部、眼眶、硬腭及颅内,临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（偏瘫，面部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差；数小时至数天内发生死亡。,早期,CT,：鼻窦黏膜增厚，通常没有气,-,液平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可以在片上不显现出来。,MRI,对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义,急性或爆发性,急性爆发性真菌性鼻窦炎,急性或爆发性,诊断：活检组织的培养,或病理学检查,治疗：立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而减少真菌的定植（,Cold well-Luc,、,ESS,、颅面联合进路）；,根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素,B,，,0.8,到,1.0mg/kg/d,，对于进展迅速的患者剂量可以增加到,1.5mg/kg/d,积极控制酮症酸中毒；,恢复免疫功能,急性爆发性真菌性鼻窦炎,死亡率高达,90%,以上；早期诊断和治疗，生存率,80,82%,侵袭性真菌性鼻窦炎,-,慢性或无痛性,慢性或无痛性,曲菌或丛霉菌,AIDS,，糖尿病，长期皮质类固醇激素使用者,病程进展缓慢（,12,周），主要累及筛窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染,组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润,侵袭性真菌性鼻窦炎,-,慢性或无痛性,活检,:,作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类,一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素,B,治疗总剂量超过,2g,手术,+,抗真菌治疗效果较好，长期随访达,9,年未见复发。预后比急性侵袭性要好,非侵袭性真菌性鼻窦炎,真菌球,变应性真菌性鼻窦炎,发生于特应性体质病人,常伴有鼻息肉病、哮喘,组织学见结晶和大量,嗜酸性粒细胞,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,真菌球,足分支菌病或曲霉病，烟曲霉为最常见。,一种非进展性疾病，呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女，,经常累及单个鼻窦，多见于上颌窦，多窦累及很少见,筛窦受累,蝶窦受累,额窦受累,全身免疫状态正常,与鼻窦局部解剖结构异常有关,真菌以寄生形式存在于鼻窦内,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,真菌球,诊断：,临床表现,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,真菌球,症状：,不明原因的（回缩）涕中带血，头面部疼痛，单侧多见,体征：,部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部分患者鼻内镜检查未见阳性体征,病理检查：,在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观,影像学：,单窦发病，,密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，,窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,真菌球,治疗,窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气,反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠,液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境,。,抗生素,3,天，鼻用激素（,1-2,月），,使用,45,，,70,镜检查术腔,治愈率,90%,以上。,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,真菌球,真菌性上颌窦炎,术后上颌窦腔,真菌性筛窦炎,真菌性额窦炎,1981,年,Millar,等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的,型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”,曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎”,发病机制不明确，,IgE,介导的变态反应是一重要因素,男女发病比例相似,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,临床表现,长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物,几乎都伴有鼻息肉；,对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见；,可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支,气管肺曲霉病（,ABPA,）并存不常见。,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,检查,黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主；,血清总,IgE,、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及,C,反应蛋白均升高；,有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,诊断,针对真菌的,型变态反应,常伴有鼻息肉,典型的,CT,表现,组织学或培养证实真菌存在,含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,内科治疗：,皮质激素：,一线用药，能防止变应性真菌性鼻窦炎复发,强的松,40,mg 4d,30mg,4d 20mg,1m,0.2mg/kg,4m,鼻腔内喷雾剂,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,局部抗真菌治疗：,疗效不明确，多主张局部冲洗,*,降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发,*,酮康唑和二性霉素,B-,报道最有效,*,最好有药敏试验结果,免疫治疗：,减轻病理上的免疫反应（特异性脱敏）,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,手术治疗：,鼻内镜手术：,清除真菌,-,变应性粘蛋白中的真菌抗原,清除不可逆性病理组织,建立鼻窦引流通道,Caldwell-Luc,手术,鼻内镜,+Caldwell-Luc,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发,其他治疗：,高压氧治疗,氧气对真菌有抑制作用,增加组织含氧量，减轻酸中毒,非侵袭性真菌性鼻窦炎,-,-,变应性真菌性鼻窦炎,谢谢,Thanks For Your Attention,