泌尿外科个案查房教学参考.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿外,(Wai),科个案查房,第一页，共八十五页。,一例经耻骨上前列,(Lie),腺切除术的护理,泌,(Mi),尿外科,第二页，共八十五页。,1.病历资料汇报及护理查体,2.前列腺相关知识回顾,3.经耻骨上,(Shang),前列腺切除术的围手术期管理,4.经耻骨上前列腺切除术的护理体会及讨论,.,汇报提,(Ti),纲,第三页，共八十五页。,病例,(Li),介绍及病程记录,患者，28床，xxx，男，74岁，住院号：xxxx,2014-1-6 患者系患者因进行性排尿困难十年余，B超检,(Jian),查示：前列腺增生。6.9cmX5.6cmX5.7cm，残余尿：56ml。门诊拟“前列腺增生”收住入院。,2014-1-7 患者血生化示:PSA：6.02ng/ml.直肠指检：质韧，表面光滑，无结节，无压痛，中央沟变浅，初步诊断前列腺IV度增大。,2014-1-8 患者测最大尿流率：7.7ml/s。,2014-1-13 患者在连续硬膜外麻醉下行经耻骨上前列腺摘除术，14:00患者安返病房，给予心电监护及吸氧。患者生命体征平稳，保留导尿及膀胱持续冲洗通畅，引流出淡血性液体，耻骨上负压球引流管引流出淡血性液体，切口敷料外观干燥，术后给予抗炎护胃及营养支持治疗。,第四页，共八十五页。,2014-1-15 患者保留导,(Dao),尿引流出血性液体，给予速乐涓药物止血。,2014-1-17 患者术后多次出现膀胱痉挛症状，遵医嘱给予舍尼亭药物应用。,2014-1-17 患者给予停耻骨上引流管及膀胱持续冲洗。,2014-1-20 患者取病理提示：前列腺结节增生。,2014-1-21 患者给予停保留导尿。,2014-1-22 患者满意出院。,第五页，共八十五页。,护理体检流,(Liu),程图,护士准备,着装整齐,.,洗手,治疗盘内放体温表，听诊器,血压计，手电筒，听诊器,用物准备,，弯盘，另,(Ling),备记录单，笔 室温,2224,，如是冬,环境准备,天注意关闭门窗，并,有屏风或帷帘遮挡,平卧，安静状态，合作,病人准备,1,.,生命体征检查,2.,管道检查,体检准备,3.,伤口敷料检查,4.,康复知识检查,5.,膀胱叩诊（专科体检）,第六页，共八十五页。,？,什,(Shi),么是前列腺增生？,第七页，共八十五页。,老年男性,(Xing),常见病,发病率随年龄递增,第八页，共八十五页。,前列腺相关知,(Zhi),识,前列腺分为围绕尿道的腺体和外周腺体两部分。良性前列,腺增生（,BPH,）简称前列腺增生，俗称前列腺肥大，是男性,老人常见病。实际是前列腺细胞增生导致泌尿系梗阻而出现,的一系列临床表现及病理生理改,变。男性自,35,岁以后前列腺可,(Ke),有,不同程度的增生，,50,岁以后出现,临床症状。,第九页，共八十五页。,第十页，共八十五页。,？,为什么随着老龄化前列腺不萎缩,(Suo),反而增生？,第十一页，共八十五页。,目前公认,老龄,和有功能的,睾丸,是,BPH,发,(Fa),病的两个重要因素,第十二页，共八十五页。,第十三页，共八十五页。,尿道,(Dao),伸长,变窄,阻力增大,机械性梗,(Geng),阻,前列腺内受体增加,活性增加,平滑肌紧张,前列腺张力增大,下一页,前列腺增生,动力性梗阻,病理生理,第十四页，共八十五页。,上,(Shang),页,膀胱结构和功能,(Neng),改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿迟缓,尿线细、无力,排尿费力,尿终滴沥,急、慢性尿潴留,充盈性尿失禁,输尿管返流,肾积水,肾功能受损,继发尿路感染和结石,第十五页，共八十五页。,一,动,(Dong),一,静,，双重压迫,梗阻的程度与前列腺增生,(Sheng),的大小不一定成正比，主要取决于增生,(Sheng),的前列腺对尿道压迫的程度。,静,：增生的腺体直接压迫尿道,动：膀胱颈前列腺平滑肌紧张,第十六页，共八十五页。,B,超,(Chao),检查,尿,(Niao),流率学检查,血清前列腺特,异抗原(,PSA),可测量前列腺体积，,正常234,cm。,是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿,可确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度,若最大尿流率,15ml/s,说明排尿不畅,10ml/s,则梗阻严重，必须治疗。,。,用以排除合并前列腺癌,。,肛门指诊,诊断前列腺增生的重要检查手段,。,辅助检查,第十七页，共八十五页。,？,前列腺,(Xian),增生的临床表现？,第十八页，共八十五页。,第十九页，共八十五页。,思,(Si),考题,良性前列腺增生,(Sheng),的处理方式有哪些？,手术治疗的指征？,各个手术治疗的适应症？,第二十页，共八十五页。,护,(Hu),理,？,第二十一页，共八十五页。,手术治疗的护理,（,一）术前护理,1,、饮食 粗纤维易消化的食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；鼓励病人多饮,水，勤排尿。,2,、引流尿液 残余尿量多或有,(You),尿潴留致肾功能不良者，应留置导尿持续引流，改,善 膀胱逼尿肌和肾功能。,3,、心理护理,第二十二页，共八十五页。,（,二）术后护理,1,、病情观察：严密观察病人意识状态及生命体征情况。,2,、体位：平卧二日后改半卧位，固定或牵拉气囊尿管，防止病人坐起或肢体活动时，气囊移位而失去压迫膀胱颈口之作用，导致出血。,3,、饮食：术后六小时，如无恶心，呕吐可进流质，鼓励多饮水,(Shui),，,12,日后，如无腹胀可恢复正常饮食。,4,、,膀胱持续冲洗,：生理盐水持续冲洗膀胱,3-5,日。（速度调节、确保冲洗管道通畅、准确记录尿量）,5,、预防感染 尿路感染和精道感染。遵医嘱给予抗生素的应用,密切观察体,温变化。,6、鼓励患者适当翻身、双腿定期按摩，防止血栓形成。,7,、手术一周内，避免腹压增高及便秘，禁止灌肠或肛管排气，防止前列腺窝出血。,8,、加强基础护理及生活护理。,第二十三页，共八十五页。,？,患者术后常见,(Jian),并发症有哪些？,第二十四页，共八十五页。,9、术后并发症的预防及护理。,（,1,）出血：术后最初几天通常会出现血尿，第一天会有鲜血，以后逐渐清澈。出血也,(Ye),可能出现在手术后,610,天，此时出血原因可能是组织坏死、或是用力解便及久坐所引起。,术后应叮嘱患者少坐，勿受压和注意保持大便顺畅。对于便秘患者可给予适当泻剂、润肠药，以助其顺利排便。,（2）,膀胱痉挛,：维持导尿管的通畅，适时给予抗痉挛药物，离床活动时可减少并发症发生，应鼓励病人下床做短暂的步行，告诉病人勿试图做排尿动作，出现持续性痉挛，需及时处理。,（3）感染：遵医嘱给予抗生素控制感染。监测体温变化，每日四次，如有异常及时通知医生。膀胱持续冲洗要严格执行无菌操作，每日更换引流袋。提高患者抵抗力，鼓励进食高蛋白、高热量饮食。,第二十五页，共八十五页。,（,4）尿失禁：拔管后可出现暂时性轻度性尿失禁，可做,(Zuo),盆底肌肉收缩训练，嘱患者做,(Zuo),肛门收缩运动或排尿过程中做,(Zuo),中止动作。,（,5）血栓和栓塞：鼓励病人翻身和适当的施行腿部活动以预防血栓形成。当病情允许下床活动时，应鼓励病人下床活动。,第二十六页，共八十五页。,针,(Zhen),对以上个案，在围手术期现提出以下护理问题：,第二十七页，共八十五页。,20,14年,1,月6日,P,1,知识缺乏,缺乏前列腺增生相关知识。,预期目标：患者掌握能够前列腺相关知识。,I,1,1,，向患者宣教前列腺的的病因病理、临床表现及处理方式。,2,，嘱患者清淡饮食，勿食辛辣刺激性食物。,3,，注意休息保证充足睡眠。,4,，注意个人,(Ren),卫生保持会阴部清洁。,O,1,1月7日 患者能够掌握前列腺相关知识。,术前护,(Hu),理诊断,第二十八页，共八十五页。,20,14年,1,月6日,S,1,高血压：15:30 150/80mmHg.,预期目标：血压控制在正常范围内。,I,2,1,、定期监测患者血压。,2,、合理饮食 高血压病人要注意吃的清淡，要定时定量、少食多餐，,多吃低脂肪、优质蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，多吃粗粮、,绿色蔬菜和水果，多吃含钙高的食物，戒烟酒咖啡及浓肉汤等。,3,、嘱患者要养成规律健康的生活习惯,(Guan),，适当控制体重等等。,4,、嘱患者要注意调适心情，放宽心境，避免情绪激动及过于焦虑，以,免血压受刺激升高。,5，遵医嘱给予降压药应用。,O,2,O,1月,0,7日 14:00患者复测血压 130/90mmHg.,第二十九页，共八十五页。,术,(Shu),后护理诊断,2014年1月13日,P,2,潜在并发症,:,出血,预期目标：,1,积极预防术后大出血的发生,(Sheng),。,2,一旦出血，能够及时发现，及时处理。,I,2,1,、遵医嘱给予抗生素控制感染，并嘱患者允许进食后多饮水。,2,、术后积极治疗呼吸道疾病，并防止受凉感冒。,3,、术前训练床上排便习惯、调整饮食、防止大便秘结。,4,、耐心解释术后可能出现的不适感（如生理性膀胱收缩和气囊对膀胱颈的压迫而出现的坠胀感）及应付方法，防止用力憋气。,5,、气囊导尿管牵引适度，使球囊压迫于膀胱颈以帮助止血。,第三十页，共八十五页。,6,、视引流液颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度，防止血凝块堵塞导尿管。,7,、在导尿管牵引松解和气囊减,(Jian),压后，应密切观察血尿变化，如血尿加重，应立即加快膀胱冲洗速度，并报告医师。,8,、密切监测生命体征，及时发现出血的征象，发现出血，及时报告，紧急处理。,9,、患者翻身应在护士的协助下进行，防止用力过度、过猛。,10,、保持引流管通畅，及时添加冲洗液，经常挤压引流管上端，防止打折，受压等。,O2:,O,1月22日 患者住院期间未发生出血。,第三十一页，共八十五页。,20,14年,1,月13日,P,3,有膀胱持续冲洗不畅的危险.,预期目标：患者膀胱持续冲洗引流通畅。,I,3,1.定时挤压膀胱冲洗管，观察有无血凝块引出。根据引流液颜,色调节膀胱冲洗速度。,2.术后妥善固定引流管于床旁，避免扭曲折叠保,(Bao),持通畅。,3.严格交接班，及时巡视。,4.协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。,5.倾听患者有无腹胀等不适主诉。,O,3,1,月14日 患者膀胱持续冲洗引流通畅。,第三十二页，共八十五页。,20,14年,1,月13日,P,4,有管道脱落的危险 与术后留置管道有关,预期目标：患者留置管道期间未发生管道脱落。,I,4 1.做好健康教育向病人家属讲解各管道的作,(Zuo),用及重要性，以及脱落,后的严重后果。,2.术后妥善固定引流管于床旁，避免过度牵拉。护士定时挤捏引流管,，避免扭曲折叠保持通畅。,3.严格交接班。,4.协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。,5.避免过度活动，给病人穿着宽大的病员服。,O,4,1,月14日 患者未出现管道脱落，各管道固定通畅。,第三十三页，共八十五页。,20,14年,1,月13日,P,5,排尿形态改变：与留置,(Zhi),尿管有关。,预期目标：导尿管拔出，小便自解。,I,5,1,妥善固定尿管，勿折，扭曲，受压，保持引流通畅。,2,，多饮水。,3,，给予会阴擦洗，保持尿道口清洁。,4,，定期更换尿袋。,O,5,1,月21日患者给予停保留导尿，小便自解。,第三十四页，共八十五页。,20,14年,1,月13日,P,6,自理能力下降：与术后限制活动有关。,预期目标：患者自理能力恢复，生活所,(Suo),需得到满足。,I,6,1,、评估患者日常生活不能自理的程度及原因。,2,、定时巡视病房，保持冲洗管路、尿管及输液通畅，及时发现患者所,需，并给予满足，注意倾听患者不适主诉。,3,、将呼叫器及日常生活用品放于患者床旁，并教会患者使用呼叫器。,4,、协助并指导家属给予患者进行翻身叩背，洗漱、进餐、大便。协助,患者取舒适体位。,O,6,1月,1,6日 患者能部分自理，可下床活动。,第三十五页，共八十五页。,20,14年,1,月16日,P,7,膀胱痉挛：与术后膀胱冲洗及留置尿管有关,预期目标：患者膀胱痉挛症状缓解。,I,7,1,、评估患者疼痛的部位、性质、持续时间及相关因素。,2,、告诉患者术后可暂时性出现尿急症状加重，并出现尿痛，加强心理护理。,3,、保持膀胱持续冲洗通畅，膀胱冲洗液的温度要适宜,(Yi),。,4,、告诉患者一些放松疗法，如：聊天，听广播等。,5,、必要时遵医嘱应用缓解膀胱痉挛的药物：舍尼亭等。,6、减少腹压增加的因素。,7、预防感染。,O7,1,月20日患者主诉膀胱痉挛症状较前缓解。,第三十六页，共八十五页。,2014年1月18日,P,8,焦虑：与担心术后排尿症状改善不明显有关,预期目标：患者焦虑的情绪减轻。,I,8,1,）护士应该多与患者和家属沟通，建立良,(Liang),好的护患关系，给予心理支持,和疏导。,2,）详细耐心向家属讲解相关疾病知识，使其情绪稳定配合治疗。,3,）鼓励病人和家属之间增加沟通，减轻紧张的心理压力。,4,）倾听患者主诉，给予合理解释。,5,）减少不良环境刺激。,6）介绍一些同类疾病的治愈情况，以减轻焦虑，使患者树立治愈的信心。同时，取得患者的合作和信任。,O,8,1月21日患者主诉焦虑症状较前缓解。,第三十七页，共八十五页。,2014年1月17日,P,9,：术后康复知识缺乏：与患者缺乏了解疾病相关知识有关。,预期目标：患者能够掌握术后康复知识。,I,9,1，给予饮食指导，进食高蛋白、高热量食物，增强抵抗力。多饮水，多,食水果蔬菜，保持大便通畅。,2、耐心地做好本病的健康教育,(Yu),指导，解释一切可能出现的并发症的治,疗、预防知识。,3、提醒病人拔除导尿管后的尿频、尿急、尿失禁可能需持续半年左右,甚至更长一些时间才能恢复正常。,4、鼓励病人拔管后进行提肛肌的训练。,第三十八页，共八十五页。,5、提醒病人术后,1-2,个月内不宜过早、过度活动，术后,6,个月内都有发,生出血的可能（因为前列腺窝创面完全恢复需要较长的时间）。,6、指导并督促患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每天定时按摩双下肢，作踝关节,(Jie),的伸屈活动。,O,9,患者能够掌握术后康复知识。,第三十九页，共八十五页。,1,、嘱病人勿吸烟、饮酒，忌食辛辣刺激,(Ji),的食物，注意营养调配，保持正常的生活规律，注意休息，适当运动，增强机体抵抗力，防止感冒；,2,、预防便秘可多吃新鲜的水果、蔬菜及粗纤维食物，多做下蹲仰卧屈髋动作，并定期按摩腹部，以保持大便通畅，必要时使用开塞露或低压灌肠；,3,、预防泌尿系感染，不憋尿，多饮水（白天多饮，夜间少饮，以免夜尿增多影响睡眠），,24h,饮水量超过两热水瓶（,2500ml,），才能起到尿液稀释和冲洗作用。注意会阴部卫生，防止逆行感染，术后,1,3,个月每,10d,复查小便,1,次，以检查有否出血，感染等情况，以便及时用药；,出,(Chu),院指导,第四十页，共八十五页。,4,、导尿管拔除后可有暂时性尿失禁现象，告知病人这是由于膀胱括约肌仍处于松弛状态，术后,3-6,个月仍可能出现溢尿现象，为了缩短溢尿的时间，早日恢复正常排尿，应指导病人有意识地经常进行肛门括约肌的收缩训练，其方法是：吸气时缩肛，呼气时放松肛门括约肌,5,、术后,3,个月内禁房事,(Shi),，不提重物，不骑自行车,避免久坐，防止盆腔充血引起前列腺窝创面大面积脱痂的再出血。,6,、观察记录排尿的次数、尿色、尿线的粗细，定时复查，出现尿线变细，排尿费力时及时就诊。,出院指,(Zhi),导,第四十一页，共八十五页。,护理体,(Ti),会,前列腺增生是本科室常见的疾病之一。,术前需做好患者的心理护理，帮助他们正确认识和对待疾病，消除顾虑，克服情绪，积极配合治疗。,术后要注意观察患者生命体征，伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱落。观察各个引流管是否通畅及引流液的颜色、性质、量。加强术后相应并发,(Fa),症的观察与护理。做好患者的基础护理。加强饮食护理。,术后1周不做肛管排气或灌肠，以免损伤前列腺窝而出血。,第四十二页，共八十五页。,讨,(Tao),论,对于膀胱痉挛，你有更好的处理方,(Fang),法吗？,第四十三页，共八十五页。,再,(Zai),见,解除排尿困扰,重返自由,(You),生活,第四十四页，共八十五页。,以下幻灯片,(Pian),是超链接的内容。,第四十五页，共八十五页。,第四十六页，共八十五页。,症状评估：国,(Guo),际前列腺症状评分（,IPSS,）,国际前列腺症状评分（,I-PSS,）,在过去,1,月您是否出现以下症状？,没有,少于,1/5,少于,1/2,大约,1/2,多于,1/2,几乎每次,评分,是否经常有尿不尽感？,两次排尿时间是否,60ml,尿潴留一次以上,(Shang),继发膀胱结石,反复血尿,反复尿路感染,膀胱憩室或疝,合并肾积水和肾功能不全,症状严重影响生活而正规药物治疗无效,第六十八页，共八十五页。,治,(Zhi),疗,(1)经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量60 g或不愿行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。是治疗前列腺增生的金标准。,(2)耻骨上经膀胱前列腺切除术，为使用最多的手术方式，适用于腺体重量60 g及膀胱有合并症者。,(3)耻骨后前列腺切除术，适用于单纯性前列腺增生腺体体和,(He),较大者。,(4)经会阴前列腺切除术，适合于合并有较严重心肺疾患的患者。,第六十九页，共八十五页。,穿刺前进行,(Xing),直肠消毒,第七十页，共八十五页。,经直肠前列,(Lie),腺穿刺活检,第七十一页，共八十五页。,前列,(Lie),腺增生,第七十二页，共八十五页。,第七十三页，共八十五页。,膀胱痉,(Jing),挛,膀胱痉挛是指术后出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意、便意、急迫感，出现耻骨上区、尿道区的疼痛难忍，以及尿道口的溢液，冲洗管内液面高度回升，甚至出现反流现象。原因是由于术中膀胱颈部所受压力过大、或者血凝块及坏死组织的堵塞导致膀胱过度的充盈、冲洗液的温度低等各类因素对膀胱三角区的持续刺激等因素均会造成膀胱痉挛的发生。常发生在,(Zai),术后13天内。,第七十四页，共八十五页。,TUR综,(Zong),合征,是因为电切术的电切过程中灌洗液在通过切断和开放静脉时会吸收人血，从而导致了血电解质、血容量及血浆的渗透压紊乱，特征为血容量的稀释性低钠血症。主要表现为恶心、腹胀、呕吐、呼吸困难、血压升高、脉搏,(Bo),减慢，视觉模糊、表情淡漠、血压下降等症状。,第七十五页，共八十五页。,治,(Zhi),疗,等待观察,药物治,(Zhi),疗,手术治疗,第七十六页，共八十五页。,由于排尿受阻，膀胱收缩力的加强，久之逼尿肌增厚，膀胱壁出现小梁，严,(Yan),重时形成假性憩室。当膀胱收缩失代偿能力时，残余尿逐渐增加，发生膀胱、输尿管逆流，可导致肾积水及肾功能损害。,第七十七页，共八十五页。,正常前列腺经直,(Zhi),肠,B,超,第七十八页，共八十五页。,增,(Zeng),生的前列腺,经直肠,B,超,第七十九页，共八十五页。,前列腺增生（以中叶和右侧叶为,(Wei),主）,第八十页，共八十五页。,前列腺腺增,(Zeng),生（以两侧叶为主）,返,(Fan),回,第八十一页，共八十五页。,前列,(Lie),腺支架,第八十二页，共八十五页。,第八十三页，共八十五页。,微波高温治疗、球,(Qiu),囊扩张术,第八十四页，共八十五页。,内容总,(Zong),结,泌尿外科个案查房。前列腺分为围绕尿道的腺体和外周腺体两部分。尿道伸长,变窄,阻力增大。前列腺内受体增加,活性增加。1、病情观察：严密观察病人意识状态及生命体征情况。出血也可能出现在手术后610天，此时出血原因可能是组织坏死、或是用力解便及久坐所引起。（3）感染：遵医嘱给予抗生素控制感染。（5）血栓和栓塞：鼓励病人翻身和适当的施行腿部活动以预防血栓形成。当病情允许下床活动时，应鼓励病人下床活动。6、视引流液颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度，防止血凝块堵塞导尿管。4.协助患者,(Zhe),翻身，翻身后调整管道固定位置。预期目标：患者,(Zhe),留置管道期间未发生管道脱落。症状评估：国际前列腺症状评分（IPSS）。前列腺增生（以中叶和右侧叶为主）。微波高温治疗、球囊扩张术,第八十五页，共八十五页。,