小儿腹泻病临床表现护理演讲.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,小,(Xiao),儿腹泻病,infantile diarrhea,第一页，共六十八页。,2,主要内,(Nei),容,概述、定义、分类、病因,发病机制、临床表现,诊断、鉴,(Jian),别诊断,治疗、预防,小儿三种常见肠炎的临床特点,第二页，共六十八页。,3,概,(Gai),述,1,年龄：,6,个月,2,岁 ，,1,岁者约占,50%,季节：四季均可发病,病毒性,秋末、春初 细菌性,夏季,非感染性腹泻,(Xie),季节不明显,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因,第三页，共六十八页。,4,概,(Gai),述,2,第四页，共六十八页。,5,概,(Gai),述,3,2002,年,(Nian),发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,，,2004,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,第五页，共六十八页。,6,定,(Ding),义,多病原多因素引起的,大便性质,改变，,大便次数增加,的一组常见疾病,小婴儿发病率高,(Gao),（,6,月,2,岁）,第六页，共六十八页。,7,分,(Fen),类,按病,(Bing),因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：,2,月,轻度腹泻,重度腹泻,第七页，共六十八页。,8,病,(Bing),因,易感因素（内因）,感染（外因）,喂养及,(Ji),护理不当（,10%,）,食物过敏及吸收不良,第八页，共六十八页。,9,易,(Yi),感因素（内因）,消化系统发育不成熟,(Shu),机体防御功能差,人工喂养,第九页，共六十八页。,10,感,(Gan),染（外因）,1,肠道内病毒感染 占,80%,轮状病毒,、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等,肠道内细菌感染,大肠杆菌、,空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄,(Tao),球菌,第十页，共六十八页。,11,感染（外,(Wai),因）,2,肠道内真菌感染,白色念珠菌,、曲菌、毛霉菌,肠道内寄生虫感染,蓝氏贾第鞭,(Bian),毛虫、阿米巴原虫等,肠道外感染,症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,第十一页，共六十八页。,12,喂养及护,(Hu),理不当,喂养,(Yang),质和量不当,环境、情绪影响,第十二页，共六十八页。,13,食,(Shi),物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏,酶,(Mei),的缺乏、脂肪泻,第十三页，共六十八页。,14,发病机,(Ji),制,渗透性腹泻,-,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质,分,(Fen),泌性腹泻,-,肠腔内电解质分泌过多,渗出性腹泻,-,炎症所致的液体的大量性渗出,肠道功能异常性腹泻,-,肠道运动功能异常,临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,第十四页，共六十八页。,15,发病机制,-,肠毒素,(Su),作用,水、钠、氯,向肠腔,(Qiang),转移,肠液分泌,不耐热,（,LT,）,CAMP,耐热,（,ST,）,鸟苷酸,环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量,增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸,环化酶,第十五页，共六十八页。,16,发病机制,-,细菌直接侵袭,(Xi),作用,炎性变,(Bian),化明显：,直接侵袭,小肠,结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、,渗出、溃疡、出血,第十六页，共六十八页。,17,发,(Fa),病机制,-,病毒感染,回吸收功能,双糖酶,(,乳糖酶,),病毒侵入,双糖,分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na,转运,障碍,水,电解质,第十七页，共六十八页。,18,发病机制,-,非感,(Gan),染性腹泻,饮食不,(Bu),当,食物过量,成份不当,食物,发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能,紊乱,渗透性腹泻,第十八页，共六十八页。,19,临床表现,(Xian),-,急性腹泻,轻型：,胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛,重型：,胃肠道症状（重）,脱水：,不同程度、不同性质,代谢性酸中毒,电解质紊乱：,低血钾、低血镁、低血钙,全身中毒症状：,发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏,(Hun),迷、休克,第十九页，共六十八页。,20,脱水程度的,(De),评估,轻度,中度,重度,失水占体重,(%),5,5,10,10,精神状态,稍差,萎靡或烦躁不安,极萎靡,唇、舌黏膜,稍干燥,干燥,干裂,前囟、眼眶,稍凹,凹陷,明显凹陷,皮肤温度,正常,稍凉,凉伴花纹,皮肤弹性,正常,稍差,极差,尿量,稍减少,明显减少,极少或无尿,周围循环,正常,四肢凉,血压低或休克,第二十页，共六十八页。,21,脱,(Tuo),水性质的评估,等渗,低渗,高渗,发生率（,%,）,40,80,20,50,2,12,失水与失钠比例,失水,=,失钠,失钠失水,失水失钠,血清钠,(mmol/L),130,150,130,150,皮肤颜色,发凉、发灰,发灰、发花更明显,发灰可有可无,皮肤弹性,不好,极差,尚可,皮肤潮湿度,干,湿而黏,极干,皮肤温度,凉,冰凉,凉或热,精神状态,萎靡,极萎靡,烦躁,口渴感,明显,不明显,极明显,尿量,减少,减少不明显,减少极明显,第二十一页，共六十八页。,22,脱水性质,(Zhi),的临床判断,第二十二页，共六十八页。,23,第二十三页，共六十八页。,24,临床表现,-,迁延,(Yan),性和慢性腹泻,似重型的临床表现,伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏,易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群,(Qun),失调,第二十四页，共六十八页。,25,诊,(Zhen),断,诊断不,(Bu),困难,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性,非感染性,判断脱水,程度,性质,判断电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,第二十五页，共六十八页。,26,鉴别,(Bie),诊断,生理性腹,(Fu),泻,细菌性痢疾,吸收不良综合征,Malabsorption Syndrome,第二十六页，共六十八页。,27,治,(Zhi),疗,-,原则,调整饮食、减轻胃肠道负担,控制感染、合理应用抗生素,纠正水及电解质紊乱,加强护理，避免,(Mian),继发感染,第二十七页，共六十八页。,28,治疗,-,措,(Cuo),施,饮食疗法,液体疗法,药物治疗,迁延性和慢性腹,(Fu),泻的治疗,第二十八页，共六十八页。,29,饮食疗,(Liao),法,控制饮食,适,(Shi),当禁食,暂停辅食,注意食物的质和量,适量口服,ORS,第二十九页，共六十八页。,30,液体疗法,-,小儿,(Er),体液平衡特点,小儿体液的总量,年龄越小，水分的比例越大,体液的分布,年龄越小，细胞外液的量相对的多,水分需求量,小儿水分需求量大，调节功能差，易,(Yi),发生水代谢紊乱,第三十页，共六十八页。,31,液体疗法,(Fa),-,目的,纠正体内已经存,(Cun),在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,第三十一页，共六十八页。,32,液体疗法,(Fa),-,途径,口,(Kou),服,静脉,第三十二页，共六十八页。,33,液体疗法,(Fa),-,步骤,累积损失量,发病至开始治疗前丢失的水分和电解质,继续损失量,治疗中继续丧失的水分和电解质,生理需要量,维持基本生理机能所必需的水分和电解质,纠正,(Zheng),酸中毒,第三十三页，共六十八页。,34,累积,损,(Sun),失量,补充,确,(Que),定补液,量,轻度：,50ml/kg,中度：,50100ml/kg,重度：,100120ml/kg,根据脱水程度、性质,决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,1,第三十四页，共六十八页。,35,确定补液,(Ye),成分,等渗脱水：,2/31/2,张,(Zhang),低渗脱水：等张,2/3,张,高渗脱水：,1/31/8,张,确定补液,速度,原则：先快后慢,重症：扩容：,20ml/kg,301h,内,其余：,812h,内完成,补充累积损失量,2,累积,损失量,补充,第三十五页，共六十八页。,36,继,(Ji),续,损失量,补充,确,(Que),定补液,量,确定补液,速度,应在,24,小时内均匀滴入,于补完累积损失后,1416h,内均匀滴入,约为,1040ml/kg.d,确定补液,成分,补充继续损失量,一般按,1/21/3,张补给,第三十六页，共六十八页。,37,生理,需要量,补,(Bu),充,确定补液,(Ye),量,一般按,1/5,张补给,确定补液,速度,应在,24,小时内均匀滴入,与继续损失量一起在,1416h,内均匀滴入,约为,6080ml/kg.d,（包括口服）,确定补液,成分,补充生理需要量,第三十七页，共六十八页。,38,轻症：病因处理,中、重症：所需碱性溶液,mmol,=(40-,所测,CO,2,CP Vol%)/2.2,=(22-,所测,CO,2,CP mmol/L),0.7,kg,=BE,0.3,kg,通常先,(Xian),使用半量,每提高,10 VOL%CO,2,CP,需补充碱性溶液,3mmol/kg,：,即：,5%Na,Hco3 5ml,/kg,11.2%NaL 3,ml,/kg,纠,(Jiu),正酸中毒,第三十八页，共六十八页。,39,1,、先快,(Kuai),后慢,液体疗,(Liao),法,-,输液原则,2,、先浓后淡,3,、见尿补钾,4,、随时调整,第三十九页，共六十八页。,40,液体疗法,-,补,(Bu),钾注意事项,见尿补钾,静脉补钾浓度,46,小时,第四十页，共六十八页。,41,液体疗法,(Fa),-,口服补液盐（,ORS,）,（,oral rehydration salts,）,氯化钠,：,3.5g,碳酸氢钠,(,枸橼酸钠,),：,2.5g(2.9g),氯化钾,：,1.5g,葡萄糖,：,20g,加水至,1000ml,，成为,2/3,张液,(Ye),体,（,Na,+,90mmol/L,，,K,+,20mmol/L,）儿童可稀释,第四十一页，共六十八页。,42,液,(Ye),体疗法,-,口服补液盐（,ORS,）,-,机制,小肠的,Na,+,葡,(Pu),萄糖的偶联、转运,Na,+,葡萄糖,载 体,小肠上皮细胞,刷状缘,Na,+,葡萄糖,Na,+,葡萄糖,转运,细胞内,细胞间隙,血液,促进,Na,+,、,水吸收,Na,+,(,钠泵,),细胞间隙,(Cl,-,),渗透压,水分进入血液,第四十二页，共六十八页。,43,液体疗法,-,口服补,(Bu),液盐（,ORS,）,-,特性,优点：,渗透压接近血浆,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,的含量浓度可纠正丢失的量,口味易被小儿接受,枸橼酸钠纠正代酸,2%,葡萄糖促进,Na,+,及水最大限度的吸收,缺点：,液体张力较高（,2/3,张）,不能作为维持液补充,对新生儿和,(He),婴幼儿而言，,Na+,的浓度较高,(,宜适当稀释,),第四十三页，共六十八页。,44,液体疗,(Liao),法,-,注意事项,新生儿：,适当减少液体和电解质,重度营养不良：,适当减少液体量,滴速宜慢,浓度以,2/31/2,张为妥,(Tuo),建议补充,10%,葡萄糖和或血浆,第四十四页，共六十八页。,45,药物,(Wu),治疗,抗生素：庆大霉素,细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用,止泻剂：止泻宁,细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用,肠黏膜保护剂：思密达,吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能,微生态制剂：培菲康,恢,(Hui),复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭,第四十五页，共六十八页。,46,迁,(Qian),延性和慢性腹泻的治疗,供给适量的热卡和蛋白质,纠正营养不良状态、维持营养平衡,纠正脱水,(Shui),、电解质和酸碱失衡,注意相关疾病的治疗,第四十六页，共六十八页。,47,预,(Yu),防,加强卫生宣教，培养,(Yang),良好卫生习惯,提倡母乳喂养,避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调,腹泻流行时加强消毒隔离,第四十七页，共六十八页。,48,几,(Ji),种不同病原所致的肠炎,1,秋季腹泻,粪,-,口或呼吸道传播,624,月小婴儿,伴发热、上感、呕吐,大便,(Bian),：,三多,（,次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液,脱水,：轻,/,中度，等渗,/,高渗,轮状病毒,肠炎,第四十八页，共六十八页。,49,几种不同病原所致,(Zhi),的肠炎,2,多发于夏季,各年龄期,（营养不良、人工喂养）,起病缓慢，部分迁延,病初不发热，少有呕吐,大便：,黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味,大便培,(Pei),养,脱水,：多为等渗,/,低渗,致大肠菌,肠炎,第四十九页，共六十八页。,50,几种不同病原所致的肠,(Chang),炎,3,常并,(Bing),发于其他感染,大便：,黄色稀便、泡沫多、带粘液,“豆腐渣”样,大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌,肠炎,第五十页，共六十八页。,51,病例一：,顾沁，女，,10,个月，于,2001,年,3,月,2,日入院。,简史：,腹泻,4,天，发热,1,天，大便次数增多，,6,7,次,/,天，为黄色水样便，,无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后,仍能进食，胃纳可，入院当天发热,38.7,。病程中一直服用口服,补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。,体检：,T 37,，,P120,次,/,分，,R30,次,/,分，,Bp11/7.5Kpa,。神清，精神好，,哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹,平软，肝肋下,1.5cm,，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。,实验室检查：,粪常规，粪轮状病毒抗原,(Yuan),血,Na,+,135mmol/L,，,K,+,4.99 mmol/L,，,Cl,-,104 mmol/L,，,血,CO,2,CP 22mmol/L,粪培养,(,一般菌,+,致病性大肠杆菌,),：无细菌生长,第五十一页，共六十八页。,52,病例,(Li),一,-,病史特点：,女婴，,10,月,症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数,(Shu),增多，,6-7,次,/,天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。,发热：,T38.7,。,尿量多,体征：热平，,HR120,次,/,分，,BP11/7.5Kpa,，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。,实验室：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,第五十二页，共六十八页。,53,病例一,-,诊断及,(Ji),诊断依据,诊断：,婴儿急性腹泻（轻型）,依据：,大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解,(Jie),质紊乱。,第五十三页，共六十八页。,54,病例一,(Yi),-,治疗及观察,治疗计划：,饮食控制，口服补液预防脱,(Tuo),水，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗,观察：,症状：大便次数及性质,体征：脱水体征，注意电解质变化,第五十四页，共六十八页。,55,病例二：,陈子豪，男，,9,个月（,10kg,），于,2001/10/27,入院。,简史：,腹泻,3,天伴呕吐,4,次，大便次数增多，,3,4,次,/,天，渐,(Jian),增至,8,9,次,/,天，为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐,4,次，为胃内容物，非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。,体检：,T 37.8,，,P130,次,/,分，,R23,次,/,分，,Bp11/8Kpa,，神清，精神萎，刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟,1.01.0cm,，凹陷，颈软，浅表淋巴结，心肺，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹，,NS,。,实验室检查：,粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原,(+),10/27,：血,Na,+,130mmol/L,，,K,+,4.56 mmol/L,，,Cl,-,105 mmol/L,，,CO,2,CP17 mmol/L,10/28,：血,Na,+,130mmol/L,，,K,+,2.99 mmol/L,，,Cl,-,103 mmol/L,，,CO,2,CP22 mmol/L,血常规：,Hb 130g/L,，,WBC 4.310,9,/L,，,N 22%,，,L78%,粪培养,(,一般菌,+,致病性大肠杆菌,),：无细菌生长,第五十五页，共六十八页。,56,病例,(Li),二,-,病史特点：,男婴，,9,月,症状：消化道症状：腹泻,3,天（大便次数增多，,3-4,次,/,天至,8-9,次,/,天，性质，蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多）伴有呕吐,4,次，精神软，尿量明显减少。,体征：热平，,HR130,次,/,分，,BP11/8Kpa,，精神萎，泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟,1.01.0cm,，凹陷，四肢暖，皮肤弹性差（脱水症阳性），肠鸣音活跃。,实验室：血柯,(Ke),萨奇病毒抗原,(+),，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（,CO,2,CP,降低），粪常规及培养阴性。,第五十六页，共六十八页。,57,病例二,(Er),-,诊断及诊断依据,诊断：,婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎（中型），伴中度,(Du),脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒,依据：,大便次数增多，性质改变，伴中度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原,(+),第五十七页，共六十八页。,58,病例二,-,治疗及,(Ji),观察,治疗计划：,饮食控制，静脉补液纠正脱水及酸中毒，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗，抗病毒治疗,观察：,症状：大便次数,(Shu),及性质,体征：脱水体征是否纠正，注意电解质及酸中毒是否纠正,第五十八页，共六十八页。,59,病例二,-,静脉,(Mai),补液计算,-,累计损失量,1,：,中度脱水补液总量：,100ml/kg10=1000ml,等渗性脱水：液体,(Ti),张力为,1/2-1/3,第五十九页，共六十八页。,60,病例二,-,静脉,(Mai),补液计算,-,累计损失量,2,：,第一步：计算,(Suan),理论上需,Na,的总,mmol,数,（包括,Nacl,和,SB,）,Na,的总,mmol,数：,（,140-130,）,0.710kg=70mmol,第六十页，共六十八页。,61,病例二,-,静脉,(Mai),补液计算,-,累计损失量,3,：,第二步：计算实际需,Nacl,和,SB,的量,SB,（纠酸）的量：,（,22-17,）,0.710=35mmol,（约,5%SB58ml,）,实际上,SB,一般用半量，因此：,352=17.5mmol,（约,5%SB,溶液为,(Wei),30ml,）,Nacl,的量：,应扣除,SB,含,Na,的,mmol,数，因此：,70-17.5=52.5mmol,（约,10%Nacl 30ml,）,第六十一页，共六十八页。,62,病例二,-,静脉补液,(Ye),计算,-,累计损失量,4,：,第三步：配制溶液,第,1,瓶：,10%GS 500ml,10%Nacl 18ml,静滴,(Di),5%SB 20ml,10%Kcl 15ml,（实际,Na,为,42mmol,）,（,1/2,张为,37.5mmol,）,第,2,瓶：,10%GS 500ml,10%Nacl 12ml,静滴,5%SB 10ml,10%Kcl 15ml,（实际,Na,为,26mmol,）,（,1/3,张为,25mmol,）,以上补液（第,1,、,2,瓶溶液）在,8,小时内完成，见尿补钾（,0.3%,）,第六十二页，共六十八页。,63,病例二,-,静脉补液计算,(Suan),-,继续损失量,1,：,继续损失量（,10,40ml/kg,）,（视具体情况而定，如呕吐、大便量）,液体总量：,25ml10=250ml,（,10-40ml/kg,）,性,(Xing),质：液体张力为,1/2-1/3,第六十三页，共六十八页。,64,病例二,-,静脉补液计算,-,继,(Ji),续损失量,2,：,配制溶液：,第,3,瓶,(Ping),10%GS 250ml,10%Nacl 7.5ml,静滴,10%Kcl 5ml,（实际,Na,为,25 mmol,）,（,1/3,张为,25 mmol,）,第六十四页，共六十八页。,65,病例,(Li),二,-,静脉补液计算,-,生理需要量,1,：,生理需要量（,60,80ml/kg,）,液体,(Ti),总量：,75ml10kg=750ml,Na,：,2.5mmol,（,2-4mmol,）,10=25mmol,（约,10%Nacl,为,15ml,）,K,：,2mmol,（,2-3mmol,）,10=20mmol,（约,10%Kcl,为,15ml,）,第六十五页，共六十八页。,66,病例二,-,静脉补液计算,-,生理需要,(Yao),量,2,：,配制,(Zhi),溶液：,第,4,瓶,10%GS 500ml,10%Nacl 10ml,静滴,10%Kcl 10ml,（实际,Na,为,17 mmol,）,（,1/5,张为,15 mmol,）,第,5,瓶,10%GS 250ml,10%Nacl 5ml,静滴,10%Kcl 5ml,（实际,Na,为,8.5 mmol,）,（,1/5,张为,7.5 mmol,）,以上补液（第,3,、,4,、,5,瓶溶液）在,16,小时内完成，见尿补钾（,0.3%,）,第六十六页，共六十八页。,67,病例二,-,静脉,(Mai),补液计算,-,随时调整,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查,(Cha),电解质和,CO,2,CP,，再根据结果进行补液。,第六十七页，共六十八页。,内容,(Rong),总结,小儿腹泻病infantile diarrhea。诊断、鉴别诊断。迁延性：2周2月。渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质。分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多。渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出。脱水,(Shui),：不同程度、不同性质。低渗脱水,(Shui),：等张2/3张。碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)。小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运。细胞内细胞间隙血液。液体疗法-口服补液盐（ORS）-特性。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原。体征：脱水,(Shui),体征，注意电解质变化。病例二-诊断及诊断依据。体征：脱水,(Shui),体征是否纠正，注意电解质及酸中毒是否纠正。（140-130）0.710kg=70mmol。病例二-静脉补液计算-累计损失量 3：。67,第六十八页，共六十八页。,