胸痛的诊断及治疗必学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛的,(De),诊断,第一页，共四十二页。,胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差异。胸痛患者的诊断与,(Yu),处理对临床医生是一个严峻的挑战。,第二页，共四十二页。,胸痛发病,(Bing),机制,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏的感觉纤维,支配主动脉的感觉纤维,支配气管的迷走,(Zou),神经感觉纤维,支配支气管的迷走神经感觉纤维,隔神经,感觉纤维,其他,刺激,化学,/,物理因素,第三页，共四十二页。,放射痛或牵涉痛,病,(Bing),变内脏与分布体表的传入神经,进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，,故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表,感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，,如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还,可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧,面颊部。,胸痛,(Tong),发病机制,第四页，共四十二页。,胸,(Xiong),痛病因分类,:,炎性病变,血供失常,机械压迫、刺激和损伤,(Shang),化学刺激,自主神经功能失,调,邻近器官病变的反射,或牵连,第五页，共四十二页。,胸痛常,(Chang),见病因,胸壁的,(De),病变,胸腔脏器疾病,其他原因,第六页，共四十二页。,胸痛常见病因,胸壁的,(De),病变,(1),皮肤及皮下组织病变：,急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病,(2),神经系统病变：,肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊,(Ji),髓压迫症,(3),肌肉病变：,外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛,(4),骨骼及关节病变：,类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤,第七页，共四十二页。,胸痛常见病因,胸腔脏器,(Qi),疾病,(,),心血管系统疾病,心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心 脏神经官能,(Neng),征,(,),呼吸系统疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌,第八页，共四十二页。,胸痛常见,(Jian),病因,胸腔脏器疾病,(,),食管、胃疾病,胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌,(Ai),(,),肝胆疾病,(,),纵隔疾病,纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿,第九页，共四十二页。,胸痛常见病因,其他,(Ta),原因,过度,(Du),换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等,第十页，共四十二页。,胸痛,(Tong),的危险分层,高,(Gao),危,、缺血性胸痛,、非心源性缺血性胸痛,主动脉夹层、肺栓塞、气胸,低危,第十一页，共四十二页。,影响胸痛,(Tong),的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,(Fa),，呈阵发,(Fa),性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,第十二页，共四十二页。,影响胸痛,(Tong),的因素,心脏神经官能症所致胸痛则常因,(Yin),运动反而好转,第十三页，共四十二页。,影响,(Xiang),胸痛的因素,胸膜炎、自,(Zi),发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,第十四页，共四十二页。,影响胸痛的,(De),因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局,(Ju),部压迫或胸廓活动时加剧，局,(Ju),部麻醉后痛即缓解,第十五页，共四十二页。,影响胸痛的因,(Yin),素,胃、,食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮,(Yin),水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效,第十六页，共四十二页。,影响,(Xiang),胸痛的因素,脊神经后根疾病所致的疼痛则于,(Yu),转身,时加剧,第十七页，共四十二页。,影响胸,(Xiong),痛的因素,过度换气综合征则用纸袋回吸,(Xi),呼气后胸痛可缓解,第十八页，共四十二页。,各种胸痛的伴随,(Sui),症状,伴随症状,临床意义,吞咽困难,食道和纵隔疾病,咳嗽、咯血和呼吸困难,大叶性肺炎、自发性气胸、原发,性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎,苍白、大汗、血压下降或休克,心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉 窦瘤破裂、大块肺栓塞,局部压痛,胸壁疾病,发热,炎性疾病,皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹,带状疱疹,第十九页，共四十二页。,常见心,(Xin),源性胸痛临床表现,心绞,(Jiao),痛,急性心肌梗死,急性心包炎,主动脉夹层,第二十页，共四十二页。,常见心源性胸,(Xiong),痛临床表现,心绞痛,急性心肌梗死,急性心包炎,主动,(Dong),脉夹层,第二十一页，共四十二页。,常见心源性胸痛临床表,(Biao),现,心绞痛,急性心肌梗死,急性心包炎,主动,(Dong),脉夹层,第二十二页，共四十二页。,常见心源性胸痛临床表,(Biao),现,心绞痛,急性心肌梗死,急性心包炎,主动脉,(Mai),夹层,第二十三页，共四十二页。,主动脉夹,(Jia),层,是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流,(Liu),侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变,!,第二十四页，共四十二页。,主动脉夹层,(Ceng),动脉瘤,主动脉造影,(Ying),图,第二十五页，共四十二页。,主动脉夹,(Jia),层,临床表现,:,心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部,(Bu),位随夹层进展的行径而改变为其主要症状,急性期约,1/3,休克表现,夹层影响各器官的表现,体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解,第二十六页，共四十二页。,非,(Fei),心源性胸痛,肺栓塞,实质性肺疾病,胃、食管源,(Yuan),性疾病,胆囊疾病,骨骼及肌肉疾病,外伤,各类抑郁症及精神疾病,第二十七页，共四十二页。,非,(Fei),心源性胸痛,肺栓塞,肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高,其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥,体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及,P2,亢,(Kang),进和突然发生的循环衰竭,辅助检查：心电图、动脉血气、,D-,二聚体、胸片、,CT,、肺通气,/,灌注,(V/Q),显,像等,第二十八页，共四十二页。,非心源性,(Xing),胸痛,胃,食管源性疾病,胃食管反流病（）导致胸痛机理：,、反流物主,(Zhu),要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤,、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛,胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和,受体抑制剂有效,第二十九页，共四十二页。,非心,(Xin),源性胸痛,食管源性疾病,食管动力障碍性疾病：,、弥,(Mi),漫性食管痉挛,、“胡桃夹”食管,、贲门失弛缓,临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效，线表现不一样,第三十页，共四十二页。,非心源性胸痛,食管源性疾,(Ji),病,线表现：,、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄,、“胡桃夹,(Jia),”食管线检查无特异表现,、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状,第三十一页，共四十二页。,非心源性胸痛,食管源性疾,(Ji),病,食管测压：,、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常,、“胡桃夹”食管食管下端高幅收,(Shou),缩波，收,(Shou),缩时限延长,、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张,第三十二页，共四十二页。,胸痛常用的诊,(Zhen),断方法,(,一,),无创检查,(,),三大常规、生化检查、肌钙蛋白,T,或,I,、心肌酶谱、血沉、,D-,二聚体,(Ti),等,(,),常规心电图,(,),胸部,X,线片、,CT,、钡餐,(,),运动心电图：对冠心病的敏感性,70%,，特异性,90%,第三十三页，共四十二页。,胸,(Xiong),痛常用的诊断方法,(,一,),无创检查,(,),动态心电图：,ST,段变化诊断冠心病的敏感性和特异性 低于运动心电图,(,),超声心动图,(,),负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）,(8),食管测压、食管下,(Xia),段小时监测，内镜检查,第三十四页，共四十二页。,胸痛,(Tong),常用的诊断方法,心电图、肌,(Ji),钙蛋白,T,或,I,及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值,第三十五页，共四十二页。,(,二,),有创检查：,冠状动脉造影,对,(Dui),可疑心绞痛或心肌,梗死的患者可行冠状动脉,造影检查，以明确诊断，,有利于下一步治疗,胸痛常用的诊断,(Duan),方法,第三十六页，共四十二页。,胸,(Xiong),痛诊断思路,疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状及辅,(Fu),助检查进行综合分析,第三十七页，共四十二页。,胸 痛 患,(Huan),者 诊 断 流 程 图,胸 痛,18,导联心电图,心电图正常或无特异性改变,在急诊科留观,进一步检查,*,血液心肌标志物,必要时作超声心动图,无缺血,/,梗死证据,双上肢血压、,脉搏差别明显,呼吸困难、低氧血症、,右心负荷加重表现,心包摩擦音,腹部脏器病史,腹部体征,剧烈运动,胸部外伤,其他非心,源性疾病,磁共振异常,主动脉夹层,放射性核素肺通,气灌注扫描阳性,肺动脉栓塞,超声心动图,阳性,急性心包炎,腹部,B,超,阳性,急腹症,胸部,X,线片,阳性,气胸,根据相应,诊断处理,心电图有缺,血改变,按缺血性胸,痛处理,有缺血,/,梗死证据,第三十八页，共四十二页。,急性冠脉,(Mai),综合征的误诊和漏诊,年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成,(Cheng),漏诊,心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患者可能有潜在的冠脉疾病,起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图等其他检查方法,第三十九页，共四十二页。,缺血性,(Xing),胸痛患者诊断处理流程图,可能为缺血,(Xue),性胸痛,无,ST,段抬高,ECG,不具备诊断性,初次血清标志物正常,ECG,高度,怀疑缺血,观察随访,4,8,小时,ECG,、心脏标志物,胸痛进行性加,重和,(,或,),心脏,标志物阳性,无胸痛发作,随访检查阴性,缺血性胸痛复,发随访检查阳性,负荷试验,诱发缺血,结果阴性,可能,诊断,:,非心源性,疾病,;CHD,低危,门诊随诊,治疗,段抬高或,新发,有再灌注,治疗指征,无再灌注治,疗适应症,症状持续,病情稳定,抗缺血治疗,结果阳性,诊,断为,缺血突发心衰,心律失常,病情稳定,LVEF,0.40,LVEF,0.40,否,是,30min,内开始,溶栓或,90min,内,行急诊,负荷试验,非低危,低危,内科药,物治疗,考虑再灌,注治疗,第四十页，共四十二页。,thank you,第四十一页，共四十二页。,内容,(Rong),总结,胸痛的诊断。胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，。感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，。可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧。胸痛常见病因 胸腔脏器疾病。、缺血性胸痛。心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。本,(Ben),病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变。体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解。非心源性胸痛肺栓塞。肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高,第四十二页，共四十二页。,