重症颅脑损伤的护理评估及诊断.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症颅脑损伤的,(De),护理,第一页，共四十一页。,颅脑损伤,指头部遭受外来直接或间接暴力所造成的损伤。,多,(Duo),见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的,10,20%,，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。,第二页，共四十一页。,颅脑损伤分为,头皮损伤,、,颅骨损伤,和,(He),脑损伤,，三者可单独存在，也可合并存在。,头皮损伤,：,1,、头皮血肿,2,、头皮裂伤,3,、头皮撕脱伤,后两者出血多，可引起失血性休克。,颅骨骨折,：,1,、颅盖骨折,2,、颅底骨折,意义：骨折所引起的,(De),脑膜、脑、血管和神经的,(De),损伤。,脑损伤,：,1,、脑震荡,2,、脑挫裂伤,3,、颅内血肿：硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,第三页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,1,、意识障,(Zhang),碍,2,、头痛和呕吐,3,、瞳孔的改变,4,、锥体束征,5,、脑疝,6,、全身性改变,第四页，共四十一页。,临床表现,意识,(Shi),障碍,1,、意识障碍：,意识障碍,是颅脑损伤,(Shang),后最常见的症状。,不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，意识障碍程度的变化又提示病情好转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的表现非常重要。,第五页，共四十一页。,临床表现,意识,(Shi),障碍,意识障碍的分级：,嗜睡,：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但,(Dan),能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但,(Dan),反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。,意识模糊,：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,昏睡,：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,浅昏迷,：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。,深昏迷,：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。,第六页，共四十一页。,临床表现,意,(Yi),识障碍,在临床护理过程中，要坚持连,(Lian),续动态地观察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转；,如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情加重。,第七页，共四十一页。,临床表,(Biao),现,头痛和呕吐,2,、头痛和呕吐,头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。,头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重程度并无一定的关系。,如,(Ru),患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。,反复的喷射性呕吐,是颅内高压的特征性表现。,第八页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,瞳孔的改变,瞳孔检查的方法：,检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面,最好用较聚光的光源看,用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手,(Shou),电筒光照射瞳孔,应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称,第九页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,瞳孔的改变,正常的瞳孔：,自然光线下直径,2-5mm,两侧对称,等大等圆，边缘整齐,对光反射灵敏,亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出,(Chu),眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。,第十页，共四十一页。,临床表现,瞳孔的,(De),改变,瞳孔的生理改变：,正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。,1,岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少,(Shao),年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。,近视眼瞳孔大于远视眼。,交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；,副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。,第十一页，共四十一页。,临床表现,(Xian),瞳孔的改变,瞳孔改变的意义：,临,(Lin),床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状,双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现,双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损,双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现,使用阿托品、,654-2,等药物，可使瞳孔扩大,因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较,第十二页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,锥体束征,锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体中较为重要。,对比检查双侧,(Ce),的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：,：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。,：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。,：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。,：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。,第十三页，共四十一页。,临床表现,脑,(Nao),疝,脑疝（,brain herniation,）,是颅内压增高的严重后果,。,由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道,从而,(Er),产生一系列严重的临床症状和体征,。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,第十四页，共四十一页。,临床,(Chuang),表现,脑疝,颅内压,（,ICP,）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。,成人正常颅内压：,0.72.0kpa,（,70200mmH2O,）,儿童正常颅内压：,0.51.0kpa,（,50100mmH2O,）,我科常见颅内压增高的原因有：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；高碳酸血症，,PaCO2,增高，脑血管扩张，脑血流量,(Liang),增多；脑积水。,第十五页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,脑疝,头,(Tou),痛、呕吐、视神经乳头,(Tou),水肿是颅内压增高的典型临床表现，称为颅内压增高的,“,三主征,”,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,第十六页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,脑疝,小脑幕切迹疝,(,颞叶钩回疝,),幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,临床特点：头痛、呕吐,(Tu),，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫。,枕骨大孔疝,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。,临床特点：突然呼吸不规则或停止。,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,第十七页，共四十一页。,临床表现,(Xian),全身性改变,（一）生命体征的改变：,先测呼吸脉搏血压，脑干中枢性高热。,“,两慢一高,”,（脉搏、呼吸慢，血压高，即,cushing,征），脑疝早,(Zao),期症状。,枕骨大孔疝突发呼吸停止。,第十八页，共四十一页。,临床表现,(Xian),全身性改变,（二）水、电解质代谢紊乱：,低钠血症：颅脑损,(Sun),伤时，直接或间接影响下丘脑功能，导致水盐代谢激素的分泌异常。,高钠血症：较低钠血症少见。,（三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤患者。,第十九页，共四十一页。,临床表现,全身性,(Xing),改变,（四）应激性溃疡：,重型颅脑损伤后发生率高,发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感,(Gan),神经兴奋有关，在上述因素作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。,临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，如果出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。,第二十页，共四十一页。,临床表现,(Xian),全身性改变,（五）凝血机制障碍：,重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍,脑组织富含组织凝血活酶（,tissue thromboplatin,），伤后释放入全身循环中,(Zhong),，通过外源性途径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（,DIC,）。,第二十一页，共四十一页。,颅脑损伤分,(Fen),型,颅脑损伤病人的病人按格拉斯哥昏迷记分法（,Glasgow coma scale,，,GCS,）分为轻、中、重,(Zhong),三型。,睁眼反应 计分,言语反应 计分,运动反应 计分,能自行睁眼,4,呼之能睁眼,3,刺痛能睁眼,2,不能睁眼,1,能对答，定向正确,5,能对答，定向有误,4,胡言乱语,不能对答,3,仅能发音，无语言,2,不能发音,1,能按吩咐完成动作,6,刺痛时能定位，手举向疼痛部位,5,刺痛时肢体能回缩,4,刺痛时双上肢呈过度屈曲,3,刺痛时四肢呈过度伸展,2,刺痛时肢体松弛，无动作,1,第二十二页，共四十一页。,颅脑,(Nao),损伤分型,轻型,：,1315,分,(Fen),，昏迷,30,分钟,中型,：,912,分，昏迷,30,分钟,6,小时,重型,：,38,分，昏迷,6,小时或在伤后,24,小时内意识恶化再次昏迷,6,小时以上者。,第二十三页，共四十一页。,重症颅脑损伤,(Shang),的护理,重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进,(Jin),病人康复、减少致残率的重要环节。,第二十四页，共四十一页。,（一）病情,(Qing),观察,1,、意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，护士可通过呼唤病人的名字，简单的对话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人的意识状态。,2,、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发,(Fa),生脑疝，应快速静脉滴注,20%,甘露醇,250ml,；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，不能混淆。,3,、生命体征的观察：呼吸、脉搏、血压和体温的变化。,第二十五页，共四十一页。,（一）病情,(Qing),观察,4,、颅内压,(ICP),监测,颅内压监测：是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准,(Zhun),确的方法。,ICP,值正常：,515mmHg,轻度增高：,1620mmHg,中度增高：,2140mmHg,重度增高：,41mmHg,颅内压监测仪,第二十六页，共四十一页。,（二）加强呼吸道,(Dao),护理,1,、,呼吸通畅,是重症颅脑损伤病人抢救的关键,(Jian),。,2,、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在,30%50%,，保持血氧饱和度,95%,。,3,、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行,气管切开,。,第二十七页，共四十一页。,气管切开,(Kai),病人,第二十八页，共四十一页。,（二）加强,(Qiang),呼吸道护理,气管套管有两种：合成塑料类的,一次性套管,和,金属套管,。,应根据病人的病情，选择适宜的气管套管：,选择合成塑料类套管：病情危重随时需使用呼吸机患者；易出血患者；带管时间,(Jian),短；易误吸，呕吐,选择金属套管：预计带管时间长；无需联接呼吸机；拔管前的试堵阶段。,第二十九页，共四十一页。,（二）加强呼吸,(Xi),道护理,气管切开护理：,病房环境要求：设单人病人，室温,1820,，湿度,50%70%,，定时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。,保持气道通畅，及时吸痰；,严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰每,(Mei),次不超过,15,秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。,经常改变体位，翻身、叩背。每,2h,一次。,气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：,气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物,；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常用湿化方法）,第三十页，共四十一页。,（二）加,(Jia),强呼吸道护理,气管套管护理：,观察气切处有无渗血及皮下气肿；,每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜；,每日更换气垫纱布,12,次，如被污染随时更换，套管周围皮肤用,0.5%,碘伏消毒,(Du),，,12,次,/,天，以防切口感染。,金属气管套管，每,68,小时清洗消毒内套管一次。,塑料一次性套管做好气囊管理：气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。,监测囊内压力表,46,小时一次，维持囊内压力在,2532cmH2O,。,气囊测压表,第三十一页，共四十一页。,（二）加强呼,(Hu),吸道护理,堵管和拔管：,气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。,先堵,1/2,观察,24,小时，无呼吸困难者再全堵，观察,2448,小时，呼吸平稳即可拔管。,拔管后切口不必缝合（因环状软骨愈合较快，缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消毒纱布遮盖，及,(Ji),用蝶形胶布固定。,观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般,35,天愈合。,第三十二页，共四十一页。,（三）体位及皮肤,(Fu),护理,病情不稳定或随时有呕吐,(Tu),者，取平卧位头偏向健侧；,病情稳定者，头部抬高,15,30,，以利脑部静脉回流，降低颅内压；,去骨瓣减压者，避免骨窗处受压；,小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，,8h,内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝。,经常改变体位，翻身、扣背，每,2h,一次，保持床单平整、干燥，预防褥疮。,第三十三页，共四十一页。,（四）管道护,(Hu),理,重型颅脑,(Nao),损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身。,各管道一般护理常规：,保持管道通畅；,注意观察引流液的量、颜色、性质；,严格无菌操作，预防继发感染；,还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。,第三十四页，共四十一页。,脑室引流,(Liu),管,脑室引流装置,高于头部,10-15cm,或遵医嘱，每日,(Ri),引流量不超过,300500ml,。,第三十五页，共四十一页。,抗返流,(Liu),引流,(Liu),尿袋,第三十六页，共四十一页。,（五）脱水,(Shui),治疗的护理,脱水治疗：用,20%,甘露醇,250ml ivgtt q68h,（,30min,内快速静滴）,呋塞米,2040ml iv q68h,，交替使用,脱水治疗期间记录,24h,出入量，脑肿胀高峰期控制输液量,2000ml qd,。,了解有无电解质紊乱和肾功能损害，有肾功能不全者慎用甘露醇。,注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗入皮下，可致组织坏死。护士要勤观察,(Cha),，发现穿刺处皮肤肿胀，应用,50%,硫酸镁局部湿敷或封闭，并更换另一肢体静脉穿刺。,第三十七页，共四十一页。,（六）亚低温治疗的护,(Hu),理,亚低温（,3035,）治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温越早越好，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。,保持较低的室温（,1820,）,.,降温前先行人工冬眠，待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。,降温速度以每小时,1,为宜，降温标准以肛温,3235,为宜，一般持续,37,天。,固定好传,(Chuan),感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。,冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征，防止冬眠所致低血压发生。防止降温所致局部冻伤，加强皮肤护理。,亚低温机及冰毯,第三十八页，共四十一页。,（七）加强,(Qiang),营养支持疗法,常用的营养供给方法有肠外营养,(PN),和肠内营养（,EN),两种。,EN,对维持,(Chi),胃肠功能较,TPN,有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道消化吸收功能较健全，因此应首选,EN,。,脑损伤后机体出现高分解、高代谢，使机体的蛋白质代谢增加，呈现明显的负氮平衡，同时应激反应会导致机体处于高血糖状态，早期进行,EN,，可尽快补充所需能量及蛋白质，有利于保护机体免疫功能，控制低蛋白血症和高血糖。,一般伤后或术后,48h,内置鼻胃管。注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等。,第三十九页，共四十一页。,（八）恢复期功能锻,(Duan),炼及心理护理,对于肢体障碍的患者，早期做好肌肉按摩、关节的伸屈、内旋、外展锻炼，小关节到,(Dao),大关节逐步过渡，每次,15-20,分，每天,2-3,次。,护士应主动与病人沟通，做好病人的心理疏导工作，鼓励病人及家属树立信心，达到早期康复。,第四十页，共四十一页。,内容总,(Zong),结,重症颅脑损伤的护理。3、颅内血肿：硬膜外血肿。用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。气管套管有两种：合成塑料类的一次性套管和金属套管。每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜。金属气管套管，每68小时清洗消毒内套管一次。观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般35天愈合。脱水治疗期间记录24h出入量，脑肿胀高峰期控制输液量2000ml qd。降温前先行人工冬眠，待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。常用的营养供给方法有肠外营养(PN)和肠内营养（EN)两种。EN对维持,(Chi),胃肠功能较TPN有较多的优越性,第四十一页，共四十一页。,