呼吸系统病例.ppt

呼吸系统病例呼吸系统病例病例摘要病例摘要-现病史现病史患儿，男，患儿，男，1岁岁7个月，主因个月，主因“咳嗽，发咳嗽，发热热7天天”入院于入院于2005-2-1。患儿于入院前患儿于入院前7天出现发热、咳嗽、体温最天出现发热、咳嗽、体温最高达高达40，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，无抽搐，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑。初无呼吸困难，无声音嘶哑。初无呼吸困难，入院前入院前3天因高热不退至我院门诊就诊，以天因高热不退至我院门诊就诊，以呼吸道感染给予阿奇霉素呼吸道感染给予阿奇霉素3天治疗，不见效，天治疗，不见效，仍发热不退，且呼吸道症状加重，咳嗽，仍发热不退，且呼吸道症状加重，咳嗽，出现气短。出现气短。入院前入院前1天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊今病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊治收入院。治收入院。病例摘要病例摘要个人史及家族史个人史及家族史足月顺产，足月顺产，生后无窒息，新生儿期体健，生后无窒息，新生儿期体健，生长发育与同龄儿童相当。生长发育与同龄儿童相当。家族史中无反复咳喘史。家族史中无反复咳喘史。既既往往无无反反复复呼呼吸吸道道感感染染和和喘喘息息病病史。史。病例摘要病例摘要体格检查体格检查体温体温39，呼吸，呼吸50/min，心率，心率170/min，神志清楚，精神反应弱，呼吸促，左上臂神志清楚，精神反应弱，呼吸促，左上臂可见卡介苗瘢痕可见卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽动，口唇稍枚，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见多量粘稠分绀，口周发青，咽充血，可见多量粘稠分泌物，气管居中，可见三凹征，胸廓对称，泌物，气管居中，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧叩清音，呼吸音双侧呼吸运动一致，双侧叩清音，呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下下3cm，剑下，剑下1.5cm，质中，边钝。四肢、，质中，边钝。四肢、神经系统查体无异常。神经系统查体无异常。病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（1）血常规：白细胞血常规：白细胞 10.4109/L,中性粒细胞中性粒细胞0.278淋巴细胞淋巴细胞0.651，红细胞、血红蛋白、，红细胞、血红蛋白、血小板均正常。血小板均正常。血沉、血沉、C反应蛋白均正常。反应蛋白均正常。血气分析：低氧血症。血气分析：低氧血症。痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌性肺炎。性肺炎。PPD试验阴性，试验阴性，病例摘要病例摘要辅助检查（辅助检查（2）心脏彩超：心脏结构及功能正常。心脏彩超：心脏结构及功能正常。IgE正常，过敏原筛查试验阴性。正常，过敏原筛查试验阴性。胸片：发病第胸片：发病第7天时，双肺纹理增多，左侧天时，双肺纹理增多，左侧上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；发病第发病第11天复查显示左上肺、左下肺致密天复查显示左上肺、左下肺致密影较前加重。影较前加重。咽部分泌物腺病毒咽部分泌物腺病毒PCR测定：阳性。测定：阳性。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(1)入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后第入院后第2天患儿病情不见缓解吸氧下血气天患儿病情不见缓解吸氧下血气分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快（160/min），肝肋下），肝肋下4cm，剑下，剑下3cm.予毛予毛花苷花苷C及血管活性药物等强心治疗。患儿呼及血管活性药物等强心治疗。患儿呼吸困难有所缓解，但仍发热持续。吸困难有所缓解，但仍发热持续。入院第入院第3天予丙球静脉滴注支持治疗天予丙球静脉滴注支持治疗3天、干天、干扰素治疗扰素治疗5天。天。病例摘要病例摘要治疗经过治疗经过(2)患儿于入院后第患儿于入院后第6天体温开始下降、咳嗽减天体温开始下降、咳嗽减轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。患儿于入院第患儿于入院第7天体温降至正常，但肺内仍天体温降至正常，但肺内仍有少许罗音。有少许罗音。入院第入院第9天复查胸部天复查胸部X线显示肺炎有吸收，线显示肺炎有吸收，但左上肺可见斑片阴影。但左上肺可见斑片阴影。住院住院10天，病情平稳出院。天，病情平稳出院。病例分析病例分析病例特点病例特点以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗效不佳，并且病情加重。效不佳，并且病情加重。呼吸呼吸50/min，心率，心率170/min，精神反应，精神反应弱，呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口弱，呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见三凹征，胸廓对称，周发青，咽充血，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，双侧呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下腹软，肝肋下3cm，剑下，剑下1.5cm，质中，边，质中，边钝。钝。血象不高，入院后查血象不高，入院后查CRP不高。不高。病例分析病例分析临床诊断临床诊断 患患儿儿病病史史7天天，以以发发热热起起病病，高高热热持持续续，咳咳嗽嗽明明显显考考虑虑为为急急性性下下呼呼吸吸道道感感染；染；胸胸部部X线线显显示示实实变变影影，因因此此肺肺炎炎诊诊断断成立。成立。病例分析病例分析病原体分析病原体分析 肺肺炎炎在在婴婴幼幼儿儿时时期期可可由由细细菌菌、病病毒毒、支支原原体感染引起。体感染引起。常常见见的的细细菌菌为为肺肺炎炎链链球球菌菌、嗜嗜血血流流感感杆杆菌菌、卡他莫拉菌。卡他莫拉菌。病病原原分分析析：用用抗抗生生素素无无效效，无无全全身身中中毒毒症症状状应应考考虑虑为为病病毒毒感感染染、支支原原体体感感染染；因因其其年龄小，支原体感染很少见。年龄小，支原体感染很少见。主要考虑病毒性病原。主要考虑病毒性病原。包包括括呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、腺腺病病毒毒、流流感感病病毒毒、副流感等，副流感等，合合胞胞病病毒毒性性肺肺炎炎多多发发生生于于冬冬春春季季，可可有有发发热热、咳咳嗽嗽，呼呼吸吸困困难难，肺肺内内喘喘鸣鸣音音，但但一一般般病病情情在在1周周左左右右见见好好，高高热热不不退退的的少少见见。本本患患儿儿在在病病程程7天天病病情情加加重重，高高热热不不退退，出出现现呼呼吸吸困困难难、心心率率快快，肝肝大大的的表表现现，有有心心力力衰衰竭竭的的存存在在，与与呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒性性肺肺炎炎的的特特点点不不符符；胸胸部部X线线片片有有大大片片实实变变影影也也与与呼吸道合胞病毒的特点不符；呼吸道合胞病毒的特点不符；病例分析病例分析病原体分析病原体分析病例分析病例分析病原体诊断病原体诊断 流流感感、副副流流感感多多流流行行于于冬冬季季的的寒寒冷冷季季节节，多多有有流流感感、副副流流感感的的接接触触史史，婴婴幼幼儿儿可可引引起起肺肺炎炎，高高热热不不退退，但但一一般般高高热热1周周左左右右的的少见。少见。病例分析病例分析病原体分析病原体分析 腺腺病病毒毒肺肺炎炎可可引引起起小小儿儿重重症症肺肺炎炎，多多高高热热持持续续，我我国国早早期期的的病病例例证证实实腺腺病病毒毒肺肺炎炎可可合合并并心心力力衰衰竭竭、呼呼吸吸衰衰竭竭，甚甚至至合合并并心心肌肌炎炎、脑脑炎炎或或中中毒毒性性脑脑病病，而而腺腺病病毒毒肺肺炎炎的的并发症多发生在并发症多发生在7-8天。天。本本例例患患儿儿于于病病程程的的第第7天天病病情情加加重重，出出现现心心力力衰衰竭竭。高高热热持持续续不不退退血血象象不不高高均均符符合合腺腺病毒肺炎的特点。病毒肺炎的特点。建建议议查查呼呼吸吸道道分分泌泌物物的的病病毒毒抗抗原原和和病病毒毒的的PCR检测。检测。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎咽部分泌物腺病毒的咽部分泌物腺病毒的PCR阳性，进一步测阳性，进一步测序为腺病毒序为腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎诊断成型。因此腺病毒性肺炎诊断成立。立。腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并无肺部表现，难于早期识别。并且由于病无肺部表现，难于早期识别。并且由于病毒抗原的检测敏感性不高，而病毒的分离毒抗原的检测敏感性不高，而病毒的分离有一定困难，同时病毒的有一定困难，同时病毒的PCR检测在临床检测在临床难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小儿时期最严重的肺炎之腺病毒性肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起一，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肌损害，也可合并结膜炎。肌损害，也可合并结膜炎。腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，病，重症均为重症均为3型、型、7型所致。型所致。病例分析病例分析腺病毒肺炎流行病学腺病毒肺炎流行病学我们报道的我们报道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰例腺病毒性肺炎均有心力衰竭竭6例有呼吸衰竭，例有呼吸衰竭，2例有中毒性脑病，例有中毒性脑病，6例例合并中毒性肝炎。合并中毒性肝炎。在北京地区在北京地区20世纪五六十年代腺病毒性肺世纪五六十年代腺病毒性肺炎曾有过大流行，死亡率高为其特点。炎曾有过大流行，死亡率高为其特点。腺病毒性肺炎是一组很有特色的肺炎，很腺病毒性肺炎是一组很有特色的肺炎，很易于与其他病原肺炎相鉴别。易于与其他病原肺炎相鉴别。首先高热时间长，入院初的血象和首先高热时间长，入院初的血象和CRP不不高，对抗生素无反应容易排除细菌性肺炎。高，对抗生素无反应容易排除细菌性肺炎。因其发病年龄多在因其发病年龄多在2岁以内，肺内多闻及喘岁以内，肺内多闻及喘鸣音，应与鸣音，应与RSV肺炎鉴别。肺炎鉴别。RSV肺炎肺炎多为低热或无热，胸部多为低热或无热，胸部X线片有线片有肺过度通气，但表现为大片影的病例少，肺过度通气，但表现为大片影的病例少，多在病程的多在病程的7-8天恢复，天恢复，而而腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎多高热持续，病程的多高热持续，病程的7-8天天时病情可进一步加重，出现并发症。时病情可进一步加重，出现并发症。国外也有文献病毒国外也有文献病毒RSV感染的患儿病死率感染的患儿病死率（2.8%）远较腺病毒性肺炎的死亡率）远较腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。）低。病例分析病例分析腺病毒肺炎腺病毒肺炎病例分析病例分析腺病毒肺炎病理腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的炎症渗出物，以及管腔内坏死物质阻塞。炎症渗出物，以及管腔内坏死物质阻塞。可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨细胞的形成。细胞的形成。病例分析病例分析腺病毒肺炎临床腺病毒肺炎临床临床表现为起病急，高热持续，临床表现为起病急，高热持续，39以上。以上。病初即可有咳嗽，发病病初即可有咳嗽，发病4-6天，病情加重，天，病情加重，可出现鼻翼煽动、三凹征、发绀、喘憋。可出现鼻翼煽动、三凹征、发绀、喘憋。发病发病4-6天可听到罗音。因此，非流行季节，天可听到罗音。因此，非流行季节，病初无识别依据。病初无识别依据。轻症一般在轻症一般在7-11天体温骤降其他症状也较快天体温骤降其他症状也较快消失。消失。肺部阴影需要肺部阴影需要2-6周才能吸收。周才能吸收。重症于病程的重症于病程的5-6天以后病情加重，病程天以后病情加重，病程7-8天易出现并发症。肺部为大片实变影。天易出现并发症。肺部为大片实变影。流行时死亡大多发生在病程的流行时死亡大多发生在病程的10-15天。天。病例分析病例分析腺病毒肺炎诊断腺病毒肺炎诊断 诊断主要根据诊断主要根据发病季节，发病季节，发病年龄多在发病年龄多在2岁以内。岁以内。发病时间长，胸部发病时间长，胸部X线片多为大片影。线片多为大片影。病程的病程的7-8天病情最重。病情加重时可出现天病情最重。病情加重时可出现多叶病灶及融合实变影。多叶病灶及融合实变影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。进一步做痰的腺病毒抗原和进一步做痰的腺病毒抗原和PCR以提供诊以提供诊断的依据，也可做双份血清的腺病毒抗体断的依据，也可做双份血清的腺病毒抗体的测定做回顾性的诊断。的测定做回顾性的诊断。病例分析病例分析腺病毒肺炎影像腺病毒肺炎影像 肺肺纹纹理理增增厚厚、模模糊糊为为腺腺病病毒毒肺肺炎炎的的早早期期表表现。现。肺肺部部病病变变多多在在发发病病第第3-5天天开开始始出出现现，可可有有大大小小不不等等的的片片状状病病灶灶或或融融合合性性病病灶灶，以以两两肺下野及右上肺多见。肺下野及右上肺多见。发发病病后后6-11天天，其其病病灶灶密密度度随随病病情情发发展展而而增增高高，病病变变也也增增多多，分分布布较较广广，互互相相融融合合。70%的的腺腺病病毒毒性性肺肺炎炎的的患患者者有有肺肺门门阴阴影影模模糊、致密、增宽，偶见结节状增大。糊、致密、增宽，偶见结节状增大。病例分析病例分析腺病毒肺炎影像腺病毒肺炎影像与与金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎相相比比，腺腺病病毒毒性性肺肺炎炎的影像学具有如下特点：的影像学具有如下特点：“四四多多”，即即肺肺纹纹理理多多，肺肺气气肿肿多多，融融合合病病灶多，大病灶多；灶多，大病灶多；“三三少少”，为为圆圆形形病病灶灶少少，肺肺大大泡泡少少，胸胸腔腔积液少；积液少；“两两一一致致”为为影影像像学学与与临临床床表表现现一一致致。肺肺气气肿肿颇颇为为多多见见，早早期期及及极极期期无无明明显显差差异异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。病例分析病例分析腺病毒肺炎影像腺病毒肺炎影像本本患患儿儿胸胸部部X线线片片可可见见肺肺纹纹理理增增多多，肺肺门门影影增增大大，大大片片的的实实变变影影符符合合腺腺病病毒毒性性肺肺炎炎的的特点。特点。病例分析病例分析腺病毒肺炎治疗腺病毒肺炎治疗关于腺病毒性肺炎的治疗，主要是对症和关于腺病毒性肺炎的治疗，主要是对症和支持治疗。支持治疗。抗病毒的治疗抗病毒的治疗早期应用效果较好，一般用早期应用效果较好，一般用利巴韦林利巴韦林10-15mg/kg静脉滴注，静脉滴注静脉滴注，静脉滴注比滴鼻效果好。比滴鼻效果好。支持治疗支持治疗包括：镇静、吸氧、呼吸支持及包括：镇静、吸氧、呼吸支持及强心治疗。强心治疗。病例分析病例分析腺病毒肺炎治疗腺病毒肺炎治疗另外腺病毒性肺炎的治疗中，还常用另外腺病毒性肺炎的治疗中，还常用免疫免疫支持治疗支持治疗。常用的有干扰素如干扰素。常用的有干扰素如干扰素，1-5岁为岁为10ug，每日，每日2或或3次；次；5岁，岁，20ug，每日每日1或或3次；次；10岁，岁，20ug，每日，每日1或或3次，次，肌内注射，疗程肌内注射，疗程7-10天。天。丙种球蛋白丙种球蛋白400mg/kg，3-5天，可能起到天，可能起到免疫支持作用。免疫支持作用。病例分析病例分析腺病毒肺炎治疗腺病毒肺炎治疗重症腺病毒性肺炎时，可应用重症腺病毒性肺炎时，可应用激素激素。肾上腺皮质激素曾试用于早期患者，未见肾上腺皮质激素曾试用于早期患者，未见疗效；疗效；但遇到明显呼吸道梗阻、严重中毒症状但遇到明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、体温（惊厥、昏迷、休克、体温40C以上的持以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。一般地塞米松一般地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲泼尼龙或甲泼尼龙1-2mg/kg，静脉给药，疗程，静脉给药，疗程3-5天。天。病例分析病例分析预后预后影响预后的主要因素：影响预后的主要因素：年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6-18个月儿童，个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；岁以上者几乎没有死亡；如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌等感染时预后也较葡萄球菌或大肠埃希菌等感染时预后也较为严重为严重与与3型、型、11型腺病毒比较，型腺病毒比较，7型所致的肺型所致的肺炎，重症及死亡者较多。炎，重症及死亡者较多。病例分析病例分析预后预后存活者有存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可的腺病毒下呼吸道感染可遗留不同程度的肺后遗症。遗留不同程度的肺后遗症。急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症。型均可引起后遗症。尤其尤其7型的死亡率高、后遗症为多。型的死亡率高、后遗症为多。在在29例的例的7型腺病毒感染中，型腺病毒感染中，62%为严重的为严重的肺感染如毛细支气管炎、肺炎，肺感染如毛细支气管炎、肺炎，14%有永有永久性肺损害，久性肺损害，34.5%的死亡率。的死亡率。腺病毒性肺炎常遗留的后遗症为闭塞性细腺病毒性肺炎常遗留的后遗症为闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。质纤维化等。病例分析病例分析预后预后腺病毒性肺炎的腺病毒性肺炎的5年随访的研究中发现，几年随访的研究中发现，几乎一半（乎一半（47.7%）的腺病毒性肺炎患者发展）的腺病毒性肺炎患者发展为闭塞性细支气管炎（为闭塞性细支气管炎（obliterative tronch-iolitis BO）。）。发展发展BO的危险因素主要与急性期需的危险因素主要与急性期需ICU住住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用有关，急性期重症者比轻症患者更易发用有关，急性期重症者比轻症患者更易发展为展为BO。病例分析病例分析预防预防在临床工作中，还应注意腺病毒性肺炎患在临床工作中，还应注意腺病毒性肺炎患儿的隔离。据报道，腺病毒交叉感染发生儿的隔离。据报道，腺病毒交叉感染发生率达率达60-85%,接触时间短者接触时间短者20min即可致病，即可致病，潜伏期为潜伏期为4-6天。天。因此，腺病毒感染患儿不能与其他患儿同因此，腺病毒感染患儿不能与其他患儿同室，以避免交叉感染。室，以避免交叉感染。3、4、7型腺病毒口型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果。预防效果。流行期间，特别在病房，应尽量隔离，以流行期间，特别在病房，应尽量隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上呼吸道感染的家庭治疗。上呼吸道感染的家庭治疗。在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患病的保育员继续担任护理工作，以避免传病的保育员继续担任护理工作，以避免传播机会。播机会。专家点评专家点评-申昆玲申昆玲腺病毒肺炎的临床特点多为持续性高热、腺病毒肺炎的临床特点多为持续性高热、易合并心力衰竭、呼吸衰竭。易合并心力衰竭、呼吸衰竭。确诊需要痰的腺病毒抗原和确诊需要痰的腺病毒抗原和PCR提供诊断提供诊断依据。也可作双份血清的腺病毒抗体的测依据。也可作双份血清的腺病毒抗体的测定做回顾性诊断。定做回顾性诊断。不明原因的肺炎应积极寻找病原，不明原因的肺炎应积极寻找病原，尤其有高热持续者，一定要想到尤其有高热持续者，一定要想到腺病毒性腺病毒性肺炎肺炎。早期诊断，积极治疗，以减少后遗。早期诊断，积极治疗，以减少后遗症的发生。症的发生。