护理查房—糖尿病肾病.ppt

内 分 泌 科 6 月护理查房贺鲜娇患者病情介绍1主 要 病 情莫兆杰，男性，65岁中医诊断：消渴-气阴两虚夹瘀西医诊断：1.2型糖尿病 糖尿病肾病期、糖尿病并高血压糖尿病植物神经病变、糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2.低血糖症3.心律失常 I度房室传导阻滞4.银屑病5.甲状腺功能减退症 甲亢术后主 要 病 情2014年6月16日，患者早上注射胰岛素后中午未进食，于17点患者自觉心慌、冷汗淋漓，口服两片糖果后症状未见明显好转，后家属发现患者逐渐出现神志不清，手抖，家属遂呼120，我院急诊科在现场测血糖为1.7mmol/L，经静注50%葡萄糖注射液40ml后神志转清，复测血糖8.8mmol/L，为进一步治疗而送入我科。主 要 病 情转入查体：T35.6，P70次/分，R20次/分，BP260/104mmHg,神清，精神差，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，HR70次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。舌质暗红，苔黄，脉细数。医嘱处理情况1.完善各项检查：生化急诊、血24A、血气分析、心酶B、肝肾功能、血脂、ECG、胸片等。2.低血糖发作时予葡萄糖纠正低血糖，监测血糖，待病情平稳后予以糖尿病治疗方案。3.予硝酸甘油泵入降压，上心电监护，密切监测生命征。4.护肾、甲状腺素替代治疗。5.中医治宜益气养阴佐活血化瘀。病情监测监测血糖：（2014-6-17）2AM 4.2mmol/L，3AM 5.3mmol/L，4AM 2.4mmol/L，6AM 5.6mmol/L，早餐后4.1mmol/l，午餐前6.0mmol/l，午餐后9.4mmol/l，晚餐前4.6mmol/l，晚餐后12.8mmol/l。病情监测心电监护：（2014-6-17）心率69-107次/分血压124-198/58-98mmHg血氧92-98%呼吸18-24次/分检查项目及结果血气分析：pH值 7.29，二氧化碳分压 34.10 mmHg，氧分压68.50 mmHg，细胞外剩余碱-10.4mmol/L。空腹GLU+血脂A+肾功能全套+离子B+肝功A套:总蛋白 62.0 g/L，球蛋白 22.8 g/L，谷氨酰转肽酶 42 IU/L，尿素 21.3 mmol/L，肌酐 482 umol/L，钾 6.24 mmol/L，钙 1.95 mmol/L，葡萄糖 4.07 mmol/L。电解质A：钾 6.13 mmol/L，钙 1.97 mmol/L。主任查房指出治疗方案1.患者血气分析提示代谢性酸中毒与肾功能不全有关，继续予以碳酸氢钠125ml纠酸，注意复查血气分析。2.患者血钾仍高，继续予以葡萄糖+胰岛素促进钾转移及呋塞米利尿，密切监测血钾。3.患者血压较前下降，予以暂停硝酸甘油，予以硝苯地平缓释片及哌唑嗪降压。主任查房指出治疗方案4.患者昨日白天未再出现低血糖，但血糖偏低，暂不需胰岛素控制血糖，继续监测血糖。5.血钙低，予以补钙及维生素D促进钙吸收。6.加用尿毒清护肾排毒，余继续予以甲状腺激素替代治疗，予以护肾治疗。7.注意记24h尿量，患者血压不稳定、血钾高，继续予以心电监护监测生命征。经治疗后病情好转-6月21日主任查房1.24小时尿量2100ml。2.BP140-176/80-86mmHg。3.辅助检查：尿蛋白+2，葡萄糖+3；钾 5.39 mmol/L，钙 1.93 mmol/L；复查血气分析基本正常。4.2014-06-20血糖：午餐后8.6mmol/L，晚餐前8.6mmol/L，晚餐后14.8mmol/L，睡前10.7mmol/L。5.心电图：窦性心律，ptfv1改变，一度房室传导阻滞，ST改变，T波改变。好转后治疗方案1.复查血气分析基本正常，酸中毒已纠正。2.患者复查血钾正常，定期监测血钾。3.患者血压较前下降，但下午及晚上血压偏高，予以加大哌唑嗪量降压，停用心电监护。4.患者昨日血糖较前下降，晚餐后血糖偏高考虑与患者晚餐前漏注射胰岛素有关，暂不调整胰岛素量，继续监测血糖。5.血钙低，予以补钙及维生素D促进钙吸收。6.加用尿毒清护肾排毒，余治疗同前。护理诊断2主要护理诊断1.潜在并发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险2.有受伤的危险：与患者不按时进食、病情有关3.活动无耐力：4.体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关5.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识6.营养失调：与贫血、蛋白质的摄入过少和丢失有关7.舒适改变：与高血压、低血糖、头晕有关。8.有皮肤受损的危险:护理措施3一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关1、避免诱发因素(1)饮食不当：饮食无规律，进主食量突然减少;注射胰岛素或口服磺脲药物后，进餐时间延迟;过量饮酒、吸烟。(2)运动不当：运动量突然增加，或运动时间延长至胰岛素作用高峰期，空腹洗澡。应避免在胰岛素高峰期运动量过大。一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关(3)合并肾动能不全：因胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量摄入少等原因，晚期糖尿病肾病极易出现低血糖。此期胰岛素用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。(4)脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全丧失，血糖极不稳定，易发生低血糖与高血糖交替出现。应尽量生活规律，处于平静状态。一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2.低血糖症状、危害及处理低血糖发作对人体身心健康，尤其对中枢神经系统可造成损伤，甚至死亡，因此积极预防尤为重要。一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2.低血糖症状、危害及处理一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2.低血糖症状、危害及处理进食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者经常进行血糖监 测，避免低血糖再次发生低血糖恢复二、潜在并发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险1.患者血压较高需要卧床休息。2.予心电监护，密切监测血压的波动情况。3.遵医嘱按时督促患者服用口服药。4.饮健康教育：低钠饮食，每日食盐摄入量低于5g，禁食含钠高的食物：腌菜、腌肉等。5.注意头痛性质、精神状态、视力、语言能力等脑血管疾病的表现;观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表现。三、体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关1.记录24h出入水量。2.限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml.3.限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。4.输液病人应控制速度。5.监测电解质变化及生命体征变化。6.按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。高钾食物水果类蔬菜类 高钾食物海藻类 高钾食物粮食类 高钾食物四、知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识健康教育：糖尿病饮食、运动、自我监测、药物治疗、并发症等综合知识讲解。五、营养失调：与蛋白质的摄入过少和丢失有关1.患者需进食低优质蛋白：鱼肉类、蛋类、奶类每日进食量：肌酐升高的患者每日蛋白控制在0.8g/kg。计算进食总量：2.植物蛋白质中（大豆类及豆制品），因含有大量嘌呤碱，能加重肾脏中间代谢的负担，故应少用。六、舒适改变：与各种不良反应有关1.协助患者做好生活护理。2.给予患者心理护理。3.每日做好晨间护理，保持病区环境干净整洁。补充：1.皮肤的护理2.含碘食物、高钙食物。