糖尿病肾病患教课件.ppt

糖尿病肾病怀柔区第一医院内分泌科 杨正强什么是糖尿病什么是糖尿病肾病？病？糖尿病（糖尿病（DM）患者出）患者出现持持续白蛋白蛋白尿（白尿（200g/min 或或300 mg/24h）；且伴有糖尿病）；且伴有糖尿病视网膜网膜病病变，临床及床及实验室室检查排除排除肾脏或尿路其它疾病。或尿路其它疾病。简言之，糖尿病言之，糖尿病肾病就是高血糖引病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的起的糖尿病患者特有的肾脏的的损害害。糖尿病糖尿病肾病的危害是什么？病的危害是什么？糖尿病糖尿病肾病的危害就是病的危害就是终末末期期肾病，也就是我病，也就是我们平常所平常所说的的肾衰衰！有多少患者会得糖尿病有多少患者会得糖尿病肾病病？1型糖尿病患者型糖尿病患者DN患病率患病率为 3340 2型糖尿病患者型糖尿病患者DN患病率患病率为 20-25%左右。左右。此比例不是指此比例不是指肾衰！衰！糖尿病糖尿病肾病的分期病的分期糖尿病糖尿病肾病的分期病的分期分为分为5 5期期，1 1型型DMDM肾损害肾损害约每约每3 3 5 5年年进展一期，而进展一期，而2 2型型DMDM进展更快进展更快。1 1期期 高功能高功能/肾肥大期肾肥大期2 2期期 正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期3 3期期 早期糖尿病肾病（早期糖尿病肾病（1010年）年）（微量蛋白尿期）（微量蛋白尿期）4 4期期 蛋白尿、高血压蛋白尿、高血压临床糖尿床糖尿尿病尿病肾病期病期（1515年）年）5 5期期 终末期肾衰终末期肾衰-晚期糖尿病肾病晚期糖尿病肾病4-6年1-3年终末期肾病可治疗糖尿病糖尿病肾病病诊断的主要依据断的主要依据u尿白蛋白排除率尿白蛋白排除率u早期靠尿微量白蛋白早期靠尿微量白蛋白u金金标准是准是肾穿穿尿白蛋白排出率分级：u正常(20g/min或200g/min或300mg/24h)，或ACR300mg/g早期糖尿病早期糖尿病肾病病的的诊断断(ADA,2005)同同时排除排除肾脏或尿路其它疾病或尿路其它疾病有无糖尿病有无糖尿病视网膜病网膜病变？糖尿病糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿持续微量白蛋白尿 DM+蛋白尿 DN！早期糖尿病早期糖尿病肾病病的的诊断断(ADA,2005)同同时排除排除肾脏或尿路其它疾病或尿路其它疾病有无糖尿病有无糖尿病视网膜病网膜病变？糖尿病糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿持续微量白蛋白尿 DM+蛋白尿 DN！糖尿病糖尿病肾病的病的诊断断（diabetic nephropathy，DN）n n糖尿病糖尿病肾病病(DN）诊断依据：断依据：糖尿病（糖尿病（DM）患者出）患者出现持持续白蛋白尿白蛋白尿（200g/min 或或300 mg/24h）且伴有糖尿病且伴有糖尿病视网膜病网膜病变临床及床及实验室室检查排除排除肾脏或尿路其它疾病或尿路其它疾病DM+蛋白尿 DN！控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DNDN的防治措施的防治措施控制高血糖控制高血糖空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目标值如下：控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊断之时已有高患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关继发性因素如肾血管疾患等有关 问 题n n糖尿病肾病患者血压控制在1.控制在120/80mmHg2.控制在130/80mmHg3.控制在140/90mmHg4.控制在125/75mmHg1 1型糖尿病型糖尿病收收缩缩压压140140mmHgmmHg，肾肾功功能能下下降降速速度度为为每每年年6%6%收收缩缩压压140140mmHgmmHg，肾肾功功能能下下降降速速度度为为每每年年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收收缩缩压压140140mmHgmmHg，肾肾功功能能下下降降速速度度为为每每年年13.5%13.5%收收缩缩压压140140mmHgmmHg，肾肾功功能能下下降降速速度度为为每每年年1%1%从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80 130/80 mmHgmmHg有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75 125/75 mmHgmmHg2008ADA2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，除妊娠期间，ACEIACEI或或ARBsARBs应该用于治疗微量和大量白蛋应该用于治疗微量和大量白蛋白白尽管尚无尽管尚无ACEIACEI和和ARBsARBs二者直接合理的比较，已经有临床二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：试验支持下属观点：对于对于T1DMT1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEIACEI显显示能够延缓肾病的进展。示能够延缓肾病的进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEIACEI和和ARBsARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl）的患者，）的患者，ARBsARBs显示能够延缓肾病的进显示能够延缓肾病的进展。展。如果如果ACEIACEI和和ARBsARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代替代控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 *单位：单位：mmol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂高脂血治疗措施高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功能正常肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达303035 35 kcal/kg/dkcal/kg/dCCr的正常值：的正常值：80120mLmin 食物中蛋白含量食物中蛋白含量常见蛋白质的含量(每100克食物)如下：大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。CCr的正常值：的正常值：80120mLmin 减少尿蛋白减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓即出现效果者，以后延缓GFRGFR下降的下降的效果也好效果也好ACEI/ARBACEI/ARB，控制蛋白摄入，控制蛋白摄入替代治疗开始要早，指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗肾脏替代治疗英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)显示显示强化控制血糖可以达到的效果强化控制血糖可以达到的效果微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%UKPDSUKPDS 严严格格控控制制高高血血糖糖能能使使微微量量白白蛋蛋白白尿尿发发生生率降低率降低33%33%，降低，降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN的发生的发生DCCTDCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低蛋白尿发生率降低34%34%，但仍有，但仍有16%16%的病人发生的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（1501503030mg/dlmg/dl），未达到），未达到126126mg/dlmg/dl，也与遗也与遗传因素有关传因素有关 糖尿病肾病早期胰岛素强化治糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳的控制，可疗使血糖得到有效平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展病肾病的发展 降糖药物对减少中期糖尿病肾病患降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白。疗能减少中期患者尿微量白蛋白。肾功能正常时肾功能正常时,所有口服降糖药尚可所有口服降糖药尚可应用应用;轻、中度肾功能不全时轻、中度肾功能不全时,可根据情况可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物的药物;终末肾衰竭期特别是中后期的患者终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：谢 谢