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妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 王王 琳琳导致孕产妇死亡的四大原因产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 产褥感染孕产妇发生心力衰竭的最危险时期妊娠32-34周分娩期产后3日内妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期-致心脏负担加重的原因：1.自孕6周始血容量增加，至孕32-34周达高峰，较孕前增加30%-45%-心率加快，心排出量增加。孕早期以增加心排出量为主（孕中期增加30%-50%），孕晚期则需要增加心率。产前1-2月心率每分钟约增加10次。2.孕晚期心脏移位致心脏大血管扭曲，心脏工作量大，心肌轻度肥大 妊娠、分娩对心脏病的影响分娩期-致心脏负担加重的原因：1.第一产程：宫缩致外周阻力增加，血压升高5-10mmHg，同时宫缩时约250-500ml血液被挤出，血容量增加，致中心静脉压升高。心排出量增加24%。2.第二产程：外周阻力及肺循环阻力均增加。腹压使内脏血液涌向心脏。3.第三产程：胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减。血液流向内脏，回心血量减少。血流动力学急剧变化。妊娠、分娩对心脏病的影响产褥期-致心脏负担加重的原因：1.子宫缩复使一部分血液进入体循环 2.孕期组织间潴留的液体开始回到体循环妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病（35%-50%）风湿性心脏病妊高征心脏病围生期心肌病心肌炎各种心律失常贫血性心脏病二尖瓣脱垂慢性高血压心脏病甲状腺功能亢进性心脏病先天性心脏病左向右分流型型：房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭多数可耐受妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化但应注意防止肺动脉高压、产后出血，以避免出现右向左分流，诱发心衰右向左分流型：法洛四联症 艾森曼格综合征母体及胎儿死亡率达30%-50%，故不宜妊娠先天性心脏病无分流型：肺动脉口狭窄（轻、重即瓣口面积减少60%以上）主动脉缩窄（轻、中、重）马方综合征（主动脉根部直径40mm）易因主动脉中层囊性退变而发生血管破裂致死风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）易发生急性肺水肿及充血性心衰-病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠，无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全妊娠期高血压疾病性心脏病概念：妊高征孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病围生期心肌病概念：是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张型心肌病。（孕晚期10%，产后3月内80%，产后3月10%）特点：既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。与妊娠分娩有密切关系病因：不详。可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良、遗传等因素有关临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿等心衰症状。胸片提示心脏增大、肺淤血。心电图示左室肥大及ST-T改变，各种心律失常。超声心动图：心脏扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润心肌炎既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST-T改变。慢性者可表现为扩张型心肌病辅助检查：病原学检查、心肌酶谱、血沉、CRP、wbc预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心衰的危险极大，一般不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠。妊娠合并心脏病对胎儿的影响母体心功能不好者：流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加母体心功能良好者：胎儿相对安全部分先心可遗传妊娠合并心脏病的诊断妊娠有心脏病病史及风湿热病史出现心功能异常的有关症状紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊有舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等心电图有严重的心律失常e.g:房颤、房扑、III度A-VB、ST-T改变 胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常心功能分级 I级：一般体力活动不受限制II级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史IV级：不能进行任何劳动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现心功能分级应动态进行，每月一次。以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后。妊娠早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110次/分钟，呼吸20次/分钟夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变轻，心功能I-II级，既往无心衰史，无其他并发症，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩。心脏病变重，心功能III-IV级，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎，急性心肌炎者，年龄35岁，心脏病病程长者，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。常见并发症心力衰竭（最容易发生在32-34周，分娩期及产褥期）亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞心脏病孕产妇的主要死亡原因心力衰竭严重感染防治孕前咨询：明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定是否可以妊娠可以妊娠者：孕早期即开始定期产前检查防治妊娠期不宜妊娠者的处理：1.早孕期-中止妊娠的最佳时间：12周以前，心衰控制以后。（中孕引产对心脏的影响同晚孕，应警惕）2.中孕期-钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产3.晚孕期-引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产。对于顽固性心衰者，可与内科医师配合，严密监护下行剖宫产术防治心力衰竭的预防 1.定期产检，及早发现心力衰竭的早期征象。（20周前Q2W,20周后QW）,孕36-38周住院待产。2.避免过劳或情绪激动，保证休息(10h)3.高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。20周后补充铁剂。体重，12kg/孕期，0.5kg/周 4.积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征，各种感染）5.动态观察心脏功能：定期行超声心动图检查 6.心力衰竭的治疗-不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量防治急性左心衰竭的紧急处理 原则：减少肺循环血量和静脉回心血量，改善肺气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。细则：1.半卧位或坐位 2.高流量（6-8L/min）面罩/加压给氧3.呋塞米40mg静推（血容量不足及主动脉狭窄者禁用）4.适当应用血管扩张剂，降低肺毛细血管压或左房压硝酸甘油0.3mg含化5.氨茶碱0.25稀释后缓慢静推，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力6.毛花甙丙0.4mg稀释后缓慢静推，增强心肌收缩力，减慢心率7.急性肺水肿时，吗啡3-5mg，iv或iH，减轻烦躁和呼吸困难，减少回心血量8.地米10-20mg，iv降低外周血管阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛待心衰控制后行产科处理防治-分娩期处理1.经阴道分娩适于：心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下经阴道分娩 1）第一产程：精神鼓励，适当应用镇静剂，密切观察，及早发现及时治疗早期心力衰竭，及时应用抗生素预防感染 2）第二产程：避免用力屏气加腹压，应助产缩短第二产程 3）第三产程：胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降。静脉注射或肌注缩宫素。及时处理产后出血。防治-分娩期处理2.剖宫产适于：有产科指征及心功能III-IV级者。行连硬麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，平面不宜过高术中术后严格限制输液量不宜妊娠者可行结扎术防治-产褥期处理产后3日仍是心力衰竭的危险时期，产后出血、感染及血栓栓塞是严重并发症。此期应注意休息，密切监护，重点预防以上并发症。心功能III级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，产后一周可行绝育术。防治-心脏手术指征一般不主张孕期手术心脏瓣膜置换术和瓣膜切开术，术后需长期应用抗凝药，以肝素为宜产褥期常见护理诊断自理能力缺陷：与心功能不全需卧床休息有关知识缺乏:缺乏相关自我护理知识焦虑:担心手术预后、新生儿健康及相关费用潜在并发症：心力衰竭、感染产褥期护理措施1.保证充足的休息，在心脏功能允许的情况下，鼓励早期下床适度活动，以减少血栓的形成，同时，制定循序渐进式的自我照顾计划，逐渐恢复自理能力。2.心功能一级二级的产妇可以母乳喂养，但应避免过劳。（三级以上者，应及时回乳，指导人工喂养的办法）指导清淡饮食，防止便秘。产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。3.产妇多有担心新生儿是否有心脏缺陷，同时由于自身原因不能亲自照顾新生儿会产生愧疚、烦躁的心理。因此，护理人员应详细评估身心状况及家庭功能，并与家人一起共同制定康复计划。