冠心病的综合治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Shanghai East Hospital,冠心病的综合治疗,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序,心肌梗死 第5位 第1位,脑卒中 第6位 第4位,心血管死亡率,北美、欧洲、澳大利亚/新西兰,东欧、俄罗斯、中国、印度,Natural Course of CHD,冠心病起病早，但症状出现较晚,Atheroma,Inflammation&Thrombosis,Hanlon,Capewell et al 1997,冠心病的防治,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,冠心病的防治,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,构筑心血管疾病全面防线,1.防危险因素,未出现时即采取措施,2.防发病,多重危险因素控制,3.防事件,稳定斑块/抗栓,4.防后果,胸痛中心/绿色通道,5.防复发,二级预防,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！,性别、年龄、遗传因素外，其它均可防,血脂异常腹型肥胖,吸烟缺乏运动,糖尿病饮食缺少蔬菜水果,高血压紧张,过量饮酒,一级预防 多重危险因素控制,Change our practice,Take the action,Follow the Guidelines,Make the link!,心脏病学会/糖尿病学会,专科医生,社区,GP,Fill the GAP:TrialsGuidelinesPractice,Make the Goal,第二条防线：防发病,第三条防线:防事件,稳定斑块：早期应用“他汀”,降脂以外的作用？(,PROVE IT,，,JUPITER),强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药,物长期使用(,CURE、CURE-PCI),TXA2/ADP/GPb/a,受体,第四条防线:防后果,STEMI,直接,PCI/,静脉溶栓,时间就是心肌/时间就是生命,UA/NSTEMI,危险分层（症状/,ECG/TnT/I）,抗栓不溶栓,联合不同机制抗血小板药物,低分子量肝素,高危病人的及早干预,早期应用“他汀”类药物,强化降脂,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院,院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送,院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10,分钟,NEEDLE30,分钟,BALLON90,分钟,DOOR,第五条防线:防复发,二级预防,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,冠心病的综合治疗,抗血栓治疗,抗缺血治疗,调脂治疗,介入治疗,二级预防,冠心病的抗血栓治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,抗血小板治疗,冠心病的溶栓治疗,用于,ST,段抬高的,AMI,早期（,-12,小时内）,溶栓开始越早，获益越明显。,AMI,发病后,2h6h,内，溶栓治疗每提前,1h,，死亡率降低,1%,对于发病时间,12,小时以上的,AMI,，仍有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高，仍可考虑溶栓,无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每,1000,例可多救活,10,例）,冠心病的溶栓治疗,非段抬高的,ACS,不主张进行溶栓治疗,1,）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，,其血栓,成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差,2,）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的,血栓形成,完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,冠心病的抗凝治疗,普通肝素,是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用,静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大,应用时需监测,APTT,或,ACT,，通常将,APTT,延长至,50-70,秒（,8001000U/h,）,停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一,通常应用,3-7,天，日前尚未确定最佳的治疗时程,冠心病的抗凝治疗,低分子肝素,其药效较易控制，不需监测,APTT,易于用于院外患者,疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）,与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效,目前已成为,ACS,患者抗凝的首选药物,冠心病的抗血小板治疗,抗血小板治疗是,ACS,治疗中最有效的方法,抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件,目前主要的抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿斯匹林,磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑,ADP,受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷,血小板抑制剂；血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,不同抗血小板药物的作用靶点,ABCIXIMAB,EPTIFIBATIDE,TIROFIBAN,AC,adenylate cyclase;ADP,adenosine diphosphate;AMP,adenosine monophosphate;ASA,acetylsalicylic acid;ATP,adenosine triphosphate;cAMP,cyclic adenosine monophosphate;COX,cyclooxygenase;GP,glycoprotein;PDE,phosphodiesterase;TXA,2,thromboxane A,2,.,TICLOPIDINE,ATP,cAMP,AMP,AC,PDE,DIPYRIDAMOLE,类别：环氧化酶（,COX,-1,）抑制剂,代表药物：阿司匹林,作用机制：抑制血小板环氧化酶，阻断花生四烯酸转化为,TXA2,前体物,前列腺素,H2,合成，从而抑制,TXA2,的形成,临床定位：一级预防、二级预防,阿斯匹林,阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用,阿斯匹林可使,ACS,患者的心梗发生率和死亡率明显减少,ACS,患者以,160mg,和,325mg/d,口服，怀疑,ACS,但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服,300mg,，以后每日,75-325mg,维持,一级和二级预防以,75-150mg/d,长期应用,禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林,+,氯吡格雷,PCI,阿司匹林,+GP,，阿司匹林,+,氯吡格雷,+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中,/TIA,阿司匹林,+,缓释潘生丁,氯吡格雷,急性期,CAD,阿斯匹林,抗栓作用,ADP,受体拮抗剂（噻吩吡啶类）,代表药物：氯吡格雷（波立维）,作用机制：抑制血小板膜的二磷酸腺苷（,ADP,）受体诱导的血小板聚集，抑制血小板膜糖蛋白复合物,b/a,受体与纤维蛋白原结合,临床定位：二级预防,ADP,受体拮抗剂,ADP,受体拮抗剂,拮抗血小板表面的,ADP,受体而抑制其他激活剂通过血小板释放,ADP,途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性,由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续,7-10,天。,由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。,ADP,受体拮抗剂：,氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在,6,小时达高峰,与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低,患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用,可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的,ACS,的替代疗法,对于高危,ACS,或行,PCI,术以后的患者可与阿司匹林合用,首剂,300mg,，然后,75mg/d,，疗程,9-12,个月,氯吡格雷：,临床定位,氯吡格雷循证证据充足,二级预防：降低心脑血管事件,氯吡格雷局限性：,起效慢,抑制水平低,不可逆结合不利于急症手术,疗效可变性较多,75mg,氯吡格雷,是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N=20,DAY 7,DAY 28,氯吡格雷,安慰剂,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,Mean%Inhibition,血小板聚集抑制,噻氯吡啶,Boneu B,Destelle G(on behalf of CAPRIE study group).Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients.Thrombo 76(6):939-943,300mg,负荷量波立维在,3,小时内,快速达到全面抑制血小板聚集功能,1,.,Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间,(,小时,),Mean inhibition(%),氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,*,*,p,0.002 vs clopidogrel 75 mg,(n=20/group),*,*,*,*,*,健康受试者,健康受试者血小板聚集抑制率：氯吡格雷,ASA vs.,单用,ASA,1,.,Cadroy Y,et al.Circulation,2000;101:28238.,n=18 for all comparisons,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Day 1,1.5 hrs,Day 1,6 hrs,Day 6,6 hrs,平均抑制率,(%),Clopidogrel 300 mgplus ASA vs ASA alone,Clopidogrel 75 mg plus ASA vs ASA alone,p,=0.03vs ASA,p,0.001vs ASA,p,=0.04vs ASA,p,0.001vs ASA,p,0.001vs ASA,p,=,0.03,p=,0.01,p=NS,*,With or without loading dose,氯吡格雷 阿司匹林协同作用,CURRENT OASIS 7:,拟行早期,PCI,介入治疗,ACS,患者中波立维和,阿司匹林最佳剂量的,2X2,析因随机化试验,OASIS-7,声明,:CURRENT OASIS 7,由赛诺菲,-,安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由,McMaster,大学的,PHRI,的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,背景,波立维,波立维,300 mg,继以,75 mg/d,降低所有,ACS,和,PCI,患者的主要心血管事件,现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用,阿司匹林,欧洲和北美的,ASA,使用剂量存在差异,目前尚无大规模,RCTs,比较,ASA,高剂量,(300-325 mg),与低剂量,(75-100),分别在接受,PCI,治疗的,ACS,患者中疗效,研究目的,1,CURRENT/OASIS 7,拟解决的关键问题是,:,在,ACS,患者（,ST,段抬高或非,ST,段抬高）计划行早期（,72,小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？,另外，利用,2x2,析因试验，同时观察高剂量,ASA,是否比低剂量,ASA,更有效预防缺血性事件？,CURRENT/OASIS 7,还会评估波立维和,ASA,两个不同剂量组的出血风险,ACS:Acute coronary syndrome,1.Mehta SR,et al.Am Heart J,2008;156:10801088e1.,波立维剂量组,1,*,所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,治疗组,剂量*,第,1,天,(,负荷量,),第,27,天,（维持量）,第,8 30,天,（维持量）,高剂量组,8,片,75mg,片剂,(600mg),2,片,75mg,片剂,(150mg),1,片,75mg,片剂,低剂量组,4,片,75mg,片剂,(300mg),和,4,片安慰剂,1,片,75mg,片剂,和,1,片安慰剂,1,片,75mg,片剂,1.Mehta SR,et al.Am Heart J,2008;156:10801088e1.,研究设计、流程和依从性,25,087,例,ACS,患者,(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%),拟行早期,(72 h),介入治疗,拟行,PCI,缺血性,ECG,改变,(80.8%),或心脏标记物,(42%),PCI 17,232,(70%),冠脉造影,24,769,(99%),非,PCI 7,855(30%),无显著,.CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,首次症状发生后,24,小时内随机化入组,(2 X 2,析因,):,波立维,:,剂量加倍,(600 mg,，继以,150 mg/d x 7d,，随后,75 mg/d),vs,标准剂量,(300 mg,继以,75 mg/d),ASA:,高剂量,(300-325 mg/d),vs,低剂量,(75-100 mg/d),有,效性结局,:,30,天时,CV死,亡,MI 或,卒中,30,天时支架内血栓,安,全性结局,:,出,血,(CURRENT 定,义的大,/,严重出血和,TIMI大,出血,),主,要亚组,:,PCI v 非,PCI,最,初,7,天内波立维,(均,值,)7d 7 d 2 d 7d,99.8%的,患者完成随访,依从性,:,结论波立维剂量对比,波立维剂量加倍显著地降低了,PCI,患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率,(CV,死亡,MI,或卒中,),。,在未行,PCI,的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异,(70%,无明显的,CAD,或因,CABG,过早停用研究用药）。,研究中,CURRENT,定义的大出血略有增加，但,TIMI,大出血、颅内出血、致死性出血或,CABG,相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。,ASA,剂量对比,ASA 300-325 mg,和,ASA 75-100 mg,两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异,.,结论,临床意义,对于接受,PCI,治疗的,ACS,患者，每,1000,人使用波立维加倍剂量,(,而非标准剂量,),7,天，可进一步预防,6,例心梗和,7,例支架血栓形成，仅增加,3,例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、,CABG,相关出血或,TIMI,大出血。,未行,PCI,治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,磷酸二酯酶抑制剂,代表药物：双嘧达莫（潘生丁）和西洛他唑（培达）,作用机制：通过增加血小板的,cAMP,而达到抑制血小板聚集作用,临床定位：二级预防,磷酸二酯酶抑制剂,临床定位,双嘧达莫,缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗,在冠心病领域的地位未被证实,西洛他唑,预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当,冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者,临床定位,基础和临床研究显示，西洛他唑可降低,PCI,术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分,DECLARE-LONG,及,DECLARE-DIABETES,研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件,目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但,PCI,术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代,血小板膜糖蛋白复合物,b/a,受体拮抗剂,代表药物：阿昔单抗、埃替巴肽和替罗非班,作用机制：,抑制纤维蛋白原与血小板膜,GP b/a,受体的结合，为血小板聚集最后通路的抑制剂,临床定位：二级预防,血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,血小板,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,血小板,GPIIb/IIIa,受体是血小板聚集的最后共同道路,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集,与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使,ACS,患者梗死和死亡率降低,25%,临床定位,阿昔单抗,用于难治性不稳定心绞痛拟,24,小时内行,PCI,患者,替罗非班,只用于,ACS,患者，持续静滴,依替巴肽,PCI,前即刻静推,135ug/Kg,，以,0.5ug/,（,Kg.min,）维持,24-36,小时,ACS,患者，,PCI,前即刻静推,180ug/Kg,，以,2.0ug/,（,Kg.min,）维持,72-96,小时,临床证据,荟萃分析表明,GPb/a,受体拮抗剂对接受,PCI,的不稳定型心绞痛（,unstable angina,）,/NSTEMI,的患者益处最大；,对未常规计划进行但可能接受,PCI,的患者有中等益处；,对不进行,PCI,的患者益处最小,2007,年,ACC/AHA/SCAIUA/NSTEMI,的,PCI,指南,对预行,PCI,的,UA/NSTEMI,患者，尤其是高危患者，应静脉应用,GPb/a,拮抗剂,对可能行,PCI,的患者，阿昔单抗是上游,GPb/a,受体拮抗剂的首选药物,对于不行,PCI,的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物,冠心病抗血小板治疗总结,I,类,1.UA/NSTEMI,患者应当迅速在入院后给予,UA/NSTEMI,患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：,A,）,2.,阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的,UA/NSTEMI,患者，应当使用氮毗格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（证据级别：,A,）,3.,有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。（证据级别：,B,）,4.,初始选择侵入性治疗的,UA/NSTEMI,患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂（证据级别：,A,）阿昔单抗作为上游,GP IIb/IIIa,治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的,PCI,；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂的首选。（证据级别：,B,）,5.,最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的,UA/NSTEMI,的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：,A,），如能延长到,1,年将更好（证据级别：,B,）,6.,原采用保守方式治疗的,UA/NSETMI,患者，如再次出现症状,/,缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：,B,）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：,A,）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：,A,）。（证据级别：,C,）,冠心病抗血小板治疗总结,IIa,类,1,对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非,ST,段抬高心梗患者（,UA/NSTEMI,）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用,GP IIb/IIIa,拮抗剂是合理的。,2,对于首先选择介入治疗为初始治疗的,UA/NSTEMI,患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给,GP IIb/IIIa,拮抗剂（证据水平,B,）治疗是合理的。作为上游,GP IIb/IIIa,治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和,PCI,不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是,GP IIb/IIIa,拮抗剂的首选。（证据水平,B,）,3,对于首先选择介入治疗为初始治疗的,UA/NSTEMI,患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或,PCI,前至少,6,小时应用至少,300mg,氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用,GP IIb/IIIa,拮抗剂。（证据水平,B,）,IIb,类,对于首先选择保守治疗,UA/NSTEMI,患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗,血小板,治疗和口服抗血小板治疗是合理的。（证据水平,B,）,III,类,阿昔单抗不用于未计划行,PCI,治疗的患者。（证据级别,A,）,冠心病抗血小板治疗总结,冠心病的抗缺血治疗,阻断剂,能使心肌梗死早期死亡率降低,10-15%,已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药,推荐使用无内在拟交感活性的,阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔,注意副作用和禁忌症,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率,基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将,阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用,糖尿病不是应用,阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处,Ann Intern Med,.2004;141:562-567.,冠心病的抗缺血治疗,美托洛尔高血压一级预防试验（,MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究,11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）,3234例4064岁男性门诊高血压患者,美托洛尔组（,平均174,mg/d,）,利尿剂组（,氢氯噻嗪,46,mg/d,or,苄氟噻嗪,4.4,mg/d,）,治疗目标：,DBP95mmHg（,可加其他降压药）,随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,MAPHY,：总死亡率曲线,Diuretics,Metoprolol,p=0.028,Years of follow-up,5,10,0,Cumulative No.of deaths,90,50,0,20,70,Risk reduction 22%,阻断剂,I,类,1.,除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用,受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的,IIa,类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用,受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用,受体阻滞剂。（证据级别：,B,）,2.,中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用,受体阻滞剂。（证据级别：,B,）,IIa,类,对,受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予,受体阻滞剂。（证据级别：,B,）,冠心病的抗缺血治疗,冠心病的抗缺血治疗,-ACEI,ACEI,作用机制包括扩张血管、抑制,RAS,系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率,ACEI,是目前,ACS,治疗和二级预防的重要措施之一,建议,ACS,患者尽早使用,ACEI,并宜从小剂量开始，宜长期应用,ACEI,的全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无,ST,段抬高,ST,段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q,波,MI,急、慢性心力衰竭,无,Q,波,MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,EUROPA,HOPE,SOLVD,(prev),SOLVD,SAVE,AIRE,TRACE,所有冠心病患者,ACEI,对所有冠心病患者有利,ACEI,在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,成人慢性心力衰竭,诊断与治疗指南（2001）,急性心梗的治疗,指南（1999）,慢性稳定型心绞痛,治疗指南（2002）,2004,ACP,的临床实践指南,I,类,1.,除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全,(LVEF40%),、高血压、糖尿病的康复后患者应长期使用,ACEI,类药物。（证据级别：,A,）,2.,伴有心力衰竭和,LVEF40%,的有临床或放射学特征的不能耐受,ACEI,类药物的患者，应给予血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：,A,）,3.,伴有,LVEF30mL/min,）或无高钾血症（血钾,40%,的患者可使用,ACEI,类药物。（证据级别：,A,）,3.,伴有心衰及,LVEF40%,的患者，如果不能耐受,ACEI,类药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：,B,）,IIb,类,尽管传统治疗方式包括单独,ACEI,或血管紧张素受体拮抗剂，对于伴有持续性心衰及,LVEF40%,的康复后患者，可长期联合使用,ACEI,和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：,B,）,冠心病的抗缺血治疗,-ACEI,冠心病的抗缺血治疗,硝酸酯类,发作性心绞痛可通过舌下含服给药,持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量,可单独应用或与其他药物合用,持续静脉用药易产生耐药建议,24,小时改为非静脉用药,目前没有证据表明在,ACS,患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或 防止心梗,冠心病的抗缺血治疗,钙拮抗剂,对于硝酸酯和,阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂,可以在硝酸酯和,阻断剂基础上加用钙拮抗剂,具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于,阻断剂禁忌者,短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用,对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,冠心病的血脂管理,他汀类药物,ACS,病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位,他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在,ACS,患者中的积极应用,ACS,患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,血脂与冠心病风险,:Framingham,研究,Castelli WP.,Am J Med.,1984;,76,:412.,0,25,50,75,100,125,150,204,(295,(7.6),CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol,mg/dL(mmol/L),冠心病的血脂管理,他汀类药物,降低,ACS,病死率和改善心肌缺血症状,调动病人坚持降脂治疗的积极性,缩小临床上,“,治疗孔隙,”,，使更多患者得到必要,的降脂治疗,他汀类药物的主要试验,CHD/high cholesterol,CHD/average to high cholesterol,CHD/low to average cholesterol,MI/low to average cholesterol,CHD or diabetes/low to average cholesterol,CHD/low to average cholesterol,Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol,CHD or risk factors/average cholesterol,no MI/high cholesterol,some CHD/average cholesterol,3 risk factors/low to average cholesterol,no CHD/average cholesterol,Increasing absolute CHD risk,4,S,1,LIPID,2,PROVE-IT,3,CARE,4,HPS,5,TNT,6,CARDS,7,PROSPER,8,WOSCOPS,9,ALLHAT-LLT,10,ASCOT-LLA,11,AFCAPS/TexCAPS,12,血脂管理（一）,Class I1.,以下血脂建议是有益的：,a.,血脂管理应该对住院,24,小时内的所有患者进行空腹血脂特征的评价（证据级别：,C,级）。,b.,如果没有禁忌证，不论基线,LDL-C,水平如何及是否饮食限制，,UA/NSTEMI,后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予,HMG-,辅酶,A,还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：,A,级）。,c.,对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据级别：,A,级）。,d.,对于,LDL-C,升高（,100mg/dL,）的患者，为达到,LDL-C100mg/dL,的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：,A,级）。进一步滴定至,10g/,天）来进一步降低,LDL,胆固醇是合理的（证据级别：,A,级）。,血脂管理（四）,Class IIb,鼓励服用食用鱼或胶囊（,1g/,天）形式的,-3,脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大剂量的,-3,脂肪酸（,2-4g/,天）可用来降低风险（证据级别：,B,级）。,药物治疗原则,治疗冠心病有两个主要目的:,首先是预防心梗和死亡并由此延长生命,其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量,显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,四类降低冠心病死亡率的药物,药物,危险性减少(%),5年心血管事件,发生率,(%),无药物治疗,0,20.0,阿司匹林,25,15.0,受体阻滞剂,25,11.3,ACEI,25,8.4,降脂药,30,5.9,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%,5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow,Yusuf et al.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,COURAGE,Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation,COURAGE:Background and objective,Elective PCI procedures are common in the US(,85%of all PCI),PCI decreases angina frequency but long-term prognostic effects on CV events are not known,Antianginal agents also provide symptom relief whereas ACEIs,ASA,-blockers,and statins have been shown to prevent MI and death,In patients with stable CAD,COURAGE was designed to evaluate whether PCI plus optimal medical therapy,as initial management strategy,reduces risk of major CV events compared with optimal medical therapy alone in stable CAD patients,COURAGE:Study design,Optimal medical therapy*+PCI(n=1149),Optimal medical therapy(n=1138),AHA/ACC Class I/II indications for PCI,suitable coronary artery anatomy+70%stenosis in 1 proximal epicardial vessel+objective evidence of ischemia(or 80%stenosis+CCS class III angina without provocation testing),Primary outcomes:,All-cause mortality,nonfatal MI,Follow-up:Median 4.6 years,Randomized,Secondary outcomes:,Death,MI,stroke;ACS hospitalization,Lifestyle intervention and risk factor goals,Smoking cessation,Exercise program,30 min moderately intensive exercise 5x/week,Nutrition counseling,Total dietary fat 30%of calories,Saturated fat7%of calories,Dietary cholesterol 200 mg/day,Weight control,BMI 27.5),LDL-C(mg/dL),60-85,HDL-C(mg/dL),40,Triglycerides(mg/dL),150,BP(mm Hg),130/85,130/80 if diabetes or renal disease present,A1C(%),7.0,Pharmacologic therapy,Antiplatelet,Aspirin,Clopidogrel in accordance with established practice standards,Dyslipidemia,Simvastatin ezetimibe or ER niacin,ACEI or ARB,Lisinopril or losartan,-blocker,ER metoprolol succinate,Calcium channel blocker,Amlodipine,Nitrate,Isosorbide 5-mononitrate,COURAGE:Change in lifestyle factors,PCI+medical therapy(n=1149),Medical therapy(n=1138),Treatment targets,Baseline,1 year,PCI+medical therapy,Medical therapy,PCI+medical therapy,Medical therapy,SBP(mm Hg),131,130,126,124,DBP(mm Hg),74,74,72,70,Total cholesterol(mg/dL),172,177,156,150,LDL-C(mg/dL),100,102,84,81,HDL-C(mg/dL),39,39,42,41,TG(mg/dL),143,149,129,133,BMI(kg/m,),28.7,28.9,28.5,29.0,Moderate activity,5x/week(%),25,25,46,43,COURAGE:Improvement in CV risk factors,Angiographic outcomes,PCI attempted on 1688 lesions in 1077 patients,590 patients(59%)received 1 stent,416(41%)received 2 stents,Reduction in stenosis diameter,83%(14%)to 31%(34%)in 244 non-stented lesions,82%(12%)to 1.9%(8%)in 1444 stented lesions,Angiographic success rate*of 93%,Boden WE et al.,N Engl J Med.,2007;356:1503-16.,COURAGE:Treatment effect on primary outcome,HR 1.05,(0.87-1.27),P=0.62*,Boden WE et al.,N Engl J Med.,2007;356:1503-16.,All-cause death,MI(time to first event),No.at risk,Medical therapy1138101795983463840819230,P