规范使用阿斯匹林.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,主要动脉粥样硬化性临床疾病,Adapted from:,Drouet,L.,Cerebrovasc,Dis,2002;13(suppl 1):16.,缺血性卒中,心肌梗死,TIA,心绞痛,稳定型,不稳定型,外周动脉疾病,对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益,0,10,40,30,20,每治疗,1000,例患者避免的事件数,人群：,急性,MI,其他高危因素,既往卒中,/,TIA,患者,急性卒中,P0.0001,P=0.0009,P0.0001,P0.0001,P0.0001,既往,MI,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,对既往曾患心肌梗死的患者的绝对效益,非致死性,再梗,血管性,死亡,任何原因,所致死亡,危险性,危险性,危险性,30%,15%,12%,2,P,0.0001,0.0006,0.02,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,非致死性,再梗,血管性,死亡,任何原因,所致死亡,危险性,危险性,危险性,55%,22%,22%,2,P,0.0001,对急性心肌梗死患者的绝对效益,0.0001,0.0001,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,1990;336:827-30.,1992;19:671-7.,1988;2:349-60.,1988;2:349-60.,急性冠脉综合征中阿司匹林的,的绝对效益,17.1,6.5,安慰剂,.,阿司匹林,0,5,10,15,20,病人（,%,）,不稳定性心绞痛,25,11,安慰剂,阿司匹林,0,10,20,30,3.3,1.9,安慰剂,阿司匹林,0,1,2,3,4,11.8,9.4,安慰剂,阿司匹林,0,5,10,15,急性心梗,RISC Group.,Lancet,Roux,etal,.,JACC,ISIS-2.,L,ancet,ISIS-2.,L,ancet,心梗,死亡,再梗塞,死亡或心梗,应用抗血小板药物,有效心脑血管事件控制,阿司匹林对冠心病一级预防的作用,Hayden M,et al.Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD,：,英国男性医生试验；,HOT,：,高血压最佳治疗国际研究；,PHS,：,美国男性医师健康研究；,PPP,：,一级预防方案,TPT,：,血栓预防试验；,CHD,：,冠心病,试验,治疗药物,治疗时间（年）,每,1000,例患者每年避免的事件数,BMD,阿司匹林,5.8,0.4,PHS,阿司匹林,5,1.9,TPT,阿司匹林,6.8,2.7,HOT,阿司匹林,3.8,1.3,PPP,阿司匹林,3.6,1.0,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,冠状动脉 疾病患者,37%,急性卒中患者,11%,既往卒中,/TIA,患者,22%,P0.001,危险性降低,阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用,阿司匹林,减少心血管事件发生的风险,非致死性心梗,34%,非致死性心梗 和冠心病死亡,26%,危险性降低,P0.001,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林,减少脑血管事件发生的风险,非致死性卒中,25%,致死和非致死性缺血性卒中,30%,危险性降低,P0.001,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,抗血小板治疗的,获益风险比,出血并发症,胃肠道刺激症状,其他：腹泻、皮疹等不良反应,阿司匹林的副作用,Patrono,C.Aspirin:new cardiovascular uses for an old drug.Am J Med 2001;110:62-65.,AHA,缺血性卒中治疗指南（,2003,）,使用阿司匹林所引起的严重出血并发症的危险性相对,较低,远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。,Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic,StrokeStroke,Apr 2003;34:1056-1083.,颅内出血,IST:300mg/d,，,2,周，出血风险,0.9%,；安慰剂对照组,0.8%CAST:48,小时内开始服用，,160 mg/d,，,并维持至少,4,周，出血率,1.1%,；安慰剂对照组,0.9%,颅外出血,ATT,：,75mg,，,出血风险,1.8%,；,75-325mg,，,出血风险,2.6%,；每年,1000,例患者仅增加,1-2,例严重颅外出血,单用阿司匹林引起出血的风险极小,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,出血性卒中的绝对风险无显著意义,-150 -100 -50 0 50 100 150,Fields et al,1977,Fields et al,1978,Elwood,ans,Sweentnam,1979,Bousser,et al,1983,Sorensen et al,1983,Britton et al,1987,ISIS-2 Collaborative of the physicians Health Study Research Group,1989,Peterson et al,1989,SRPF Investigators,1991,SALT,Collabroative,Group,1991,UK-TIA Study Groupm1991,Juul-Moller,et al,1992,EAFT Study Group,1993,Cote et al,1995,合计,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,0,6,5,4,3,2,1,1.9,2.8,3.7,Perters,et al.Circulation 2003;108:1682-1687,100mg n=5320,101-199mg,n=3109,200mg n=4110,阿司匹林,小剂量阿司匹林的出血发生率低,结局,与基线相比,冠心病事件5年风险评估,1%,3%,5%,避免冠心病事件,3(14),8(412),14(620),出血性脑卒中,1(02),1(02),1(02),胃肠道出血,3(24),3(24),3(24),US Preventive Services Task Force.Ann Intern Med 2002;136:15760.,Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events,阿司匹林长期治疗获益大于风险,阿司匹林治疗获益远大于风险,每,1000,例患者获益（阿司匹林治疗,1,年）,安慰剂治疗年血管事件发生率,健康人群,稳定型心绞痛,心梗存活者,不稳定型心绞痛,0,10,50,5,40,30,10,20,60,15,20,0,Patrono,C,et al.Chest 2001;119:39S-63S,临床情况,获益,a,风险,b,具低到高度心血管危险的男性,1-2,1-2,获益与风险相似,原发性高血压,1-2,1-2,慢性稳定型心绞痛,10,1-2,获益远大于风险,既往心肌梗死,20,1-2,不稳定型心绞痛,50,1-2,应用阿司匹林预防性抗血小板治疗,获益大于风险,1.Patrono C,et al.Chest 2001;119:39S-63S,2.Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,a,（,避免发生严重血管事件的患者数,/1000/,年）,b,（,引起主要胃肠道出血事件的患者数,/1000/,年）,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,心血管事件/每1000名患者,14,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血性卒中,获益,风险,阿司匹林治疗获益远远大于风险,抗血小板药物治疗建议,阿司匹林,防治,心脑血管事件的,基石,推荐阿司匹林用于获益,/,风险比良好的所有临床情况。,推荐阿司匹林,75-100mg/,日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件。,在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予,160mg,的负荷量。,抵克力得,地位尚不明确,新近心肌梗死不是抵克力得的适应证。,与氯吡格雷相比，抵克力得具有较高的骨髓毒性。,抵克力得在当前治疗中的地位尚不明确。,氯吡格雷,辅助治疗,在患者对低剂量阿司匹林有禁忌时，推荐应用氯吡格雷作为替代药物。,国际权威药政机构未认同氯吡格雷的疗效优于阿司匹林。,氯吡格雷的作用是否优于阿司匹林，统计学意义不确定。,双嘧达莫,不建议联合治疗,这种联合治疗可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件。,不建议缓释双嘧达莫与低剂量阿司匹林合用用于缺血性心脏病患者。,阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班,对于行,PCI,治疗的患者，加入静脉,GP,IIb/IIIa,阻滞剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。,对于未准备行早期血运重建治疗的急性冠脉综合征患者，,GP,IIb/IIIa,受体阻滞剂治疗的获益风险比尚不确定。,其他抗血小板药物,这些抗血小板制剂与阿司匹林的直接随机比较统计学意义不确定。,吲哚布芬、三氟醋柳酸、吡考他胺的有效性和安全性证据相对有限。,缺乏具有足够统计学效能的研究来评价这些药物降低严重血管事件的作用。,这些药物不能代替阿司匹林治疗。,抗血小板治疗方案能够有效预防心梗、卒中和血管性死亡。,应当确保阿司匹林在人群中得到更广泛、适宜的应用。,已经开始阿司匹林治疗的患者，加用其他抗栓药物能否产生更好的疗效，仍需进一步证实。,选用一种抗栓药物替代另外一种同类（或相似）的抗栓药物不能显著提高对心血管事件的预防作用。,结 论,阿司匹林,需要更广泛、正确的应用,阿司匹林在心血管疾病需要更广泛的应用,许多循证医学证据证明阿司匹林能够降低心脑血管疾病的风险,阿司匹林防治心脑血管疾病疗效确切、性价比高,中国的现状,在中国阿司匹林的使用率,CHD:14.38%*,卒中,:,14%*,半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（,75mg,以下）,*,IMS:diary in Shanghai in 2003,*Comments from president of CMA in,Tiantan,Intl.Stroke Congress,阿司匹林使用率低，错用率高,100,mg,拜阿司匹灵,天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（,%,）,100mg,80,60,40,20,血小板释放反应,阿司匹林（,mg,）,100mg,抑制血小板功能的最佳剂量,100mg,阿司匹林,可阻断,92.6,患者的血小板聚集,50mg,阿司匹林,25mg,阿司匹林,仅阻断,65.9,患者的血小板聚集,仅阻断,51.8,患者的血小板聚集,1.,刘芳、李金、王新德。中国临床神经学。,2004,12(1):26-28.,2.,Syrbe,G,et al.,Clin,Appl,Thomb,He most.2001,3:209-213.,3.,Sobol,AB,Watala,C.Diabetes Res,Clin,Pract,2000,50:1-16.,100mg,抑制血小板功能的最佳剂量,严重的血管性突发事件的减少（,%,）,0,10,20,30,40,75毫克,/,天,75150毫克,/,天,160325毫克,/,天,5001,500毫克,/,天,*,*,*,*,P0.001,循证医学证明,小剂量阿司匹林,(75-150mg),疗效最佳,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.,BMJ 2002;324:7186,1.,Antithrombotic,Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,2.,C,Patrono,et al.European Heart Journal,Vol,25,Issue 2,Pages166-181.,权威指南推荐阿司匹林,100mg,长期用于心脑血管疾病防治,AHA,卒中专家委员会卒中指南,(1999),欧洲卒中促进委员会卒中指南,(2003),AHA,心血管和卒中以及预防指南,(2002),欧洲心血管病预防指南,(2003),Antithrombotic,Trialists,Collaboration,英国抗栓协作组荟萃分析,(2002),ESC,抗血小板药物专家共识报告,(2004),规范使用阿司匹林,更好的,