肝破裂-PPT.ppt

肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗1肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗 外伤性破裂出血和肝癌自发破裂出血，可立即外伤性破裂出血和肝癌自发破裂出血，可立即导致腹腔内大出血甚至死亡导致腹腔内大出血甚至死亡;如不及时抢救，可出如不及时抢救，可出现明显出血性休克，危及生命，死亡率极高。现明显出血性休克，危及生命，死亡率极高。肝癌自发破裂出血是肝癌危重并发症之一，是肝癌自发破裂出血是肝癌危重并发症之一，是中晚期肝癌主要的死亡原因之一，约占肝癌死亡率中晚期肝癌主要的死亡原因之一，约占肝癌死亡率的的10%-15%10%-15%。2发病率发病率外伤破裂出血：外伤破裂出血：无统计无统计肝癌破裂出血：肝癌破裂出血：据统计，肝癌自发性破裂的发生率在东据统计，肝癌自发性破裂的发生率在东南亚为南亚为1212 1515，日本为，日本为1010，我国，我国香港和台湾分别为香港和台湾分别为14145 5和和12124 4，我国大陆我国大陆3%3%14145 5。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗3出血原因出血原因实质像染色；实质期及毛细血管期见造影剂实质像染色；实质期及毛细血管期见造影剂外溢等征象外溢等征象 1、肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生、肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏破裂出血、坏 死，死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血中心液化急剧增大致外包膜破裂出血 2、肿瘤直接侵蚀血管，出血、肿瘤直接侵蚀血管，出血 3、肿瘤破溃或液化后合并感染、肿瘤破溃或液化后合并感染 4、肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度、肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血外力冲击极易破裂出血 5、肝功能不良致凝血功能障碍、肝功能不良致凝血功能障碍 6、急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐、急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血等均可致肿瘤破裂出血.肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗4诊断方法诊断方法 CTCT平扫增强平扫增强 肝区内异常密度影，边界不清，少数肝包膜有缺损，腹腔积液；肝区内异常密度影，边界不清，少数肝包膜有缺损，腹腔积液；B B超超 提示为肝癌破裂出血提示为肝癌破裂出血 DSADSA 外伤破裂出血：造影剂外溢、出现无血管区外伤破裂出血：造影剂外溢、出现无血管区 肝癌破裂出血：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂外溢肝癌破裂出血：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂外溢 腹腔抽出不凝血腹腔抽出不凝血肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗5肝破裂出血临床表现肝破裂出血临床表现 均不同程度的肝区疼痛，低热，纳减均不同程度的肝区疼痛，低热，纳减 出现早期休克症象，表现为窦性心动过出现早期休克症象，表现为窦性心动过速、血压降低至速、血压降低至100mm Hg左右，尤其舒张压较平时降低超过左右，尤其舒张压较平时降低超过20 mmHg，呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠模糊呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠模糊 体检腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛体检腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛 不同程度的腹膜刺激体征，表现为右腹不同程度的腹膜刺激体征，表现为右腹及全腹的压痛，反跳痛及全腹的压痛，反跳痛 及肌紧张。及肌紧张。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗6治疗方法治疗方法1.1.内科保守治疗内科保守治疗 内科保守治疗效果很差，有文献道院内科保守治疗效果很差，有文献道院内死亡率高达内死亡率高达91916767。保守治疗的决定性因素是：患者就诊时或保守治疗的决定性因素是：患者就诊时或初步复苏后的血流动力初步复苏后的血流动力学稳定，同时也适于肝癌小破裂而致的少学稳定，同时也适于肝癌小破裂而致的少量内出血，经卧床输液、量内出血，经卧床输液、输血恢复血容量和预防感染及止血药物应输血恢复血容量和预防感染及止血药物应用可达到控制出血。用可达到控制出血。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗7治疗方法治疗方法2.2.外科手术治疗外科手术治疗 包括肝切除术、肝动脉结扎包括肝切除术、肝动脉结扎术、填塞术，手术止血效果确切，术、填塞术，手术止血效果确切，但必须严格掌手术适应证。这是因但必须严格掌手术适应证。这是因为为93936 6的肝癌破裂病人合并肝的肝癌破裂病人合并肝硬化，而破裂出血和手术打击均可硬化，而破裂出血和手术打击均可进一步加重肝损害，术后患者死于进一步加重肝损害，术后患者死于肝功能衰竭的可能性增大。肝功能衰竭的可能性增大。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗8大家应该也有点累了，稍作休息大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流9治疗方法治疗方法3.3.急诊急诊TAETAE 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗10肝破裂的肝破裂的DSADSA表现表现 根据数字减影血管造影显示出血动脉的粗细、血管破裂的根据数字减影血管造影显示出血动脉的粗细、血管破裂的范围及出血速度可将本病分为范围及出血速度可将本病分为4 4 个类型：个类型：1 1型：小动脉喷血型型：小动脉喷血型 2 2型：微动脉洒血型型：微动脉洒血型 3 3型：毛细血管渗血型型：毛细血管渗血型 4 4型：隐匿型型：隐匿型 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗11肝破裂的肝破裂的DSADSA表现表现 1 1型：小动脉喷血型型：小动脉喷血型 出血动脉直径出血动脉直径1mm1mm，造影剂自出血动脉向外喷射、，造影剂自出血动脉向外喷射、呈火山口样，或者出血有间隙期，表现为动脉间断性呈火山口样，或者出血有间隙期，表现为动脉间断性痉挛截断现象。痉挛截断现象。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗12经皮胸部穿刺活检经皮胸部穿刺活检肝破裂的肝破裂的DSADSA表现表现 2 2型：微动脉洒血型型：微动脉洒血型 病变累及直径为病变累及直径为0.5-1mm0.5-1mm的微小动脉分支，的微小动脉分支，由于多条微小血管出血，使造影呈洒水样自肝由于多条微小血管出血，使造影呈洒水样自肝表面流出表面流出13肝破裂的肝破裂的DSADSA表现表现 3 3型型.毛细血管渗血型毛细血管渗血型 因肿瘤表面毛细血管床破裂，造影剂弥漫外渗因肿瘤表面毛细血管床破裂，造影剂弥漫外渗肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗14肝破裂的肝破裂的DSADSA表现表现 4 4型型.隐匿型隐匿型 累及肿瘤病灶突出肝表面者，因出血肿瘤累及肿瘤病灶突出肝表面者，因出血肿瘤染色重叠或处于出血间歇期，观察不到造影剂染色重叠或处于出血间歇期，观察不到造影剂外渗，仅见肝外渗，仅见肝-膈分离的征象膈分离的征象肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗15肝破裂出血肝破裂出血DSA、CT分型分型 瘤内出血瘤内出血 肝包膜下出血肝包膜下出血 腹腔内出血腹腔内出血 肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗16适应症适应症外伤破裂出血：外伤破裂出血：经抢救生命体征稳定经抢救生命体征稳定肝癌破裂出血：肝癌破裂出血：1 1、门静脉通畅、门静脉通畅 2 2、门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞、门静脉癌栓导致门静脉部分阻塞 3 3、门静脉癌栓，主干阻塞伴侧支循、门静脉癌栓，主干阻塞伴侧支循环形成时，可超选择对环形成时，可超选择对 肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段肿瘤破裂出血部位行肝段或亚段栓塞，最大程度地保留栓塞，最大程度地保留 正常肝组织不被栓塞，使影响患正常肝组织不被栓塞，使影响患者的肝功能程度最小者的肝功能程度最小 4 4、门静脉存在癌栓造成门静脉完成、门静脉存在癌栓造成门静脉完成阻塞且无明显侧支建阻塞且无明显侧支建 立，则要结合临床肝功能状况定立，则要结合临床肝功能状况定肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗17 术前准备术前准备 抗休克抗休克 补血补血 补液补液 影像检查影像检查肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗18 优越性优越性 TAE有着其他方法不能比拟的优越性：有着其他方法不能比拟的优越性：可显示出血病灶的血管，出血部位及包可显示出血病灶的血管，出血部位及包括肝外的供血动括肝外的供血动 可超选择栓塞出血动脉或肿瘤供血动脉可超选择栓塞出血动脉或肿瘤供血动脉 止血迅速可靠，无复发再出血之虞止血迅速可靠，无复发再出血之虞 明胶海绵明胶海绵23周可被吸收，血管可再通周可被吸收，血管可再通 手术创伤小，经济、适应证广，即使休手术创伤小，经济、适应证广，即使休克状态也可运用克状态也可运用肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗19 并发症并发症 术后术后l一一2周可有不同程度栓塞后综合征，表现为周可有不同程度栓塞后综合征，表现为肝区疼痛，发热，恶心，呕吐等。以术后肝区疼痛，发热，恶心，呕吐等。以术后1周最明显，周最明显，经对症治疗经对症治疗510 d后症状缓解或消失。后症状缓解或消失。其它：肝脓肿、败血症、异位栓寒。其它：肝脓肿、败血症、异位栓寒。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗20注意事项注意事项 应超选择栓塞到肝左、右动脉的应超选择栓塞到肝左、右动脉的23级远分支血管，级远分支血管，对预防过度栓塞后门静脉高压、肝功能衰竭有重要意义。对预防过度栓塞后门静脉高压、肝功能衰竭有重要意义。外伤破裂出血首选明胶海绵栓塞，忌用弹簧圈栓塞。外伤破裂出血首选明胶海绵栓塞，忌用弹簧圈栓塞。弹簧圈栓塞治疗后易引起肝功能衰竭、肿瘤早期侧支循环弹簧圈栓塞治疗后易引起肝功能衰竭、肿瘤早期侧支循环建立及肝内转移，影响生存期，对下次插管操作也有影响建立及肝内转移，影响生存期，对下次插管操作也有影响 对临床症状较重者，应以栓塞病灶血管为主对临床症状较重者，应以栓塞病灶血管为主。肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗21肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例122肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例123肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例124肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例225肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例226肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例327肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例328肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例429肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例430肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例531肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例532肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例633肝破裂出血的急诊介入治疗肝破裂出血的急诊介入治疗病例病例634