肠梗阻临床医学课件.pptx

概述概述常见常见死亡率死亡率510%肠内容通过障碍肠内容通过障碍病因和分类病因和分类ETIOLOGY AND CLASSIFICATION按病因分类按病因分类机械性机械性MECHAMICAL OBS动力性动力性FUNCTIONAL OBS血运性血运性VASCULAR OBS特发性特发性假性肠梗阻假性肠梗阻按肠壁血运分类按肠壁血运分类单纯性单纯性绞窄性绞窄性按梗阻程度分类按梗阻程度分类完全完全不完全不完全按梗阻部位分类按梗阻部位分类高位高位低位低位结肠结肠闭襻肠梗阻闭襻肠梗阻可互相转化可互相转化图图1机械性肠梗阻原因机械性肠梗阻原因1腹外疝腹外疝2肠粘连和束带肠粘连和束带3肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤4肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁先天性肠狭窄或闭锁6肠扭转肠扭转7肠狭窄肠狭窄8肠套迭肠套迭三方面三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收感染和毒素吸收病理生理病理生理PATHOPHYSIOLOGY病理生理病理生理PATHOPHYSIOLOGY局部变化局部变化肠膨胀肠膨胀积气积气积液积液肠壁血运障碍肠壁血运障碍肠内压增高相关肠内压增高相关肠壁坏死、穿孔肠壁坏死、穿孔全身变化全身变化 体液、电解质丧失，酸碱平衡紊乱体液、电解质丧失，酸碱平衡紊乱低血容量低血容量内、外丢失内、外丢失感染中毒感染中毒腹膜炎、细菌繁殖腹膜炎、细菌繁殖代谢性碱中毒、酸中毒代谢性碱中毒、酸中毒 呼吸、循环功能障碍呼吸、循环功能障碍肠肠梗梗阻阻局局部部和和全全身身变变化化示示意意图图肠肠梗梗阻阻单纯性单纯性绞窄性绞窄性急性完全急性完全性肠梗阻性肠梗阻慢性不完全慢性不完全性肠梗阻性肠梗阻高位梗阻高位梗阻低位梗阻低位梗阻肠扩张肠扩张变薄变薄等脱、代酸、低等脱、代酸、低K K血浆渗出血浆渗出血运障碍血运障碍:淤血淤血肠坏死肠坏死腹膜炎腹膜炎渗出渗出中毒性休克中毒性休克循环衰竭循环衰竭局局部部改改变变全全身身改改变变病理生理病理生理总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。而死亡。临床表现临床表现症状症状腹痛腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀停止排便排气停止排便排气痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭腹痛，伴肠鸣亢进腹痛，伴肠鸣亢进呕吐呕吐:部位越高呕吐越早且频繁部位越高呕吐越早且频繁腹胀腹胀:程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关体征体征全身全身早期不明显早期不明显后期后期脱水、血容量减少、中毒、休克脱水、血容量减少、中毒、休克腹部体征腹部体征望望肠型、蠕动波肠型、蠕动波触触压痛、腹膜刺激征、痛性包块压痛、腹膜刺激征、痛性包块叩叩鼓音、移动性浊音鼓音、移动性浊音听听病理肠鸣、减弱或消失病理肠鸣、减弱或消失肠梗阻之肠型肠梗阻之肠型辅助检查辅助检查化验化验X线线气液平面气液平面空肠空肠鱼刺骨鱼刺骨回肠回肠阶梯状阶梯状结肠结肠结肠袋，周边结肠袋，周边闭襻闭襻孤立、肿瘤样阴影孤立、肿瘤样阴影注意：有局限性注意：有局限性小肠梗阻（立位）中上腹部小肠明显积气、中上腹部小肠明显积气、扩张，有多个液平扩张，有多个液平不同肠段胀气表现不同肠段胀气表现空肠：肠腔内较多环状皱襞空肠：肠腔内较多环状皱襞回肠：肠腔内不见环状皱襞回肠：肠腔内不见环状皱襞结肠：可见结肠袋的间隔结肠：可见结肠袋的间隔图图256急性肠梗阻急性肠梗阻X线象示意图线象示意图（1）立位（）立位（2）平卧位平卧位诊断诊断DIAGNOSIS回答回答是否存在是否存在机械或动力机械或动力单纯或绞窄单纯或绞窄高位或低位高位或低位完全或不完全完全或不完全何种原因何种原因是否有肠梗阻是否有肠梗阻腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀、肛肛门门停停止止排排气气、排排便肠鸣音变化便肠鸣音变化X X线检查诊断。线检查诊断。有有将将内内科科疾疾病病(急急性性胃胃肠肠炎炎、暴暴发发性性食食物物中中毒毒、心心绞绞痛痛、过过敏敏性性紫紫瘢瘢等等)当当成成机机械械性肠梗阻而手术导致病人死亡。性肠梗阻而手术导致病人死亡。液平面和病理肠鸣是诊断关键液平面和病理肠鸣是诊断关键是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，机械性多须手术，麻痹性常不必手术。麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。发病因。注意注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。梗阻。绞窄性肠梗阻特点绞窄性肠梗阻特点发病急，持续性腹痛发病急，持续性腹痛 发展快，早期休克发展快，早期休克 腹膜刺激征腹膜刺激征 腹胀不对称腹胀不对称 呕吐早而频，减压后不缓解呕吐早而频，减压后不缓解 血性液（吐、排、穿）血性液（吐、排、穿）X X线线 肠袢肠袢 （孤立、扩大、不移动）孤立、扩大、不移动）是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，生很迟，X X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是完全性还是不完全性肠梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。完全性梗阻，多无排便、排气。梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；多为先天性肠道畸形；2 2岁以下幼儿岁以下幼儿:肠套迭是原因；肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；小肠扭转；老年人单纯性梗阻老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；粘连性肠梗阻；有心脏病史有心脏病史:肠系膜血管栓塞。肠系膜血管栓塞。梗阻原因梗阻原因粘连性粘连性最多见最多见小儿小儿肠套叠、肠扭转、蛔虫肠套叠、肠扭转、蛔虫老年老年肿瘤、粪石、结肠扭转肿瘤、粪石、结肠扭转注意检查疝门注意检查疝门治疗治疗 TREATMENT治疗原则治疗原则:解除梗阻、纠正生理功能紊乱解除梗阻、纠正生理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。基础治疗基础治疗胃肠减压（胃肠减压（Levin氏管）氏管）液体治疗液体治疗(Ringers Solution)抗生素抗生素营养支持（营养支持（TPN）其他其他手段而不是目的手段而不是目的基础治疗基础治疗 纠正水电解质酸碱平衡失调纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的手术和非手术治疗的首要首要措施。措施。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的治疗肠梗阻的绝对绝对措施。措施。防治感染和毒血症防治感染和毒血症:单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻晚晚期期，特特别别是是绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻以以及手术治疗的病人，应使用抗生素。及手术治疗的病人，应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗镇静、解痉、止痛等对症治疗。胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。物吸出，以降低胃肠道内压力。护理要点护理要点：向病人解释其意义，以取得合作。向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压应注药后夹管并暂停减压1小时。小时。保持通畅，每天保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。引流装置应每日更换。加强口腔护理。加强口腔护理。术后约术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。手术治疗手术治疗注意事项注意事项术前准备术前准备短、有效短、有效手术力争解除病因手术力争解除病因手术方式依据病人情况、技术水平、手术方式依据病人情况、技术水平、设备条件设备条件解除梗阻解除梗阻:手术手术手术的原则手术的原则:在在最最短短时时间间内内，以以最最简简单单的的方方法法解解除除梗梗阻阻和和恢复肠腔的通畅。恢复肠腔的通畅。手术适应症手术适应症:绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、肿肿瘤瘤及及先先天天性性肠肠道道畸畸形形引引起起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法手术方法:粘粘连连松松解解、肠肠切切开开取取异异物物、肠肠切切除除肠肠吻吻合合、肠肠扭扭转转复复位位、短短路路手手术术(侧侧侧侧吻吻合合)、肠肠造造口口术术(结肠梗阻结肠梗阻)。手术选择手术选择单纯解除梗阻单纯解除梗阻肠切除肠切除短路手术短路手术肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术肠排列术肠排列术术中判断肠管生命活力术中判断肠管生命活力下列肠管已无生机下列肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠肠壁壁已已失失去去张张力力和和蠕蠕动动能能力力，肠肠管管麻麻痹痹、扩大、对刺激无收缩反应；扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑可疑:用等渗盐水纱布热敷，用等渗盐水纱布热敷，0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。普鲁卡因肠系膜根部封闭。观观察察1030分分钟钟，仍仍无无好好转转，说说明明肠肠已已坏死，应作肠切除术。坏死，应作肠切除术。肠管活力判定肠管活力判定肠壁呈紫黑色，失去光泽、弹性肠壁呈紫黑色，失去光泽、弹性肠壁失去张力、蠕动，刺激无反应肠壁失去张力、蠕动，刺激无反应肠系膜终末动脉无搏动肠系膜终末动脉无搏动不能确定不能确定还纳入腹腔，还纳入腹腔，1%普鲁卡因注射普鲁卡因注射观察观察1530分钟分钟无反应，失去活力无反应，失去活力粘连松解术粘连松解术肠切开取异物，肠扭转复位术肠切开取异物，肠扭转复位术 肠切肠吻合、肠扭转复位肠切肠吻合、肠扭转复位短路手术短路手术(侧侧吻合侧侧吻合)肠造口术肠造口术(结肠梗阻结肠梗阻)解除梗阻解除梗阻:非非手术手术适应症适应症:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期方法方法:基础疗法基础疗法口服或胃肠道灌注植物油、中药口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管乙状结肠镜插管梗阻解除否梗阻解除否非手术疗法需严密观察病情变化。非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失；自觉腹痛明显减轻或基本消失；出出现现通通畅畅的的排排便便排排气气，大大便便变变稀稀，排排便时有多量气体同时排出；便时有多量气体同时排出；排排便便排排气气后后，腹腹胀胀明明显显减减轻轻或或基基本本消消失；失；高调肠鸣音消失；高调肠鸣音消失；腹腹部部X X线线平平片片显显示示液液平平面面消消失失，小小肠肠内内气体减少，大量气体进入结肠。气体减少，大量气体进入结肠。粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻最常见最常见占占4060%死亡率约死亡率约813%Adhesive Intestinal Obstruction病因病因先天性先天性小儿多见小儿多见3050%后天性后天性手术手术、创伤、感染、出血、创伤、感染、出血、缺血、异物、肿瘤、放射线缺血、异物、肿瘤、放射线诱因诱因肠内容异常增多肠内容异常增多肠道炎症肠道炎症剧烈运动、变化体位剧烈运动、变化体位发病机制发病机制粘连成团粘连成团腹壁粘着扭折腹壁粘着扭折系膜粘连扭折系膜粘连扭折粘连系带粘连系带粘连内疝粘连内疝粘连成角、扭转粘连成角、扭转腹膜间皮细胞纤维蛋白原腹膜间皮细胞纤维蛋白原腹部手术后腹部手术后6090%粘连，粘连，34%梗阻梗阻释放释放溶解溶解（1）粘连带压迫肠管（）粘连带压迫肠管（2）粘连牵扯肠管成角）粘连牵扯肠管成角预防预防术中术中防止组织缺血防止组织缺血防止异物存留防止异物存留防止腹腔污染防止腹腔污染清除腹腔积血清除腹腔积血浆膜修复浆膜修复术后预防术后预防浆膜面分离浆膜面分离促肠蠕动恢复促肠蠕动恢复减少腹内纤维蛋白沉积减少腹内纤维蛋白沉积抑制成纤维细胞增生抑制成纤维细胞增生物理预防物理预防基础和临床防粘连的研究基础和临床防粘连的研究预防粘连形成预防粘连形成生物屏障防止粘连生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。生理性、人工合成的屏障物。仍在继续研究的仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质可吸收性生物屏障物质。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中药预防肠粘连。活血化淤中药预防肠粘连。腹腔内灌注腹腔内灌注的研究和应用的研究和应用:红花、二甲基硅油。红花、二甲基硅油。应应用用链链激激酶酶、透透明明质质酸酸酶酶、透透明明质质酸酸钠钠尿尿激激酶酶、右右旋旋糖糖酐酐及及聚聚乙乙稀稀吡吡咯咯酮酮，腹腹腔腔内内放放置置氟氟碳碳乳乳剂剂、重重组组组组织织纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物、球球蛋蛋白白、光光反反应应性性透透明明质质酸酸酶酶及及硫硫酸酸软软骨素等。骨素等。激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连手术手术6070%非手术可缓解非手术可缓解粘连松解粘连松解肠切除肠切除短路手术短路手术肠排列术肠排列术Noble（1937）Childs-Pillips（1960）腹腔镜粘连松解术腹腔镜粘连松解术（1）（2）小肠折叠排列术（小肠折叠排列术（Noble法）示意图法）示意图广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1 1例例患者女，患者女，1717岁，未婚，因发现下腹包块岁，未婚，因发现下腹包块3 3天入院。天入院。3 3天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消炎、止痛药物治疗好转。炎、止痛药物治疗好转。B B超示卵巢肿瘤超示卵巢肿瘤10.810.8cm10.6cmcm10.6cm，患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。院。体检体检:T36.8T36.8，P89P89次次/minmin，R22R22次次/minmin，Bp15/10kPaBp15/10kPa。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查检查:处女膜完整。肛门双合诊处女膜完整。肛门双合诊:子宫前位，大小正常，右侧附子宫前位，大小正常，右侧附件区似有一个件区似有一个5 5cm6cmcm6cm的包块，质软，无压痛，边界不清，的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性差，左侧附件无异常。血常规活动性差，左侧附件无异常。血常规:Hb88/LHb88/L，WBC5.610WBC5.6109 9/L/L，RBC3.110RBC3.1101212/L/L。当日在硬膜外麻醉下当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。7 7天拆线，天拆线，痊愈出院。痊愈出院。讨论：讨论：本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，还应全面查体，进行必要的辅助检查，如还应全面查体，进行必要的辅助检查，如X X线透视、线透视、摄片等，必要时作摄片等，必要时作CTCT检查，以免误诊。检查，以免误诊。肠肠扭扭转转volvulus肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的转而形成的闭袢性闭袢性肠梗阻。肠梗阻。肠扭转为肠扭转为绞窄性绞窄性肠梗阻。肠梗阻。病病因因三个重要因素三个重要因素解剖因素解剖因素系膜过长、粘连、憩室等系膜过长、粘连、憩室等物理因素物理因素肠袢本身的重量增加肠袢本身的重量增加动力因素动力因素外力推动，强烈的肠蠕动和外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变体位的突然改变病理生理病理生理肠扭转的发生见于多种原因造成肠扭转的发生见于多种原因造成解剖方面的因素是引起扭转的解剖方面的因素是引起扭转的先决条件先决条件生理或病理方面的因素是其生理或病理方面的因素是其诱发因素诱发因素肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针顺时针方向，大都为方向，大都为13转。扭转部转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成紧也很重要。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻闭袢性梗阻，肠段内，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起物质被吸收后，可引起中毒性休克中毒性休克。临床症状和诊断临床症状和诊断闭袢肠梗阻闭袢肠梗阻绞窄绞窄发病急骤发病急骤疼痛剧烈疼痛剧烈病员辗转不安病员辗转不安休克可早期出现休克可早期出现急性，多见于急性，多见于青壮年青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，儿童常与先天性肠常有饱食后剧烈活动等诱发因素，儿童常与先天性肠旋转不良等有关。旋转不良等有关。突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围。突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围。呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。病程稍晚，即易发生休克。腹部腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。特有的征象。小肠扭转小肠扭转多见于多见于男性老年男性老年常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。排便后缓解的病史。除腹部绞痛外，有明显腹胀，呕吐一般不明显。除腹部绞痛外，有明显腹胀，呕吐一般不明显。作低压灌肠，往往不足作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。便不能再灌入。钡剂灌肠钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈端呈“鸟嘴鸟嘴”形。形。乙状结肠扭转乙状结肠扭转（1）全小肠扭转（已坏死）（）全小肠扭转（已坏死）（2）乙状结肠扭转）乙状结肠扭转病病案案患者，男性患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时小时后住院。后住院。查体查体:T36，血压血压12/8Kpa，P105次次/分，腹中分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。淀粉酶正常。应考虑应考虑:A.急性结肠梗阻急性结肠梗阻B.急性胰腺炎急性胰腺炎C.急性小肠扭转急性小肠扭转D.急性单纯性小肠梗阻急性单纯性小肠梗阻E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎肠扭转是一种较严重的机肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。应及时手术治疗。治疗治疗治治 疗疗 死亡率死亡率15-40%15-40%原因原因:就诊过晚、治疗延误就诊过晚、治疗延误手术手术:扭转复位术扭转复位术肠切除术肠切除术非手术非手术:颠簸疗法颠簸疗法（一）（一）扭转复位术扭转复位术将扭转的肠袢按其扭转的相将扭转的肠袢按其扭转的相反方向反方向回转复位回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发预防复发的问的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。切除吻合。（二）（二）肠切除术肠切除术适用于已有肠坏死的病例，小适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。较为安全。（三）（三）非手术治疗非手术治疗虽有非手术治疗成功的报导，虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。以策安全。适应征：适应征：1全身情况较好，血压、脉搏基本正常的全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。早期肠扭转。2无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。治疗明显好转者。3对年老、体弱、发病超过对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄日的无绞窄的扭转也可试用。的扭转也可试用。颠簸疗法推拿疗法颠簸疗法推拿疗法肠肠套套叠叠intussusception一段肠管套入其相邻的肠腔内。一段肠管套入其相邻的肠腔内。占第二、三位，约占第二、三位，约1520%肠肠套套叠叠一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。类类型型按病因分型原发性与继发性按病因分型原发性与继发性按发病部位分型按发病部位分型回肠一结肠型回肠一结肠型回肠盲肠一结肠型回肠盲肠一结肠型小肠一小肠型小肠一小肠型结肠结肠型结肠结肠型临床表现临床表现小儿肠梗阻的常见病因小儿肠梗阻的常见病因80%发生于发生于2岁以下儿童岁以下儿童多为回肠末端套入结肠多为回肠末端套入结肠三大典型症状三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块腹痛、血便、腹部肿块X线线:气钡灌肠，阻端呈气钡灌肠，阻端呈“杯口杯口”状或状或“弹簧弹簧”状状慢性肠套叠慢性肠套叠:多见于成年人。多见于成年人。原因原因:肠息肉、肿瘤肠息肉、肿瘤临床表现临床表现80发生于二岁以内的儿童发生于二岁以内的儿童发病突然发病突然腹痛腹痛阵发性阵发性呕吐呕吐便血便血“果酱样果酱样”大便大便腹部腹部“腊肠样包块腊肠样包块”有帮助的诊断有帮助的诊断对于诊断比较困难的早期病儿，如一般对于诊断比较困难的早期病儿，如一般情况较好，且无肠坏死征象，可酌情进情况较好，且无肠坏死征象，可酌情进行低压钡剂灌肠，灌肠时，其压力以不行低压钡剂灌肠，灌肠时，其压力以不超过超过130厘米水柱（约三市尺高度）为完厘米水柱（约三市尺高度）为完全，如发现有全，如发现有“杯口状杯口状”X线征象，则可线征象，则可进一步证明为肠套迭。进一步证明为肠套迭。慢性复发性肠套迭慢性复发性肠套迭多见于成年人，其发生原因多与肠管本多见于成年人，其发生原因多与肠管本身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。慢身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。慢性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻，临性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。线钡剂检查方可确定诊断。鉴别诊断鉴别诊断细菌性痢疾细菌性痢疾急性胃肠炎急性胃肠炎急性阑尾炎急性阑尾炎出血性肠炎出血性肠炎肠蛔虫症肠蛔虫症过敏性紫瘢过敏性紫瘢流行性出血热流行性出血热治治疗疗早期早期:空气钡剂空气钡剂灌肠复位灌肠复位，疗效，疗效90%压力为压力为60-80-100mmHg。晚期晚期48小时或钡灌肠无效应小时或钡灌肠无效应手术手术:手术复位手术复位术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠切肠吻合肠切肠吻合治治疗疗非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线体位水平线8090厘米，缓缓注入，注入压力厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过最高不应超过130厘米水柱。厘米水柱。发病已超过发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。较差的病儿，不宜采用此法。手术治疗手术治疗肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。拉套迭肠管以免撕裂。晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。吻合术。成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。病变后作肠吻合术。肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病Acute Mesenteric Ischemia,AMI绞窄动力性肠梗阻绞窄动力性肠梗阻老年多见老年多见西方西方AMI占住院病人占住院病人1/1000病因及病理病因及病理肠系膜上动脉闭塞肠系膜上动脉闭塞栓塞栓塞血栓血栓肠系膜上静脉血栓肠系膜上静脉血栓感染感染门脉高压门脉高压高凝状态高凝状态血管栓塞或血栓血管栓塞或血栓远端痉挛远端痉挛肠缺血肠缺血黏膜坏死、大量渗血黏膜坏死、大量渗血肠管坏死肠管坏死腹膜腹膜炎炎酸中毒、中毒、休克酸中毒、中毒、休克临床表现及诊断临床表现及诊断心血管系统病史心血管系统病史腹痛腹痛剧烈剧烈不易缓解不易缓解呕吐、腹泻呕吐、腹泻多为血性多为血性症状与体征不相称症状与体征不相称选择性动脉造影选择性动脉造影最可靠最可靠CT核磁血管成像核磁血管成像治治疗疗早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗一般主张手术一般主张手术取栓、内膜剥脱、旁路取栓、内膜剥脱、旁路手术手术（架桥）（架桥）、肠切除术、肠切除术预后不佳预后不佳24小时、肠管大量坏死、小时、肠管大量坏死、SMA主干栓塞、心血管疾病重主干栓塞、心血管疾病重关键是认识不足！关键是认识不足！肠蛔虫堵塞肠蛔虫堵塞多见于儿童，农村发病率较高多见于儿童，农村发病率较高诱因诱因:驱虫不当驱虫不当部位部位:回肠多见回肠多见性质性质:多为不完全性多为不完全性治疗治疗:非手术疗法较好非手术疗法较好禁食、补液、胃肠减压禁食、补液、胃肠减压口服生植物油、解痉剂口服生植物油、解痉剂胃管氧气驱虫胃管氧气驱虫80-100ml/岁，岁，1500ml腹膜炎时手术取蛔腹膜炎时手术取蛔病案介绍病案介绍1患患者者，男男，68岁岁，农农民民。主主诉诉:腹腹痛痛，腹腹胀胀五五天天，加加重重2天天。病病史史:5天天前前，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现腹腹痛痛，以以脐脐周周及及左左下下腹腹为为甚甚，伴伴阵阵发发性性加加剧剧的的绞绞痛痛，无无畏畏寒寒，发发热热，有有恶恶心心，呕呕吐吐，呕呕吐吐物物均均为为胃胃内内容容物物。2天天前前，上上述述症症状状加加重重，且且肛肛门门停停止止排排气气排排便便，伴伴畏畏寒寒、发发热热，体温体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检检查查:T39，P140/分分，R28次次/分分，BP10/6KPa，急急性性痛痛苦苦病病容容，神神志志淡淡漠漠，头头颈颈无无异异常常发发现现，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，心心率率齐齐，140次次/分分，未未闻闻病病理理性性杂杂音音。未未见见肠肠型型，全全腹腹呈呈板板样样强强直直，压压痛痛，反反跳跳痛痛明明显显，左左腹腹股股沟沟区区扪扪及及一一约约3.02.01.0cm的的包包块块，触触痛痛明明显显，不不能能回回纳纳，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肠肠鸣鸣音音弱。弱。病案介绍病案介绍1腹腹穿穿抽抽出出浅浅黄黄色色液液2.0ml。腹腹部部平平片片:右右膈膈下下见见一一星星月月状状透透亮亮影影，左左侧侧卧卧位位见见右右上上腹腹壁壁与与肝肝脏脏间间有有一一气气体体透透亮亮区区。血血常常规规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，NO.82，LO.18。1.该病人的诊断是什么该病人的诊断是什么?写出诊断依据。写出诊断依据。2.写出治疗要点。写出治疗要点。诊诊断断:急急性性肠肠梗梗阻阻，左左侧侧股股疝疝绞绞窄窄急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜炎膜炎感染性休克感染性休克依依据据:腹腹痛痛，腹腹胀胀，呕呕吐吐,肛肛门门停停止止排排气气排排便便畏畏寒寒，发发热热，体体温温达达39P140，R28，BP10/6左左腹腹股股沟沟区区包包块块3.02.01.0cm，触触痛痛明明显显，不不能能回回纳纳全全腹膜炎腹膜炎WBC12109/L治疗治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。抗休克同时常规术前准备，立即手术。病案介绍病案介绍2，男，男，24岁，工人。岁，工人。主诉主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。小时。现现病病史史:入入院院前前9小小时时由由于于搬搬运运重重物物后后，突突然然发发生生脐脐周周腹腹部部剧剧烈烈疼疼痛痛，呈呈针针刺刺样样痛痛，大大汗汗淋淋漓漓，立立即即到到当当地地医医院院门门诊诊治治疗疗，肌肌注注“阿阿托托品品”一一支支，回回家家后后疼疼痛痛呈呈持持续续性性且且阵阵发发性性加加剧剧；呕呕吐吐两两次次，量量较较大大，黄黄绿绿色色液液体体；无无发发热热，起起病病后后1小小时时曾曾解解大大便便1次次，量量少少，无无脓脓血血。又又到到我我院院求求治治，收收入入住住院院。既既往往史史:86年年曾曾做做过过“阑阑尾尾切切除除”，91年年行行“左左侧侧下下段段输输尿管结石取石手术尿管结石取石手术”。病案介绍病案介绍2检检查查:T37，P102次次/分分，R16次次/分分，BP11/7KPa。急急性性痛痛苦苦病病容容，神神志志清清楚楚，检检查查合合作作，被被动动膝膝胸胸位位，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，颈颈软软，胸胸廓廓对对称称，心心肺肺()，肝肝上上界界右右侧侧锁锁骨骨中中线线第第6肋肋间间隙隙叩叩浊浊，腹腹平平坦坦，肝肝、脾脾未未扪扪及及，未未见见肠肠型型及及蠕蠕动动波波，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱，全全腹腹有有压压痛痛，脐脐周周及及下下腹腹压压痛痛明明显显，有有肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛。肠肠呜呜音音弱弱，移移动动性性浊浊音音()，下下腹腹正正中中及及麦麦氏氏点点有有手手术瘢痕。直肠指检术瘢痕。直肠指检()。化化 验验:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿尿常常规规(-)。X线线胸胸腹腹透透视视()，膈膈下下未未见见游游离离气气体体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问问:1.诊诊断断？2.如如果果需需手手术术治治疗疗，请请拟拟定定出出手手术术后后护护理要点？理要点？作业作业女，女，45岁，农民。岁，农民。主诉主诉:剧烈腹涌剧烈腹涌10小时。小时。病史病史:入院前入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征体征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅急性痛苦病容，全身浅表表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，血尿常规正常，腹部腹部X线可见数个气液