解读功能性消化不良和肠易激综合征.ppt

解读功能性消化不良解读功能性消化不良和肠易激综合征和肠易激综合征柯美云定义定义 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders,FGID）是指那些有消化系统症状，而应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性改变的病症诊断标准的演变诊断标准的演变1999年罗马II诊断标准及分类的提出，促进了国际临床和基础研究的交流随着临床实践和科学技术的发展，随着对FGID的病因、发病机制以及病理生理的深入研究，FGID的诊断和治疗水平走向了新的台阶经过各国专家5年的努力，2006年美国消化病周（DDW）专场报告和讨论了罗马III诊断标准。罗马III诊断标准基于更多的循证医学基础一、一、FGID罗马罗马III诊断分类诊断分类 罗马罗马IIIIII将将FGIDFGID的诊断分类分为成人与儿童，从罗的诊断分类分为成人与儿童，从罗马马 II II 的的7 7类增加到类增加到8 8类类 考虑到不同阶段儿童发育成长的特点，将儿童的考虑到不同阶段儿童发育成长的特点，将儿童的FGIDFGID分成新生儿和婴幼儿的分成新生儿和婴幼儿的FGIDFGID以及儿童和青少以及儿童和青少年的年的FGIDFGID FGID的罗马的罗马III诊断分类（成诊断分类（成人）人）A.A.功能性食管病功能性食管病A1.A1.功能性烧心功能性烧心A2.A2.功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A3.A3.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A4.A4.癔球症癔球症B.B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病B1.B1.功能性消化不良功能性消化不良B2.B2.功能性嗳气症功能性嗳气症 B3.B3.功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症B4.B4.成人反刍综合征成人反刍综合征C.C.功能性肠病功能性肠病C1.C1.肠易激综合征肠易激综合征C2.C2.功能性腹胀功能性腹胀C3.C3.功能性便秘功能性便秘C4.C4.功能性腹泻功能性腹泻C5.C5.非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病D.D.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征 E.E.胆囊和胆囊和OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍E1.E1.胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2.E2.胆道胆道OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍E3.E3.胰管胰管OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍F.F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病 F1.F1.功能性大便失禁功能性大便失禁F2.F2.功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3.F3.功能性排便障碍功能性排便障碍 FGID的罗马的罗马III诊断分类（儿童）诊断分类（儿童）G.G.新生儿和婴儿功能性疾病新生儿和婴儿功能性疾病 G1.G1.婴儿反胃婴儿反胃 G2.G2.婴儿反刍综合征婴儿反刍综合征 G3.G3.周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征 G4.G4.婴儿腹痛婴儿腹痛 G5.G5.功能性腹泻功能性腹泻 G6.G6.婴儿排便困难婴儿排便困难 G7.G7.功能性便秘功能性便秘H.H.儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病 H1.H1.呕吐和吞气症呕吐和吞气症 H1a.H1a.青少年反刍综合征青少年反刍综合征 H1b.H1b.周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征 H1c.H1c.吞气症吞气症H2.H2.功能性胃肠病相关的腹痛功能性胃肠病相关的腹痛 H2a.H2a.功能性消化不良功能性消化不良 H2b.H2b.肠易激综合征肠易激综合征 H2c.H2c.腹型偏头痛腹型偏头痛 H2d.H2d.儿童功能性腹痛儿童功能性腹痛 H2d1.H2d1.儿童功能性腹痛综合征儿童功能性腹痛综合征 H3.H3.便秘和失禁便秘和失禁 H3a.H3a.功能性便秘功能性便秘 H3b.H3b.非潴留性大便失禁非潴留性大便失禁二、二、FD的诊断标准和分类的诊断标准和分类罗马罗马III（2006）对）对FD的诊断标的诊断标准准 是指餐后出现饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感是指餐后出现饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感（这（这4 4种症状至少种症状至少1 1种），没有可以解释上述症状的器质种），没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据性疾病的证据 对符合对符合FDFD的时间规定是诊断前存在症状至少的时间规定是诊断前存在症状至少6 6个月，并个月，并且近且近3 3个月有症状个月有症状罗马罗马III（2006）对）对FD的分类的分类临床上分为2个亚型：餐后不适综合征（postprandial distress syndrome,PDS）上腹疼痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)餐后不适综合征（餐后不适综合征（PDS）指具备以下1条或2条，即：1.1.发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适，每周发作发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适，每周发作数次数次2.2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次次患者还可以有上腹胀或餐后恶心，或过度嗳气，或可同时存在EPS上腹疼痛综合征上腹疼痛综合征(EPS)指具备以下条件，即：1.1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1 1次次2.2.疼痛为间断性疼痛为间断性3.3.疼痛不放射或不在腹部其他区域疼痛不放射或不在腹部其他区域/胸部出现胸部出现4.4.排便或排气后不缓解排便或排气后不缓解5.5.不符合胆囊或不符合胆囊或OddiOddi括约肌功能障碍的诊断标准括约肌功能障碍的诊断标准患者的疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导，疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态，同样也可同时存在PDS罗马罗马II与罗马与罗马III分型比较分型比较罗马II的FD亚型分为溃疡样型、动力障碍样型和不定型罗马III基于症状发生的病理生理基础，将FD分为PDS和EPS两个亚型。患者可同时存在PDS和EPS 除FD外，功能性胃十二指肠病还有嗳气症、恶心呕吐症和成人型反刍综合征,也表现为上腹部的症状，但各有其特点三、三、IBS的诊断标准与分类的诊断标准与分类罗马罗马III对对IBS的诊断标准的诊断标准 是指反复发作的腹痛或腹部不适，最近是指反复发作的腹痛或腹部不适，最近3 3个月内每个月内每月发作至少月发作至少3 3天，伴有以下天，伴有以下2 2项或项或2 2项以上项以上：1.1.排便后症状改善排便后症状改善2.2.发作时伴有排便频率的改变发作时伴有排便频率的改变3.3.发作时伴有粪便性状（外观）改变发作时伴有粪便性状（外观）改变 同样，要求在诊断前症状出现至少同样，要求在诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月具备以上诊断标准个月具备以上诊断标准 如在病理生理研究及临床试验中，建议在筛选合格如在病理生理研究及临床试验中，建议在筛选合格受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周至少至少2 2天天罗马罗马III将将IBS分为分为4个亚型个亚型 IBSIBS便秘型（便秘型（IBS-CIBS-C）：）：是以便秘为主（是以便秘为主（25%25%的排便呈的排便呈块样或干硬粪便，而块样或干硬粪便，而25%25%的排便呈稀糊便的排便呈稀糊便)IBSIBS腹泻型（腹泻型（IBS-DIBS-D）：）：是以腹泻为主（是以腹泻为主（25%25%的排便呈的排便呈稀糊便，而稀糊便，而25%25%的排便呈块样或干硬粪便）的排便呈块样或干硬粪便）IBSIBS混合型（混合型（IBS-MIBS-M）：）：指便秘和腹泻均不少见（排稀糊指便秘和腹泻均不少见（排稀糊便和块样或干硬粪便均便和块样或干硬粪便均25%25%）IBSIBS不定型（不定型（IBS-UIBS-U）：）：则指不符合以上则指不符合以上3 3个亚型的标准个亚型的标准罗马罗马II与罗马与罗马III分型比较分型比较罗马 II 将IBS分为3个亚型：便秘型、腹泻型和交替型罗马III对IBS的分型是基于粪便性状和相对的量化，各个亚型均可以有便秘和腹泻。因而，临床上容易分型，也更符合于临床实际情况 除IBS外，功能性肠病中还有功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀以及非特异性功能性肠病，各有其诊断标准与特点。四、脑四、脑-肠轴调控肠轴调控在在FD和和IBS发病机制中的作用发病机制中的作用FGID并不是单一的功能病并不是单一的功能病 虽然虽然FGIDFGID没有结构或器质性疾病的证据，但没有结构或器质性疾病的证据，但FGIDFGID并不并不是单一的功能病是单一的功能病 FDFD和和IBSIBS作为上消化道和下消化道作为上消化道和下消化道FGIDFGID的的2 2个典型的代个典型的代表，均有动力和感觉功能障碍，存在胃肠动力与感知的表，均有动力和感觉功能障碍，存在胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常神经网络调节系统的异常 消化道的局部刺激如食物和各种化学、物理、生物因子消化道的局部刺激如食物和各种化学、物理、生物因子刺激均可能与刺激均可能与FDFD发病有关，消化道感染和炎症可能与发病有关，消化道感染和炎症可能与IBSIBS的发病有关，以上均可构成脑的发病有关，以上均可构成脑-肠轴调节的周围环节；肠轴调节的周围环节；而在而在FDFD和和IBSIBS患者中的各种心理生理异常，则构成其脑患者中的各种心理生理异常，则构成其脑-肠轴调节重要的中枢环节肠轴调节重要的中枢环节动力障碍和内脏高敏动力障碍和内脏高敏诸多研究表明，FD患者有近端胃的适应性调节异常、胃排空延缓、胃电节律异常等IBS患者有结肠动力紊乱和胃、结肠反应异常等由于胃肠道感觉功能测定方法的发展，才有可能认识到内脏高敏是FD和IBS的重要特点，也解释了部分症状与动力并不相关的现象内脏高敏的表现和发生机制内脏高敏的表现和发生机制 FGIDFGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应伤害性刺激呈现强烈的反应 脑脑-肠轴的互动关系：胃肠道壁内蕴藏丰富的接受来自于肠轴的互动关系：胃肠道壁内蕴藏丰富的接受来自于腔内各种刺激的感觉系统神经装置，胃肠道壁的内在性腔内各种刺激的感觉系统神经装置，胃肠道壁的内在性初级感觉神经元能调节肠神经系统（初级感觉神经元能调节肠神经系统（ENSENS）的感觉和运）的感觉和运动，而外在性初级感觉神经元接受刺激上传，将信息上动，而外在性初级感觉神经元接受刺激上传，将信息上传至中枢神经系统，整合后又将信息发至靶器官传至中枢神经系统，整合后又将信息发至靶器官 同时，感觉和动力之间也存在互动关系：伤害性刺激传同时，感觉和动力之间也存在互动关系：伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，并抵达靶器官，引入至中枢，经过整合传出神经冲动，并抵达靶器官，引起异常的动力活动。在感觉传入途径中，脊髓后角是内起异常的动力活动。在感觉传入途径中，脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，它能被敏化，对已静止脏和躯体感觉产生的关键部位，它能被敏化，对已静止的伤害性神经元可因伤害再度被激活的伤害性神经元可因伤害再度被激活5-羟色胺（羟色胺（5-HT）是胃肠动力）是胃肠动力和感觉的重要神经递质和感觉的重要神经递质 许多神经递质参与胃肠运动与感知的调节，如脑啡肽许多神经递质参与胃肠运动与感知的调节，如脑啡肽（enkaphalinsenkaphalins）、阿片、）、阿片、P P 物质、钙基因相关肽、胆囊物质、钙基因相关肽、胆囊收缩素（收缩素（CCKCCK）、神经激肽（）、神经激肽（neurokininneurokinin）、促肾上腺）、促肾上腺皮质激素释放因子（皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor,corticotropin-releasing factor,CRFCRF）等）等 其中其中5-HT5-HT的作用已引起密切的关注，它是参与胃肠动力、的作用已引起密切的关注，它是参与胃肠动力、感觉和分泌功能重要的神经递质感觉和分泌功能重要的神经递质 95%95%的的5-HT5-HT在胃肠道产生，主要来自嗜铬细胞，同时在胃肠道产生，主要来自嗜铬细胞，同时CRFCRF和和5-HT5-HT通路在调节结肠运动的过程中有相互作用通路在调节结肠运动的过程中有相互作用炎症与肠内菌群紊乱炎症与肠内菌群紊乱 近年来人们认识到，约一半的近年来人们认识到，约一半的IBSIBS患者有肠黏膜炎症细患者有肠黏膜炎症细胞活化；约胞活化；约1/31/3的的IBSIBS或或FDFD患者在急性肠道感染后出现症患者在急性肠道感染后出现症状，约状，约1/4 1/4 的的IBSIBS患者是在急性感染后出现患者是在急性感染后出现IBSIBS或或FDFD症状；症状；黏膜内炎性细胞增加，同时炎症细胞因子的表达增加，黏膜内炎性细胞增加，同时炎症细胞因子的表达增加，至少黏膜炎症可部分解释内脏高敏至少黏膜炎症可部分解释内脏高敏 另一方面，另一方面，IBSIBS患者肠内可能有细菌过度生长，推测肠患者肠内可能有细菌过度生长，推测肠内菌群改变可能在内菌群改变可能在IBSIBS发病中的作用，益生菌能改变发病中的作用，益生菌能改变IBSIBS患者白介素患者白介素(IL)-10/IL-12(IL)-10/IL-12的比例的比例 未来的研究需要支持这一领域的证据未来的研究需要支持这一领域的证据心理心理-社会因素在发病中的作用社会因素在发病中的作用 流行病学资料表明，流行病学资料表明，FDFD和和IBSIBS患者容易伴焦虑和抑郁状患者容易伴焦虑和抑郁状态。这与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件态。这与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件有关；还与患者本身的性格和人格等有关，并受幼年时有关；还与患者本身的性格和人格等有关，并受幼年时期环境及遗传因素的影响，构建了引发期环境及遗传因素的影响，构建了引发FDFD或或IBSIBS的脑的脑-肠肠轴途径轴途径 多项研究表明，心理应激影响胃肠动力，其机制累及中多项研究表明，心理应激影响胃肠动力，其机制累及中枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。研究显示，枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。研究显示，心理应激可引起动物和患者的胃肠道运动和感觉功能变心理应激可引起动物和患者的胃肠道运动和感觉功能变化化 心理应激的研究进一步提示脑心理应激的研究进一步提示脑-肠轴调节影响胃肠道的功肠轴调节影响胃肠道的功能状态能状态FGID重叠症的基础重叠症的基础 FDFD或或IBSIBS的重叠症很常见，可能有类似的病理生理基础的重叠症很常见，可能有类似的病理生理基础或病因，还可以有遗传因素的作用或病因，还可以有遗传因素的作用 我们观察到，有重叠症的我们观察到，有重叠症的FDFD患者有更多的情绪因素和睡患者有更多的情绪因素和睡眠障碍，提示重叠症受精神、心理因素的影响眠障碍，提示重叠症受精神、心理因素的影响 此外，消化道同一部位的感觉可由多个部位神经元调控，此外，消化道同一部位的感觉可由多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控，从而而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控，从而可能导致重叠症的出现可能导致重叠症的出现 近来研究还指出，内脏感觉通路与大脑边缘系统的共同近来研究还指出，内脏感觉通路与大脑边缘系统的共同通路学说可部分解释这种重叠现象，存在能引起重叠症通路学说可部分解释这种重叠现象，存在能引起重叠症的周围和中枢神经通路的周围和中枢神经通路 目前，对目前，对FGIDFGID患者不同组合的重叠症原因尚不很清楚患者不同组合的重叠症原因尚不很清楚五、对五、对FD和和IBS治疗的思考治疗的思考 临床上，无论是临床上，无论是FDFD或或IBSIBS患者均需接受整体综合的个体患者均需接受整体综合的个体化治疗化治疗 患者应了解自己的病情，应从肠患者应了解自己的病情，应从肠-脑轴和脑脑轴和脑-肠轴两方面肠轴两方面进行治疗进行治疗 胃肠道局部治疗包括减少刺激，改善胃肠道内环境以及胃肠道局部治疗包括减少刺激，改善胃肠道内环境以及符合胃肠生理的非药物和药物治疗符合胃肠生理的非药物和药物治疗 如患者有明显的焦虑和抑郁状态，亦应做认知治疗，必如患者有明显的焦虑和抑郁状态，亦应做认知治疗，必要时予以抗焦虑、抗抑郁药物治疗要时予以抗焦虑、抗抑郁药物治疗 对对FDFD或或IBSIBS病因或发病机制的深入研究将为更有效的治病因或发病机制的深入研究将为更有效的治疗提供前景疗提供前景