健康保险1234.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,Contents,健康保险概述,1,医疗保险,2,人身意外伤害保险,3,长期护理保险,4,第一节 健康保险概述,2,、健康保险的概念,1,、健康风险及其管理,4,、健康保险的给付方式,3,、健康保险的分类,健康保险,概述,健康风险及其管理,健康风险：,在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现残疾、伤病以及造成健康损失的可能性。,健康风险管理控制的手段：,1,、公告预防体系,2,、健康风险转移,健康保险的概念,健康保险：,以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。,健康保险划分（狭义与广义）：,1,、狭义：商业性的健康保险,2,、广义：包括社会医疗保险,健康保险的分类,1,根据健康保险实施的组织性质划分：,商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗保险和自保计划。,2,根据保障的内容划分：,疾病保险、,医疗保险、,失能收入损失保险、,护理保险。,3,根据保险期限划分：,长期健康保险、,短期健康保险。,4,根据承包标准划分：,简易健康保险、,老年健康保险、,特种风险健康保险、,弱体健康保险。,健康保险的给付方式,疾病保险与,失能收入,损失保险,定额给付方式,护理保险,现金给付、提供服务,健康保险,给付方式,定额给付、补偿给付、提供服务,医疗保险,定额给付、补偿给付、提供服务,FOR,EXAMPLE,：,第二节 医疗保险,医疗保险,3,、医疗保险,产品介绍,2,、医疗保险的,特殊条款,1,、医疗保险概述,医疗保险概述,医疗费用保险,医疗保险,包括：,疾病保险,医疗保险的特殊条款,1,连续有效条款,2,严格的承保条件,3,给付条件,医疗保险产品介绍,1,、住院医疗保险,2,、重大疾病保险,3,、手术医疗保险,4,、高额医疗保险,5,、特种疾病保险,6,、其它医疗保险,第三节 人身意外伤害保险,2,、人身意外伤害保险的分类,1,、人身意外伤害保险概述,4,、人身意外伤害保险的给付方式,3,、人身意外伤害保险的责任范围,人身意外伤害保险,人身意外伤害保险概述,人身意外伤害保险：,人身意外伤害保险就是在保险期限内因发生意外事故使被保险人死亡或残疾，由保险人按照保险合同的规定给付保险金。,人身意外伤害保险的分类,1,普通意外伤害保险,2,特种意外伤害保险,人身意外伤害保险的责任范围,1,人身意外伤害保险的保障责任,2,普通人身意外伤害保险的除外责任,3,其他一些特种意外伤害保险的保障责任,人身意外伤害保险的给付,1,以意外伤害为直接原因造成身故的,2,以意外伤害为直接原因致残的,伤残保险金,=,保险金额*伤残程度给付比例,第四节 长期护理保险,2,、长期护理保险的保险责任,1,、长期护理保险概述,3,、长期护理保险的分类,长期护理保险,长期护理保险概述,长期护理保险：,长期护理保险是指因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,长期护理保险的保险责任,1,日常活动失败,2,医学上的必要,3,认知能力方面的障碍,三项标准,长期护理保险的分类,案例分析,（一）李某1995年7月大学毕业后到国有企业性质的A公司工作。A公司经济效益很好，员工工资水平较高，1999年又参加了城镇职工基本医疗保险，为所有员工按时足额缴纳了医疗保险费，因此李某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云，2000年3月初，李某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间，A公司以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，要求李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6月中旬，A公司决定发给尚在住院的李某相当于5个月工资的经济补偿金并与李某立即解除劳动关系。李某认为公司侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、撤销解除劳动关系的决定。假设你是李某的代理人，请你根据事实和法律对A公司的行为进行分析，并对仲裁机构的裁决作出预测。,第三条 企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：,一实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。,我国有关病假薪资规定职工患病休假在6个月内的病假工资计算方法：,连续工龄4年且6年者，病假日工资按职工日平均工资的80%计发；,根据上述条款,李某应享有三个月的医疗期.医疗期内,单们不得以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，应按期工资80%支付其病假工资.,根据第二十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：,(二)患病或者负伤，在规定的医疗期内的;,企业职工患病或非因工负伤医疗期规定的第七条也规定，企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。,单位未经经鉴定委员会鉴定即单方面解除与李某的劳动关系,属于违法解除,仲裁机构会支持李某撤消解除劳动关系的主张,单位应补发3-6月李某病假工资,若单位一定要解除劳动关系,要支付双倍经济补偿金即10个月,另加一个月的代通知金.,案例分析,（二）1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。,吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？,分析：,一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。,二、构成意外伤害保险的要件是：,1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；,2被保险人死亡或残废；,3被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害之间存在因果关系。,三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。,四、吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。,吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。,结论：,案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。,