重症哮喘的诊断与治疗原则.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症哮喘的诊断及,(Ji),治疗,第一页，共五十页。,支气管哮喘,(Chuan),：,一个全球性的严重健康问题,支气管,哮喘,：,是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有,3,亿哮喘患者。,中国有,2900,万哮喘患者,.,临床患病率达,2.1%,.,近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈,(Cheng),上升趋势。,第二页，共五十页。,哮喘的定,(Ding),义,哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的,慢性气道炎症,性疾病；,慢性炎症导致,气道高反应性,，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；,这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗,(Liao),后缓解。,第三页，共五十页。,症,(Zheng),状,肺功,(Gong),能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液血浆渗分泌 水肿出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,第四页，共五十页。,全面控,(Kong),制哮喘的目的,最,(Zui),少的,(,理想无,),哮喘症状，包括夜间症状,最少的,(,不常有的,),哮喘发作,无急诊就医,需用最少量的,(,或不用,),2,激动剂,活动不受限，包括一些运动,PEF(,峰值呼气流速,),昼夜,变异率20%,正常或接近正常的,PEF(,峰值呼气流速,),最少的,(,或无,),药物副作用,第五页，共五十页。,哮喘的,(De),诊断流程,确定,诊断,哮喘分类,评价哮喘危险因素和疾病的,(De),严重程度,第六页，共五十页。,哮喘的分期与,(Yu),分级,慢性持,(Chi),续期,急性发作期,轻度、中度、重度、危重发作,缓解期,第七页，共五十页。,急性发,(Fa),作期,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸,(Xi),困难，,以呼气流速下降为特征,。,第八页，共五十页。,急性发作,(Zuo),期,间,(Jian),歇状态,-,间歇有症状,=,每周,1,次，,=1000ug/d,）和应用长效,-,受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈,(Cheng),爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘,.,第十一页，共五十页。,重症,(Zheng),哮喘,这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为,“,哮喘持,(Chi),续状态,”,。,发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,第十二页，共五十页。,重症哮喘,(Chuan),的类型,重度持续哮喘,哮喘重度、严重发作,急性窒,(Zhi),息性哮喘,第十三页，共五十页。,重度,(Du),持续性哮喘,症状持续存在，夜间频繁发作,(Zuo),频繁使用短效,2,激动剂,日常生活严重受限,一般治疗效果不佳,持续气流受限和,/,或血气异常,频繁加重或使用全身激素,频繁急诊治疗,FEV,1,，,PEF30%,第十四页，共五十页。,重度、严重度哮,(Xiao),喘急性发作,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘,急性气道,(Dao),阻塞和,/,或血气异常,过度使用短效,2,激动剂,需全身应用糖皮质激素,需急诊治疗,第十五页，共五十页。,急性窒,(Zhi),息性哮喘,首次哮喘发作到呼,(Hu),吸停止往往不到,3,小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。,第十六页，共五十页。,重症哮喘的发,(Fa),病原因,哮喘触发因素持续存在。,呼吸道感染,糖皮质激素使用不当,水、电解质紊乱和酸中毒,(Du),精神因素,阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。,出现严重的并发症,第十七页，共五十页。,病理生,(Sheng),理机制,重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡,(Pao),通气,/,血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。,第十八页，共五十页。,重症哮喘的临,(Lin),床表现,重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，,30,次,/,分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大,(Da),汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,第十九页，共五十页。,重症,(Zheng),哮喘的临床表现,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间,(Jian),明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓,“,静息胸,”,。,第二十页，共五十页。,哮喘严重,(Zhong),程度的评估,气道阻塞程度的检查,需要动态观察呼出气峰流速（,PEFR,）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时,PEFR30%,预计值，并且在治疗,1,小时后,PEFR40%,预计值，则需要在急诊室继续治疗或,(Huo),入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次,PEFR,，同时应密切观察患者的临床进展。,第二十一页，共五十页。,哮喘严重程度的,(De),评估,动脉血血气分析,常规实验室检查,痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支,(Zhi),气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。,胸部线检查 表现为肺过度充气。,心电图检查,第二十二页，共五十页。,重症哮喘的,(De),治疗,重症,哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发,(Fa),生,.,哮喘持续状态的治疗强调个体化。,去除病因和诱因,第二十三页，共五十页。,重,(Zhong),症哮喘的治疗,氧疗,支气管扩张剂,糖皮质激素,纠正,(Zheng),水、酸碱失衡和电解质紊乱,控制感染,机械通气,营养疗法,镇静剂应用和精神安慰,防治并发症,第二十四页，共五十页。,支气管扩,(Kuo),张剂,首选高剂量、高频度雾化吸入速效,2,激动剂,。,高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次,0.15mg/kg,（,0.5%,雾化溶液,0.03ml/kg),，最,(Zui),大量,5mg/,次；叔丁喘宁（博利康尼）,0.3mg/kg(0.25%,雾化溶液,0.1ml/kg),最大量,10mg/,次。,高频度：严重发作可,每,20min,一次,，甚至持续雾化 吸入,(0.5mg/kg/h),。,第二十五页，共五十页。,支气管,(Guan),扩张剂,定,(Ding),量气雾剂（,MDI,）,+,贮雾罐：,轻度发作：沙丁胺醇气雾剂,0.2-0.4mg/,次，,q4,8 h,严重发作：,0.1mg(1Puff)/kg,最大量,10Puff/,第二十六页，共五十页。,支,(Zhi),气管扩张剂,2-,激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素,0,3,0,5,毫克，,20,分钟,(Zhong),后可重复,1,次。,第二十七页，共五十页。,支,(Zhi),气管扩张剂,茶碱类,常用的药物为,氨茶碱,，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微,(Wei),克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。,第二十八页，共五十页。,支气管,(Guan),扩张剂,24,小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量,5-6mg/kg,静注,20-30,分钟，继以,0.6mg/,（,kg.h,）静滴,(Di),维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过,1.5g,。,第二十九页，共五十页。,支气,(Qi),管扩张剂,抗胆碱类药,可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与,2-,激动剂同时吸入，每,2,小时可重,(Zhong),复应用。,第三十页，共五十页。,糖皮质激素治疗哮喘的,(De),作用机制,主要作用机制,多环节炎症抑制,干扰花生四烯酸代谢；,减少白三烯和,(He),前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,第三十一页，共五十页。,糖皮质激素治疗哮喘的作用机,(Ji),制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。,干扰花生四烯酸代谢；,减少白三烯和前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与,(Yu),活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,正常人,哮喘,第三十二页，共五十页。,哮喘的激素治疗,(Liao),-,静脉给药,适应症：,严重急性哮喘发作,(Zuo),；,危重哮喘。,治疗原则：,尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效,2,受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,第三十三页，共五十页。,哮喘,(Chuan),的激素治疗,-,静脉给药,常用激素剂量及方法：,甲泼尼龙琥珀酸钠：,40mg/,次，静滴，开始,48,小时内每,(Mei),8,小时,1,次，（,80,160mg/d,）,2,天。有效后激素减量,50%,3,天，改口服甲泼尼龙,8mg bid,5,天。总疗程约,7-14,天。过渡到吸入激素剂型。或：,氢化可的松琥珀酸钠：,100-200mg/,次，静滴，开始,24,小时内每,8,小时,1,次（,400,600mg/d,），有效后减量。总疗程,7-14,天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。,地塞米松磷酸钠注射液：抑制,HAP,轴，尽量避免使用或短期使用。,第三十四页，共五十页。,哮喘的激素治疗,(Liao),-,静脉给药,停用全身激素：,无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期,(3,5,天,),内停药改吸入激素；,有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服,(Fu),给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,第三十五页，共五十页。,纠正,(Zheng),水、酸碱失衡和电解质紊乱,补液：,由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入,(Ru),量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入,(Ru),，可由静脉路给予补充。输液量为,0,200,毫升,/,小时，若有心衰时补液量可减少。,第三十六页，共五十页。,纠正酸碱失衡和电解质,(Zhi),紊乱,由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用,2,激动剂和,(He),激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质变化，及时补钾。,第三十七页，共五十页。,控制,(Zhi),感染,视感染情况，选用相应抗生素，并,(Bing),应注意厌氧菌及二重感染。,第三十八页，共五十页。,机械通,(Tong),气,机械通气的原则,对重症哮喘患者进行机械通气的目的：,对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；,改善患者的通气和,(He),气体交换；,清除气道内的分泌物。,第三十九页，共五十页。,危重型哮喘机械通气,(Qi),的适应证,绝对适应证,1.,心跳和呼吸停止；,2.,意识障碍或明显受损；,3.,呼吸浅慢、不规则和,/,或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；,4.,即将,(Jiang),发生心跳呼吸停止的迹象。,第四十页，共五十页。,危重型哮喘机械通气的适,(Shi),应证,相对适应证,1.,尽管积极治疗，,PaCO,2,仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒,(,例如,pH40,次,/,分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往,(Wang),曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。,第四十二页，共五十页。,上,(Shang),机时机的把握,重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。,经氧疗、全身应用糖皮质激素、,2,受体激动剂等药物治,(Zhi),疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治,(Zhi),疗。,及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。,第四十三页，共五十页。,哮喘机,(Ji),械通气的基本原则,在保证,SaO2,90%,的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间,(Jian),、避免过度肺充气。,第四十四页，共五十页。,哮喘机械,(Xie),通气的通气模式,开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。,由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容,(Rong),正常通气极易发生气压伤；如有报道，,40%,重症哮喘,“,正常机械通气,”,可致气压伤。,第四十五页，共五十页。,拔除气,(Qi),管内导管的操作程序,1.,一般安排在上午拔管；,2.,向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项；,3.,抬高头部，和躯干成,4090,角；,4.,检查临床的基础情况,(,物理体征和血气等,),；,5.,床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；,6.,备有随时可重新插管的各种器具；,7.,经气道仔细吸,(Xi),引，吸,(Xi),净气囊以上口咽部的 分泌物,第四十六页，共五十页。,拔除,(Chu),气管内导管的操作程序,8.,如插管时间,3,天，拔管前,0.51,小时，壶入地塞米松,25mg,9.,完全放松气囊，吸净气管内分泌物,(Wu),，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；,10.,鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；,11.,检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象,(,如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音,),；,12.,如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。,第四十七页，共五十页。,拔除气管内导管的操作,(Zuo),程序,拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯,(Guan),治疗。,第四十八页，共五十页。,上机和撤机均有利弊权衡,(Heng),，时机选择问题,上,(Shang),机：利,呼吸支持，为纠正呼衰病因,创造条件和赢得时间,弊,机械通气并发症的潜在危险,撤机：过于积极,增加失败率，重新插,管增加感染率和死亡率,过于保守,增加撤机成功率，但,增加住院时间，费用、依赖发生率高,第四十九页，共五十页。,内容总,(Zong),结,重症哮喘的诊断及治疗。正常或接近正常的PEF(峰值呼气流速)。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素。输液量为0200毫升/小时，若有心衰时补液量可减少,(Shao),。由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH7.207.25并继续降低)。2.向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项。上机：利呼吸支持，为纠正呼衰病因。弊机械通气并发症的潜在危险,第五十页，共五十页。,