结直肠癌肝转移的诊断及治疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结直肠癌肝转移,-,外科治疗,(Liao),决策,第一页，共三十八页。,概,(Gai),述,肝脏是结直肠癌主要转移,(Yi),的器官，仅次于,肺癌,和,乳腺癌,III,期结直肠癌,50,发生肝转移，,II,期为,20,第二页，共三十八页。,未经任何治疗的肝转移,Stangl,总结,1980,1990,年,484,例肝转移患者,独立预后因素,：,肝转移的范围,肝外情,(Qing),况,年龄,CEA,水平,肠系膜淋巴结转移,中位生存率,4,12,个月,Stangl R,et al.,Lancet,1994,343:14051410,第三页，共三十八页。,一项研究比较能,手术切除,(Chu),者病例,Wanebo HJ,et al.Am J Surg,1978,135:8185,手术有可能是唯一根,(Gen),治性治疗的方法,5,年生存率,26%-50%,部分学者提出肝移植方法，但因术后的复发 而放弃,第四页，共三十八页。,能手术切除肝转移,(Yi),者仅占,10,20,如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策，困扰着每位医师,困,(Kun),惑,新 药,新外科技术,局部治疗方法,转移癌的手术切除率,但都没有形成一个统一的最佳治疗策略,第五页，共三十八页。,影响手,(Shou),术效果的因素,肝转移灶的大小与数量,:,5.0 cm 4,个,肿,(Zhong),瘤切缘,:,1.0 cm,肝转移时间,原发肿瘤的分期,肝外转移灶：肺转移,肝门淋巴结的转移,第六页，共三十八页。,年龄,性别,切除方,(Fang),式,对手术的,(De),效果并没有影响,第七页，共三十八页。,评分系统,原发灶的淋巴结,(Jie),情况,原发灶手术时间与肝转移出现的时间间隔,1,；,术前,CEA,水平,200ng/ml,；,最大肿瘤的体积,5.0cm,1985,年,1998,年美国纽约,(Yue),Memorial Sloan Kettering,癌症中心的,1001,例,第八页，共三十八页。,影响因素的变化,肿瘤大,(Da),小,新辅助治疗,了解这些因素的,目的,对指导外科治疗的决策将起到重要,(Yao),的作用,第九页，共三十八页。,术前评,(Ping),估,基本医学条件,肝外疾病的程度和,肝转移灶的切除率,残留肝储备功能,(Neng),腹腔镜,术前影像学分期,B,超,CT,MRI,PET,第十页，共三十八页。,外科治疗,(Liao),的相关问题,外科切除的地位和技术认识,地位,手术切除是使患者获得治愈的最佳选择,术前和术中影像学技术的提高,肝脏解剖和肝血管的认识,新的设备和技术的应用,手术的死亡率已降低,(Di),到,3,以下,第十一页，共三十八页。,肝切除的方式：,楔形切除,表面小于,5.0cm,标准的肝叶切除,超过,5.0cm,的转移灶或,(Huo),多 发转移灶,共识：扩大切除，只,(Zhi),要保证残留肝脏能代偿,第十二页，共三十八页。,同时性肝转移的处理,确诊时近,20,30,合并肝转移,是否行原发灶和转移癌的同期切除,？,同期切除,免除二次手术的痛苦,减轻经,(Jing),济负担,二期切除,生存益处取决于肿瘤的生物学行为而与早期探测没有,手术并发症和死亡率较高,使隐匿性的肝转移病灶更加明显，减少了同期切除的术后复发率,第十三页，共三十八页。,同期切除,原发灶能根治性切除,转移灶不超,(Chao),过,4,个，肝切除量小于,50,位于升结肠、横结肠及降结肠的肿瘤，能一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除,术中发现的肝转移，数量少且多位于肝脏的边缘,第十四页，共三十八页。,二期切除,直肠癌,肝脏多,(Duo),发转移灶者,第十五页，共三十八页。,术后复发的再切除问题,60,70,的切除术后患者出现复发，复发的脏器仍然是肝脏多见,早期探测技术的发展、新的化疗药物的应用和肝切除技术的进步，重复的肝切除术病例数在不断地增加,法国,Paul Brousse,医院对,64,例肝复发患者进行了,83,次数的重复肝切除,没有手,(Shou),术的并发症、死亡率和手,(Shou),术出血的增加,5,年总生存率和无瘤生存率分别为,41,和,26,第十六页，共三十八页。,超声介入治疗的开展，再次手术的比例逐渐降,(Jiang),低，,部分已取代手术，成为首选的治疗方法,第十七页，共三十八页。,第十八页，共三十八页。,切除术后的辅助化疗,高复发率的特点，为了巩,(Gong),固手术治疗的效果和预防肝脏的复发,术后,单纯的,HAI,对降低复发和提高生存并没有优越性,，而,联合系统的全身静脉化疗,对降低复发有益处,Lorenz,等比较了,单纯手术组,和,术后,5-FU/FA,的,HAI,组,的效果,单纯的,FUDR,肝动脉灌注和,HAI,联合全身静脉应用,5-FU/FA,（美国,Memorial Sloan Kettering,癌症中心,）,未来的临床试验应评价,HAI,联合全身静脉应用,OHP,或,CPT-11,的效果,第十九页，共三十八页。,术后进行全身静脉化疗,EORTC,正,(Zheng),在进行一项前瞻性研究，评价,FOLFOX-4,方案,第二十页，共三十八页。,提高手术,(Shu),切除率的方法,肝脏外科的,(De),进步，从技术的,(De),角度来讲，肝切除并没有手术的,(De),禁区。,但临床仍有,80,90,的患者并不能做为候选者来进行手术,为了提高手术的切除率，,一些新近的治疗策略的单独和联合应用,第二十一页，共三十八页。,新辅化疗,使不能切除的病灶变为可切除病灶,对可切除的患者而,(Er),言，新辅助化疗提高了,R0,切除的机率和切除范围的缩小,评价化疗的敏感性，为后继化疗的调整提供依据,第二十二页，共三十八页。,全身静脉新辅助,(Zhu),化疗,在,OHP,和,CPT-11,出现前，其治疗效果并不如意,现代的化疗方案,FOLFOX,、,FOLFIRI,、,IROX,、,XELOX,50,反应率,提,(Ti),高根治性肝切除率,第二十三页，共三十八页。,作,(Zuo),者,n,方,(Fang),案,切除率,反应率,Bismuth,Wein,Giacchetti,Pozzo,Falcone,Leonard,Abad,330,53,151,40,74,44,47,5-FU/FA+/-OHP,5-FU/FA,5-FU/FA+OHPchrono,FOLFIRI,FOLFOXIRI,HAI-FUDR+i.v.OHP,FOLFOXIRI,-,41,59,47.5,71.5,82,69,16,11,38,32.5,26,20,26,第二十四页，共三十八页。,第二十五页，共三十八页。,第二十六页，共三十八页。,第二十七页，共三十八页。,第二十八页，共三十八页。,第二十九页，共三十八页。,第三十页，共三十八页。,术前新,(Xin),辅助,HAI,肝转移灶主要由肝动脉供血,使局部的药物浓度较高,可获得较高的局部缓解率,分子靶向药物如,bevacizumab,和,cetuximab,在不同分期结直肠癌中的临床试验中已显示出较好的治疗效果，其与化疗的联合应用于新辅助治疗的反应率有待临床的验证,第三十一页，共三十八页。,PVE,原理,让切除肝脏萎缩而残留肝脏代偿性肥大，提高了手术的切除率,(Lv),和安全性,第三十二页，共三十八页。,局部,(Bu),消融,第三十三页，共三十八页。,第三十四页，共三十八页。,第三十五页，共三十八页。,结,(Jie),论,结直肠癌肝转移的手术切除受多种因素的制约,肝切除,是肝转移癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择,围绕手术切除所进行的,术前新辅助化疗、,PVE,和局部消融治疗,等的决策，都是为了进一步提高手术的切除率,临床的个体患者时，应,根据,(Ju),患者的具体情况,制定出合理而规范的治疗方案,第三十六页，共三十八页。,共同携手，开创美好的未,(Wei),来！,第三十七页，共三十八页。,内容总,(Zong),结,结直肠癌肝转移 -外科治疗决策。III期结直肠癌50发,(Fa),生肝转移，II期为20。能手术切除肝转移者仅占1020。肝外转移灶：肺转移。原发,(Fa),灶手术时间与肝转移出现的时间间隔12m。对指导外科治疗的决策将起到重要的作用。肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm。使隐匿性的肝转移病灶更加明显，减少了同期切除的术后复发,(Fa),率。位于升结肠、横结肠及降结肠的肿瘤，能一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除。术中发,(Fa),现的肝转移，数量少且多位于肝脏的边缘。Lorenz等比较了单纯手术组和术后5-FU/FA的HAI组的效果。未来的临床试验应评价HAI联合全身静脉应用OHP或CPT-11的效果。但临床仍有8090的患者并不能做为候选者来进行手术,第三十八页，共三十八页。,