痴呆和神经系统变性疾.ppt

神经系统变性疾病 Neurological Degenerative Diseases 南方医院神经内科 王伟 概念概念遗传因素未确定的内源性因素进行性神经细胞变性运动神经功能障碍自主神经系统认知障碍&概述原因不明，慢性进行性发展的CNS疾病；选择性：在CNS的不同部位选择性发生组织变性；隐袭性：起病隐匿，难以察觉；确诊困难：缺乏特异性指标，病理诊断是金标准；治疗困难：多数致病机制未明，缺乏特异性治疗。概述主要病理改变：神经元减少胶质细胞增生特异性病理改变：Pick小体，气球样变、各类包涵体、NFT等；病理改变可有交叉 运运动神神经元病元病多系多系统萎萎缩阿阿尔茨海默病茨海默病额颞叶痴呆路易体痴呆痴呆的鉴别诊断概述第一节运动神经元病运动神经元病Motor Neuron Disease1.1 运动神经元病运动神经元病概念概念Motor neuron disease（MND）选择性侵犯脊髓前角性侵犯脊髓前角细胞、胞、脑干干运运动神神经元、大元、大脑皮皮质锥体体细胞胞和和锥体束的慢性体束的慢性进行性疾病，行性疾病，临床表床表现为上下运上下运动神神经元元损害的害的不同不同组合合1.2 运动神经元病病因与发病机制遗传因素510%ALS与遗传有关，多数散发免疫因素 尚不明确其他 中毒因素、病毒感染及恶性肿瘤等1.3 运动神经元病病理部位脊髓前角细胞脑干后组运动神经核大脑皮质运动区锥体细胞病理特点神经细胞变性、数目减少变性细胞深染固缩，胞浆内见脂褐质沉积星形胶质细胞增生运动神经元病(MND)临床特点上下运动神经元受损症状体征并存感觉&括约肌功能不受影响肌无力肌萎缩与锥体束征的不同组合临床表现分为四型原发性侧索硬化(PLS)进行性延髓麻痹(PBP)进行性脊肌萎缩(PSMA)肌萎缩性侧索硬化(ALS)1.4.1 运动神经元病运动神经元病ALS临床表现临床表现一般一般为中年后中年后发病病,男男女女脊髓前角脊髓前角细胞胞脑干后干后组运运动神神经核核锥体束受累体束受累上、下运上、下运动神神经元同元同时受受损延髓麻痹通常晚期出延髓麻痹通常晚期出现无感无感觉症状，智力、膀胱括症状，智力、膀胱括约肌功能不受影响肌功能不受影响病程持病程持续进展展,平均平均35年年 以后出现n 下肢痉挛性瘫痪n 剪刀步态n 肌张力增高n 腱反射亢进n Babinski征肌萎缩性侧索硬化(ALS)多在40岁后发病,男性较多+首发症状手指运动不灵&力弱+手部小肌肉(大小鱼际肌&蚓状 肌)萎缩,渐向前臂上臂肩胛带 肌发展,伸肌无力较明显+萎缩肌群粗大的束颤+上肢腱反射减低&消失 (颈膨大前角细胞受损)n 少数病例从下肢 起病,渐延及双 上肢临床表现病程持续进展,最终因呼吸肌麻痹&呼吸道感染 死亡,生存期短者数月,长者10余年,平均35年 肌萎缩性侧索硬化(ALS)可有麻木疼痛等主观感觉异常,无感觉障碍体征延髓麻痹通常晚期出现临床表现1.4.2 运动神经元病运动神经元病PSMA临床表现临床表现起病缓慢，男多于女变性局限于脊髓前角细胞表现为下运动神经元损害症状90%以颈膨大损害开始，故以一侧或双侧手肌无力起病，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩，严重者“爪形手”有肌束颤动，肌张力、腱反射减退，病理征阴性,感觉正常波及延髓者存活时间短进行性脊肌萎缩进行性脊肌萎缩 肌肉前角临床表现进行性脊肌萎缩 (progressive spinal muscular atrophy,PSMA)脊髓前角细胞变性所致隐袭起病 下运动神经元缺损体征(肌无力肌萎缩束颤等)首发症状(一&双手小肌肉萎缩无力 再累及前臂上臂肩胛带肌,远端明显)进行性脊肌萎缩(PSMA)临床表现第一骨间肌萎缩小鱼际肌萎缩隐袭起病 肌张力&腱反射减低 无感觉障碍&括约肌功能障碍进行性脊肌萎缩(PSMA)波及延髓延髓麻痹 存活时间短,常死于肺感染 临床表现1.4.3 运动神经元病运动神经元病PBP临床表现临床表现一般为ALS的晚期病人，少数病例早期以延髓麻痹发病构音不清,饮水呛咳、流延、吞咽困难，咽反射消失，舌肌萎缩、舌肌纤颤等真性球麻痹症状可有强哭、强笑，下颌反射、掌颏反射亢进等假性球麻痹症状发展迅速，12年内因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹多在中年后发病 饮水呛吞咽困难构音障碍,咀嚼咳嗽呼吸无力进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy,PBP)n 病变主要侵及延髓运动神经核进展较快,预后不良,l3年死于 呼吸肌麻痹&肺感染 双皮质延髓束受累 下颌反射亢进 后期强哭强笑 (真性与假性球麻痹并存)临床表现n 检查 上腭低垂咽反射消失 咽部唾液积存 舌肌萎缩伴束颤 1.4.4 运动神经元病运动神经元病PLS临床表现临床表现极少见，中年以后起病选择性损害锥体束首发症状为双下肢对称性上运动神经元瘫，渐向上发展无肌萎缩，感觉正常双侧皮质延髓束受累时出现假性球麻痹进展慢，可存活较长时间原发性侧索硬化原发性侧索硬化选择性损害皮质脊髓束皮质延髓束临床表现原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis,PLS)n 临床罕见中年以后发病,首发症状:.双下肢对称痉挛性无力 缓慢进展,渐波及双上肢.四肢肌张力增高.腱反射亢进&病理征.无肌萎缩束颤&感觉障碍原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis,PLS)n选择性损害皮质脊髓束上运动神经元功能缺损缓慢进行性病程偶有长期生存报告双侧皮质延髓束变性假性球麻痹伴情绪不稳强哭强笑临床表现1.5 运动神经元病运动神经元病辅助检查辅助检查EMG 广泛神经源性改变MRI 部分受累脊髓和脑干萎缩肌肉活检 早期为神经源性肌萎缩，无特异性皮质脊髓束变性MRI T2WIq MRI显示部分病例脊髓&脑干萎缩皮质脊髓束变性1.6 运动神经元病运动神经元病诊断诊断中年以后中年以后隐袭起病，起病，6个月内逐步个月内逐步进展展延髓、延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓髓、胸髓、腰骶髓4个部位中个部位中3个部位出个部位出现上、下上、下运运动神神经元受累元受累为确确诊，2个部位出个部位出现为拟诊，仅1个部位个部位出出现为可能，至少可能，至少2个部位下运个部位下运动神神经元体征元体征为疑疑诊 无感无感觉异常异常肌肌电图广泛神广泛神经源性改源性改变1.7 运动神经元病运动神经元病鉴别诊断鉴别诊断颈椎病(脊神经根型)发病年龄、症状相似肌萎缩多局限于上肢，伴感觉障碍胸锁乳突肌肌电图基本正常脊髓空洞症分离性感觉障碍MRI可见空洞1.8 运动神经元病运动神经元病治疗治疗目前尚无有效治疗支持治疗对症治疗预防肺部感染，人工呼吸新药力鲁唑(riluzole),50mg 2/日口服可推迟呼吸功能障碍的时间，延长生存期n 患者最终多死于呼吸肌麻痹&并发呼吸道感染n 生存期数月10余年,一般25年n 约20%的病人生存5年n 英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-)n 当代著名理论物理学家,时间简史作者n 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论n 21岁罹患ALS n 奇迹般地生活了46个春秋预后第二节多系统萎缩多系统萎缩Mutiple System Atrophy,MSA概述 一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，累及多个系一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，累及多个系统，主要包括锥体外系、小脑、脑干、脊髓和自主神经系统统，主要包括锥体外系、小脑、脑干、脊髓和自主神经系统 隐袭起病，缓慢进展，隐袭起病，缓慢进展，临床主要表现为帕金森综合征、小脑、自主神经、临床主要表现为帕金森综合征、小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合锥体束等功能障碍的不同组合纹状体黑质变性纹状体黑质变性 橄榄脑桥小脑萎缩橄榄脑桥小脑萎缩 Shy-Drager综合征综合征 以进行性自主神经功能障碍为主要表现Shy-Drager综合征综合征SDS多中年后发病，男性多见；多中年后发病，男性多见；男性病人多以阳痿为首发症状，女性病人多以直立男性病人多以阳痿为首发症状，女性病人多以直立性眩晕或晕厥为首发症状；性眩晕或晕厥为首发症状；可以有尿失禁、尿频、尿潴留等；可以有尿失禁、尿频、尿潴留等；后期可出现帕金森综合征、锥体束征等；后期可出现帕金森综合征、锥体束征等；病变主要在黑质和壳核，以进行性锥体外系受累症状为主要表现纹状体黑质变性纹状体黑质变性SND起病隐袭，但是发展速度明显快于帕金森病；起病隐袭，但是发展速度明显快于帕金森病；肌强直和运动迟缓为主，震颤较少见，双侧对称，肌强直和运动迟缓为主，震颤较少见，双侧对称，对左旋多巴治疗反应差；对左旋多巴治疗反应差；可出现小脑症状、自主神经受累症状及锥体束征等；可出现小脑症状、自主神经受累症状及锥体束征等；以小脑性共济失调和脑干损害为主要表现，病变在脑桥、小脑中脚、部分小脑皮质和橄榄核橄榄脑桥小脑萎缩橄榄脑桥小脑萎缩OPCA小脑症候群为最常见的起始症状；小脑症候群为最常见的起始症状；晚期出现帕金森症候群、锥体束征、自主神经功能晚期出现帕金森症候群、锥体束征、自主神经功能障碍等；障碍等；辅助检查直立倾斜试验（体位性低血压）分别测量平卧位及直立位血压和心率站立3min后血压较平卧时下降30/15mmHg，心率无明心率无明显变化化肛门括约肌肌电图膀胱功能评价尿动力学试验影像学检查壳核、脑桥、小脑中脚、小脑萎缩表现影像学检查治治 疗疗目前尚无有效治疗支持治疗对症治疗控制直立性低血压：盐酸米多君、弹力袜排尿功能障碍：托特罗定（尿失禁）降低肌张力痴痴 呆呆Dementia概 念是在意识清晰的情况下全面持续的智能障碍，一种是在意识清晰的情况下全面持续的智能障碍，一种获得性以获得性以认知功能障碍认知功能障碍为核心症状的综合征，影响为核心症状的综合征，影响意识内容而非意识水平。意识内容而非意识水平。特点：特点：持续的多种认知功能障碍；持续的多种认知功能障碍；认知功能障碍足以引起职业或社会功能损害并必须较先认知功能障碍足以引起职业或社会功能损害并必须较先前水平减退；前水平减退；认知功能障碍为后天获得性；认知功能障碍为后天获得性；没有意识障碍；没有意识障碍；排除谵妄过程中出现的认知功能障碍；排除谵妄过程中出现的认知功能障碍；阿阿尔茨海默病茨海默病额颞叶痴呆路易体痴呆血管性痴呆。主要分类痴呆综合征的发病率变性病变性病：Alzheimer病（AD），额颞痴呆，Pick病，路易体痴呆（LBD）；非变性病非变性病：血管性痴呆（VD），感染性痴呆，代谢性或中毒性脑病等。可治性病因：可治性病因：正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏甲状腺功能低下神经梅毒。病因病因阿尔茨海默病阿尔茨海默病Alois AlzheimerDoctor from GermanyNoticed abnormal plaques and tangles in a woman who died of an unusual mental disorder （1907）Alois Alzheimer(18641915)2.1 阿尔茨海默病阿尔茨海默病概念概念Alzheimers disease（AD），亦称老年性痴呆（Senile Dementia）进行性变性疾病全脑萎缩，尤以大脑皮层颞叶和额叶萎缩为著的神经系统退行性病变临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍病程可长达数年至数十年2.2 阿尔茨海默病流行病学2.3病因和发病机制病因不明，多种假说遗传遗传FAD(familial Alzheimer disease)为常染色体显性遗传淀粉样蛋白前体（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2 （PS2）、载脂蛋白E（ApoE）等基因突变与AD有关AD一级亲属发病风险高一级亲属发病风险高,女性亲属更高女性亲属更高一级亲属患有人患Down综合征环境环境文化程度低吸烟、饮酒脑外伤重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用2.4 阿尔茨海默病病理AD大大体体病病理理特特征征:颞颞顶顶&前前额额叶叶萎萎缩缩n结构与成分:含淀粉样b蛋白等细胞外沉积物残存神经元轴突组成 50200m球形结构附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应1.神经炎性斑（老年斑）(neuritic plaques,NP)n主要分布:新皮质海马丘脑杏仁核Alzheimer 病的NP(银染)2.神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFTs)q NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑,海马内嗅皮质大锥体细 胞常见；细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构3.神经元丢失(loss of neurons)：多见于老年斑部位，与认知功能障碍关系密切 5.-淀粉样蛋白：主要沉积于AD脑血管内皮细胞4.颗粒空泡变性：主要存在于海马锥体细胞中2.5 阿尔茨海默病阿尔茨海默病临床表现临床表现隐匿起病，匿起病，缓慢慢进展，逐展，逐渐加重加重三个症状群：三个症状群：认知能力知能力损害，日常生活能力害，日常生活能力丧失和行失和行为症症状状生活能力下降生活能力下降导致病人需要致病人需要专人人护理，确理，确诊后一般后一般还能生能生存存510年年对病人、家属和病人、家属和护理人理人员的精神、的精神、情情绪产生巨大生巨大压力力日常生活日常生活（ADL）行为行为（Behaviour）认知认知（Cognition）认知障碍（Cognition）记忆障碍障碍近近记忆力，个人力，个人经历记忆，生活中重大事件，生活中重大事件语言障碍言障碍视空空间能力受能力受损、定向障碍、定向障碍计算能力下降算能力下降判断和解决判断和解决问题能力下降能力下降精神及行为异常（Behaviour）情感/心境恶劣抑郁，焦虑，欣快，易激惹/情感易变淡漠/退缩，被动兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，使意志能力丧失言语增多，反复提问，重复收敛游荡/尾随日夜倒错精神及行为异常（Behaviour）幻觉妄想多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物对话，可与镜子中的自我谈话激越/攻击拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为失抑制日常生活能力下降（ADL）基本生活能力穿衣吃饭，吃药大小便，个人卫生，洗澡应用工具能力打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车。2.5 阿尔茨海默病阿尔茨海默病临床表现临床表现第一第一阶段：段：记忆力下降、学习困难；判断力、定向力、情感障碍；猜疑、交往被动；生活尚能自理第二第二阶段段：远近记忆力明显障碍；认知功能进一步减退；人格改变；皮层高级功能障碍；生活需他人部分帮助第三第三阶段：段：严重痴呆，常卧床不起，二便失禁，生活完全需要帮助2.6 阿尔茨海默病辅助检查影像学脑萎缩、脑室扩大海马区血流和代谢降低脑电图早期波幅降低、节律减慢晚期弥漫性慢波，普通波的背景上重叠着波神经心理学检查MMSE、CDR脑脊液检查基因检查2.7 阿尔茨海默病治疗非非药物治物治疗支持治支持治疗生活生活护理理药物治物治疗改善改善认知功能知功能胆碱能制胆碱能制剂：安理申：安理申NMDA受体拮抗受体拮抗剂：美金：美金刚脑代代谢保保护剂控制精神症状控制精神症状预后预后早期诊断可使患者从容地计划从工作岗位退休，安排理财，与医生和家人讨论未来医疗问题。晚期患者需要照看，防止鲁莽行为自伤或伤及家人。病程通常持续510年，常死于营养不良、肺部感染和褥疮并发症。早期诊断仍是医学研究的重大课题Pick病和额颞叶痴呆病和额颞叶痴呆Pick病病缓慢进展的认知与行为障碍性疾病，罕见；伴额颞叶局灶性萎缩；临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征，可合并帕金森综合征和运动神经元病神经元胞浆内嗜银包涵体，成为Pick小体；无神经元纤维缠结和老年斑额颞叶痴呆叶痴呆无Pick小体额颞叶痴呆（Pick病）病理额颞叶脑萎缩，神经元变性，胶质细胞增生额颞叶痴呆（Pick病）临床表现发病年龄3090岁，隐匿起病，缓慢进展，女性多见，可有家族史早期：社会行为学改变，固执、易激惹，抑郁，行为异常，举止不当中期：认知障碍，记忆障碍较轻，空间定向保存较好，但行为、判断和语言能力明显障碍晚期：精神症状、锥体外系损害等额颞叶痴呆（Pick病）辅助检查影像学额颞叶萎缩，脑回变窄、脑沟增宽SPECT不对称性额颞叶血流减少PET不对称性额颞叶代谢减低神经心理学检查FTD与AD的鉴别要点额颞叶痴呆FTD阿尔茨海默病AD自知力丧失常见，早期即出现常见，晚期出现摄食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物厌食，体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见，严重常见，不严重自我忽视常见较少，晚期出现记忆损害晚期才出现早期出现，严重执行功能障相对保留大部分晚期才出现视空间能力相对保留早期受累计算能力相对保留早期受累路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆概念Dementia with Lewy bodies，DLB神经系统变性疾病波动性认知障碍、帕金森综合征和精神症状路易体痴呆病理 路易体痴呆临床表现波动性认知障碍（fluctuating cognition）执行功能和视空间功能障碍，近事记忆受损较轻波动性视幻觉（visual hallucination）帕金森综合征（Pakinsonism）运动迟缓、肌张力增高、静止性震颤睡眠障碍、自主神经功能紊乱、性格改变 路易体痴呆辅助检查影像学:不典型神经心理学：视幻觉路易体痴呆诊断必须具备进行性认知功能下降，明显影响社会或职业功能认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显早期可以没有记忆损害，随着病程进展，记忆障碍越来越明显三个核心症状波动性认知功能障碍反复发作的视幻觉帕金森综合征症状治疗无治疗方法对症治疗抗精神症状药物抗锥体外系症状药物痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断血管性痴呆血管性痴呆血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）是指各种脑血管病引起的获得性认知功能障碍综合征多梗死性痴呆（最常最常见）关键部位梗死性痴呆Bingswanger脑病血管性痴呆(VD)鉴别诊断急性起病的缺血性事件，病程呈波动性或阶梯性恶化；有高血压和/或动脉粥样硬化病史；局灶性神经系统体征；CT、MRI示局灶性多发性病灶；但10-15%混合神经变性性痴呆。多梗死性痴呆皮层下动脉硬化性脑病皮层下动脉硬化性脑病VD与AD的鉴别要点血管性痴呆VD阿尔茨海默病AD性别男性多见女性多见病程波动性进展持续进展自觉症状常见，头痛、肢体麻木等少认知功能斑片状损害，人格相对保留全面性痴呆，人格崩溃伴随症状局灶性神经系统症状体征精神行为异常CT/MRI脑梗死或出血灶脑萎缩SPECT局限性、非对称性血流低下颞顶叶对称性血流低下VD与与AD病程演变模式图病程演变模式图ADVD正常颅压性脑积水正常颅压性脑积水智能减退智能减退共济失调步态共济失调步态尿失禁尿失禁