临床神经病学入门北医8年制.pptx

The neurological examinationDepartment of NeurologyBeijing Hospital of the Ministry of Public HealthGong Tao Some basic conceptsSome basic conceptsThe function position of nervous The function position of nervous system in bodysystem in body （指挥协调）神经系统（NS）生殖系统 不自主NS 自主NS 内分泌系统 循环系统 呼吸系统 （新陈代谢）消化系统 生存 泌尿系统 皮肤五官（信息传入、屏障）运动系统 （保护支持）血液与 免疫系统 Divisions of the nervous system(NS)The central nervous system(CNS),consisting of the brain and spinal cordThe peripheral nervous system(PNS),consisting of those nerves originating from the brain and spinal cordThe autonomic nervous system(ANS),consisting of those nerves and nerves partially coordinated by the CNS and partially by the PNS*The composition of NSThe composition of NS CNS(ANS)CNS(ANS)PNS(ANS)PNS(ANS)Brain Brain cerebral cortexcerebral cortex frontal lobe olfactory（）parietal lobe occipital lobe temporal lobe insular lobe limbic lobe basal nuclei and white substancebasal nuclei and white substance diencephalondiencephalon thalamus optic（）epithalamus subthalamus hypothalamus Brain stemBrain stem mesencephalon oculomotor（)trochlear（）pons trigeminal（）abducent（）facial（）acoustic（）medulla oblongata glossopharyngeal（）vagus（）accessory（）hypoglossal（）CerebellumCerebellum Spinal cordSpinal cord 31 spinal nervesComposition of nervous systemThe transverse section of spinal cordNervous tissue and its Nervous tissue and its corresponding constitutioncorresponding constitution （1 1）nervous tissuenervous tissue cell body astrocytes neurons neurons neuroglia neuroglia oligodendroglia dendrite microglia process axon（2 2）auxiliary construction of NSauxiliary construction of NS Meninges（dura mater、arachnoid、pia）Ventricles(four spaces inside the brain)Cerebrospinal fluidThe neuron Median or midsagittal plane*The function of NS and its The function of NS and its clinical clinical manifestationsmanifestationsThe NS is responsible for regulating body functions and body movement,keeping us aware of the changes in the external and internal environments and enabling us to carry on higher mental processes,such as thinking and remembering.All above functionsfrom the simple to the most complexare carried on by nervous tissue that respond to the stimuli and conduct impulses from one area of the body to another.The functions of NS1.Higher cerebral functionConsciousness cortex,ascending reticular activating system comaLinguistic function aphasia，dysphasiaCognitive function dementiaOthers The lateral surface of cerebral cortexThe median surface of cerebral cortex The lateral surface of cerebral cortexThe functions of NS2.Sensory function(1)Somatic sensations and visceral sensations(2)Somatic sensationsGeneral sensationsSpecial sensationsThe functions of NS(1)special sensationsOlfaction(smell)VisionGustation(taste)Audition(hearing)Vestibular(equilibrium)The functions of NS(2)General sensationsa.Superficial sensationsPainTemperature(hot and cold)Tactile(light touch)b.Proprioceptive c.Combined sensations Sensory or afferent pathwaysSensory or afferent pathways注意找到起点与终点、三个神经元、一个交叉点感觉神经传导通路图（痛觉为例（痛觉为例,pain）顶叶（终点）丘脑（3）脊髓丘脑侧束 交叉 脊髓后角（2）脊神经节（1）感受器（起点）S Se en ns so or ry y o or r a af ff fe er re en nt t p pa at th hw wa ay yProprioceptive sensations pathwaThe functions of NS(3)Motor function Volume and contourStrength and powerMuscle toneCoordination Abnormal movementMotor or efferent pathwaysMotor or efferent pathways注意找到起点与终点、2个神经元、1个交叉点运动神经传导通路（皮质脊髓侧束为例，锥体外系略）额叶中央前回Betz细胞（1）（起点）皮质脊髓侧束 交叉 上运动神经元 延髓锥体 皮质脊髓侧束 脊髓前角细胞（2）下运动神经元 骨骼肌（终点）M Mo ot to or r o or r e ef ff fe er re en nt t p pa at th hw wa ay ys sIllustration of Illustration of working mannersworking manners of NSof NS 传入信息 发出指令 感受器 中枢神经系统 效应器（键盘）（中央处理器）（打字机）记忆The correlation between NS and dialetics,logical thinkingDialetics:sensation perception truth Receptors afferent brain efferent effectors brain Logical thinking：reasoning judgement conceptsTake action The lateral surface of cerebral cortexDiagnotic maneuver on neurological diseasesTheoretical knowledge Diagnosis of diseasesAnatomical structuresFunction Clinical manifestationsOutline of localization Outline of localization diagnosis of NSdiagnosis of NS 中枢神经系统 大脑（间脑）脑 膜 周围神经系统 脑干（小脑）锥体束（-）神经肌肉接头（突触）脊 髓 反射弧 骨骼肌 感 受 器 效应器 （入）周围神经（出）*Neurologial examinationNeurologial examinationThe way of diagnosis on neurological diseases anatomy functions manifestations examination localization diseasesComponents of NS examinationComponents of NS examination （1）不自主神经（效应器为骨骼肌）不自主神经（效应器为骨骼肌）传入信息 发出指令 感受器 中枢神经系统 效应器 感感 觉觉 高级皮质功能高级皮质功能 运运 动动 反反 射射（2）自主神经自主神经（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、立毛肌立毛肌1.Higher cerebral functions(1)Diffuse or multifocal pathologies in the brain(2)Single localized lesions Frontal lobeParietal lobeTemporal lobeOccipital lobeLimbic lobeInsular lobe The lateral surface of cerebral cortexThe internal construction of brainstem Cranial nerves2.2.Cranial nervesCranial nerves-olfactory olfactory nervenerve（）(1)(1)解剖生理解剖生理嗅上皮 嗅觉双极细胞（1）嗅球（2）杏仁核（3）颞叶海马回（钩回）与齿状回（第一级嗅中枢，即Brodmann 27、28区）：嗅觉（2 2）检查）检查挥发油或含挥发油的物质单侧检查气味名称或浓度避免强刺激物，鼻腔炎或阻塞时不查2.2.Cranial nervesCranial nerves-olfactory olfactory nervenerve（）（3 3）表现）表现嗅觉减退嗅觉缺失嗅幻觉嗅觉过敏嗅觉异常（4 4）疾病）疾病前颅窝骨折、眶叶肿瘤、颞叶癫痫先兆Optic nerve Optic nerve（）（1）解剖生理）解剖生理视杆、视锥细胞 双极细胞（1）神经节细胞（2）视神经-视交叉 外侧膝状体（3）视放射 枕叶距状裂（Brodmann17区）：视觉（2 2）检查）检查视力：视敏度色觉：色盲检查图视野：对向法、视野计、盲点计眼底：视乳头、动静脉（23）、视网膜（眼底镜）Optic nerve Optic nerve（）（3 3）表现）表现视力表读数、辨认手指及手动、光感、失明；色盲视野缩小、盲点视乳头水肿、动脉硬化、视网膜出血（4 4）疾病）疾病视神经炎（MS）脑卒中垂体肿瘤颅内肿瘤眼眶内结构眼眶内结构Oculomotor,trochlear,abducentOculomotor,trochlear,abducent （、）（1 1）解剖生理）解剖生理皮质（1）皮质核束交叉 眼球运动核（2）（接受双侧皮质核束的纤维）相应的颅神经至眼球的运动肌（效应器）：眼球运动副交感成分：艾-魏氏核及Perlia核，瞳孔缩小，调节反射交感成分：瞳孔扩大，皮肤血管扩张，出汗（2 2）检查）检查眼睑、眼球突出眼球位置、眼球运动、眼球反射、眼球震颤瞳孔及瞳孔反射Oculomotor,trochlear,abducentOculomotor,trochlear,abducent（、）（3 3）表现）表现眼裂小、眼睑下垂凝视、复视、眼球震颤瞳孔散大、光反应消失（4 4）疾病）疾病MG脑卒中脑疝、阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔：光反射消失，调节反射存在，视力正常Trigeminal nerveTrigeminal nerve（）（1 1）解剖生理）解剖生理A、运动功能 皮质（1）皮质核束三叉神经运动核（双侧）（2）三叉神经运动支咀嚼肌：咀嚼运动B、感觉功能头顶中线以前，下颌角以内，包括眼、鼻及舌咽粘膜所有的感觉（感受器）三叉神经半月节（1）三叉神经脊束核（2）三叉丘系交叉丘脑腹后内侧核（3）顶叶中央后回下1/3：面部感觉Trigeminal nerveTrigeminal nerve（）（2 2）检查）检查运动：爵肌、颞肌、翼肌（下颌向对侧、前）、二腹肌（下颌后缩）感觉反射：角膜反射、下颌反射、头部后仰反射（3 3）表现及疾病）表现及疾病MG延髓肿瘤（面部洋葱样感觉减退）三叉神经痛三叉神经的分布三叉神经的分布Facial nerveFacial nerve（）（1 1）解剖生理）解剖生理1/味觉：舌前2/3味蕾 鼓索神经 膝状神经节（1）中间神经 孤束核（2）丘脑（3）顶叶43区2/一般躯体感觉：耳廓、外耳道、鼓膜一部分3/涎腺、泪腺（副交感）：上涎核4/运动：眼裂以上的面肌由双侧皮质核束支配；眼裂以下面肌由对侧皮质核束支配：面神经核Facial nerveFacial nerve（）（2 2）检查）检查运动：面瘫，额纹、眼裂、鼻唇沟味觉：孤束核反射：角膜反射、眼轮匝肌反射分泌：上涎核（3 3）表现及疾病）表现及疾病面瘫（中枢及周围），面神经炎颅底肿瘤（味觉异常）Hunt综合征：面神经麻痹、听觉过敏、舌前2/3味觉障碍，病侧乳突部疼痛、耳廓及外耳道感觉迟钝、外耳道或鼓膜疱疹Vestibulocochlear nerveVestibulocochlear nerve（）（1 1）解剖生理）解剖生理Corti氏器 螺旋神经节（1）耳蜗核（2）外侧丘系-下丘-内侧膝状体（3）听放射Heschl氏颞横回（Brodmann 41域）壶腹（椭圆囊、球囊）前庭神经节双极细胞（1）前庭神经 前庭神经核（2）中间核团或通路（3）颞上回或效应器Vestibulocochlear nerveVestibulocochlear nerve（）（2 2）检查）检查语音检查（一耳塞住）音叉试验：骨道与气道的比较，Rinne，正常阳性，骨道气道；正中骨道试验（Weber），传导性耳聋病侧响为（+），感受性耳聋健侧响为（-）电测听检查前庭神经功能检查：冷热水试验、转椅、诱发位置性眼震Vestibulocochlear nerveVestibulocochlear nerve（）（3 3）临床表现）临床表现耳鸣、听力下降、耳聋眩晕、恶心、呕吐、眼震、误指试验、Romberg试验阳性眩晕性癫痫（4 4）疾病）疾病美尼尔听神经瘤椎-基底动脉血栓形成Glossopharygeal and vagus Glossopharygeal and vagus nerves(-nerves(-）(1)(1)解剖生理解剖生理舌咽神经运动：皮质延髓束-疑核-茎突咽肌感觉：外耳道、鼓膜后侧-岩神经节与上神经节及咽喉 部粘膜、内脏感觉、味觉-三叉神经脊束核、孤 束核（味觉为主）副交感：下涎核-耳节-腮腺Glossopharygeal and vagus Glossopharygeal and vagus nerves(-nerves(-）（2 2）检查）检查运动味觉感觉：压舌板或棉签检查咽后壁、扁桃体、舌后部粘膜一般感觉主要为反射：咽反射及软腭反射（3 3）表现及疾病）表现及疾病主要为言语及吞咽困难，咽反射减退或消失假性球麻痹与真性球麻痹Glossopharygeal and vagus Glossopharygeal and vagus nerves(-nerves(-）（1 1）解剖生理）解剖生理迷走神经运动：皮质延髓束-疑核-除软腭张肌及茎突咽肌外的 咽、喉、软腭肌感觉：颈神经节与结神经节-三叉神经脊髓核与（有部 分味觉）孤束核副交感：迷走背核Glossopharygeal and vagus Glossopharygeal and vagus nerves(-nerves(-）（2 2）检查）检查运动：软腭、咽、喉反射感觉（3 3）表现与疾病）表现与疾病Accessory and hypoglossal(XI-XII)Accessory nerve:motorAccessory nerve:motor皮质核束-疑核-胸锁乳突肌Hypoglossal nerve:motorHypoglossal nerve:motor皮质核束-舌下神经核-舌内外肌群（颏舌肌为对侧支配）3.3.Sensory systemSensory system1.Special sensations cranial nerves2.General somatic sensation（1）浅感觉）浅感觉痛 觉：感觉障碍类型：过敏、减退、消失 感觉障碍范围触 觉：触觉障碍见于后索病变温度觉：试管盛热水40-50度，冷水5-10度，障 碍见于脊髓丘脑侧束。3.3.Sensory systemSensory system（2）深感觉）深感觉运动觉：轻轻夹住被检者手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或 “向下”。障碍见于后索病损。震动觉：震动的音叉置于骨突起处，询问有无 震动感觉，判断两侧有无差别。3.3.Sensory systemSensory system（3 3）皮层觉（复合感觉）皮层觉（复合感觉）皮肤定位觉两点辨别觉形体觉体表图形觉4.4.Motor systemMotor system（1）肌力）肌力0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不产生运动2级：肢体在床面上移动，不能抬离床面3级：抬离床面，不抗阻力4级：抗阻力，较正常差5级：正常肌力瘫痪类型：单瘫、偏瘫、交叉性瘫、截瘫 上运动神经元瘫，下运动神经元瘫4.4.Motor systemMotor system（2 2）肌张力）肌张力增高：痉挛性（锥体系受损），强直性（锥体 外系受损）降低：肌肉松软，阻力低，关节活动范围大。见于周围神经、脊髓前角、小脑病变4.4.Motor systemMotor system（3）不随意运动）不随意运动震颤舞蹈样运动纤颤其它4.4.Motor systemMotor system（4 4）共济运动）共济运动指鼻跟-膝-胫快复轮替闭目难立（Romberg）4.4.Motor systemMotor system（5 5）其它）其它肌容积（肌萎缩）肌纤维颤动姿势与步态5.5.ReflexesReflexes（1 1）浅反射）浅反射角膜反射：三叉神经眼支-桥脑-面神经核 -眼轮匝肌腹壁反射：T7-8，T9-10，T11-12（以脐为中 心）提睾反射趾反射肛门反射Reflex arc5.5.ReflexesReflexes（2 2）深反射）深反射肱二头肌反射：C5-6肱三头肌反射：C7-8桡骨膜反射：C5-6膝反射：L2-4踝反射：S1-25.5.ReflexesReflexes（3 3）病理反射）病理反射Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征Gonda征Hoffmann征（上肢锥体束征）Clonus（阵挛，踝及髌阵挛）5.5.ReflexesReflexes（4）其它（脑膜刺激征等）其它（脑膜刺激征等）颈强直Kernig征Brudzinski征Lasegue征（神经根受刺激，正常70度，小 于30度异常）6.6.The autonomic nervous system(ANS)调节内脏、血管与腺体的活动调节内脏、血管与腺体的活动（1）一般观察：皮肤粘膜与出汗（2）特殊检查植物神经高级中枢（下丘脑）植物神经高级中枢（下丘脑）植植物物神神经经系系统统整整体体解解剖剖结结构构植物神经系统外周局部结构植物神经系统外周局部结构植物神经系统外周局部结构植物神经系统外周局部结构自主神经系统功能自主神经系统功能*Neurological examination Neurological examination and diseasesand diseases一、基本原则一、基本原则一部位、一病理多部位、一病理多部位、多病理二、基本方法二、基本方法接诊：资料查体：准确、到位诊疗计划：及时、周密、合理病情观察：自然，干预出院指导：康复、一级、二级预防发病形式示意图发病形式示意图 （1）（2）（3）（4）三、病例分析三、病例分析病史特点定位诊断定性诊断鉴别诊断诊疗计划最终诊断讨论