肾脏内科专业临床路径.ppt

终末期肾脏病临床路径终末期肾脏病临床路径（20092009年版）年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象（一）适用对象（一）适用对象（一）适用对象 第一诊断为终末期肾脏病（第一诊断为终末期肾脏病（第一诊断为终末期肾脏病（第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10：N18.0N18.0N18.0N18.0）行自体动脉行自体动脉行自体动脉行自体动脉-静脉内瘘成型术静脉内瘘成型术静脉内瘘成型术静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3(ICD-9-CM-3(ICD-9-CM-3(ICD-9-CM-3：39.27)39.27)39.27)39.27)一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床临床临床临床诊疗指南诊疗指南诊疗指南诊疗指南-肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册和和和和临床技术操作临床技术操作临床技术操作临床技术操作规范规范规范规范-肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册进行诊断。进行诊断。进行诊断。进行诊断。1.1.1.1.有或无慢性肾脏病史。有或无慢性肾脏病史。有或无慢性肾脏病史。有或无慢性肾脏病史。2.2.2.2.实验室检查：肾小球滤过率或实验室检查：肾小球滤过率或实验室检查：肾小球滤过率或实验室检查：肾小球滤过率或eGFReGFReGFReGFR小于小于小于小于15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m2 2 2 2，残余肾功能每周，残余肾功能每周，残余肾功能每周，残余肾功能每周Kt/VKt/VKt/VKt/V小于小于小于小于2.02.02.02.0。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的依据（三）选择治疗方案的依据 根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊临床诊临床诊临床诊疗指南疗指南疗指南疗指南-肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册和和和和临床技术操作规范临床技术操作规范临床技术操作规范临床技术操作规范-肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册肾脏病学分册进行治疗。进行治疗。进行治疗。进行治疗。1.1.1.1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。2.2.2.2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。征得患者或其代理人的同意，自愿选择。征得患者或其代理人的同意，自愿选择。征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）标准住院日为（四）标准住院日为（四）标准住院日为（四）标准住院日为10-1410-1410-1410-14天天天天一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（五）进入路径标准（五）进入路径标准（五）进入路径标准（五）进入路径标准 1.1.1.1.第一诊断必须符合第一诊断必须符合第一诊断必须符合第一诊断必须符合ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0ICD-10:N18.0疾病编码。疾病编码。疾病编码。疾病编码。2.2.2.2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。径流程实施时，可以进入路径。径流程实施时，可以进入路径。径流程实施时，可以进入路径。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（六）术前准备（六）术前准备（六）术前准备（六）术前准备2-72-72-72-7天（工作日）完善检查天（工作日）完善检查天（工作日）完善检查天（工作日）完善检查 1.1.1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：必需的检查项目：必需的检查项目：（1 1 1 1）血常规、尿常规、大便常规；）血常规、尿常规、大便常规；）血常规、尿常规、大便常规；）血常规、尿常规、大便常规；（2 2 2 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIVHIVHIVHIV、梅毒等）、铁代谢、梅毒等）、铁代谢、梅毒等）、铁代谢、梅毒等）、铁代谢、iPTHiPTHiPTHiPTH；（3 3 3 3）胸片、心电图、超声心动图；）胸片、心电图、超声心动图；）胸片、心电图、超声心动图；）胸片、心电图、超声心动图；（4 4 4 4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。2.2.2.2.根据患者病情，必要时行浅静脉根据患者病情，必要时行浅静脉根据患者病情，必要时行浅静脉根据患者病情，必要时行浅静脉DSADSADSADSA、MRAMRAMRAMRA或或或或CTACTACTACTA。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（七）选择用药（七）选择用药（七）选择用药（七）选择用药 抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物：按按按按照照照照抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物临临临临床床床床应应应应用用用用指指指指导导导导原原原原则则则则（卫卫卫卫医医医医发发发发2004200420042004285285285285号号号号）执执执执行行行行，预预预预防防防防性性性性使用抗菌药物。使用抗菌药物。使用抗菌药物。使用抗菌药物。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第（八）手术日为入院第3-83-83-83-8天（视病情决定天（视病情决定天（视病情决定天（视病情决定)1.1.1.1.麻醉方式：局部麻醉。麻醉方式：局部麻醉。麻醉方式：局部麻醉。麻醉方式：局部麻醉。2.2.2.2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。理盐水。理盐水。理盐水。3.3.3.3.输血：视术中出血情况。输血：视术中出血情况。输血：视术中出血情况。输血：视术中出血情况。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（九）术后住院恢复九）术后住院恢复九）术后住院恢复九）术后住院恢复2-62-62-62-6天天天天 术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照照照照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发（卫医发（卫医发2004200420042004285285285285号）执行，用药时间号）执行，用药时间号）执行，用药时间号）执行，用药时间1-21-21-21-2天。天。天。天。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（十）出院标准（十）出院标准（十）出院标准（十）出院标准 1.1.1.1.伤口愈合好。伤口愈合好。伤口愈合好。伤口愈合好。2.2.2.2.无需要继续住院诊治的手术并发症无需要继续住院诊治的手术并发症无需要继续住院诊治的手术并发症无需要继续住院诊治的手术并发症/合并合并合并合并症。症。症。症。3.3.3.3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。一、终末期肾病临床路径标准住院流程一、终末期肾病临床路径标准住院流程（十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析 1.1.1.1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。急透析，不进入本路径。急透析，不进入本路径。急透析，不进入本路径。2.2.2.2.达到慢性肾脏病达到慢性肾脏病达到慢性肾脏病达到慢性肾脏病5 5 5 5期，但尿量不少、营养良好、期，但尿量不少、营养良好、期，但尿量不少、营养良好、期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计没有症状，预计没有症状，预计没有症状，预计1 1 1 1年内不会进入透析者，不进入年内不会进入透析者，不进入年内不会进入透析者，不进入年内不会进入透析者，不进入本路径。本路径。本路径。本路径。3.3.3.3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。疗。疗。疗。4.4.4.4.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、终末期肾脏病的临床路径表单二、终末期肾脏病的临床路径表单适用对象：适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10ICD-10：N18.0N18.0）行自体动脉行自体动脉-静脉内瘘成型术静脉内瘘成型术(ICD-9-(ICD-9-CM-3CM-3：39.27)39.27)患者姓名：患者姓名：性别：性别：年年龄：龄：门诊号：门诊号：住院号：住院号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日出院日期：期：年年 月月 日日 标准住院日标准住院日10-1410-14天天 时间住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房与术前评估初步确定内瘘建立部位和日期向患者及其家属或委托人交待病情上级医师查房完成术前准备与术前评估根据彩超检查结果确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往的基础用药临时临时医嘱：医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH胸片、心电图、超声心动图 双上肢动脉、深静脉彩超浅静脉DSA、MRA或CTA（必要时）长长期医嘱期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往基础用药临时临时医嘱：医嘱：术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术2)药品及物品准备备术前抗菌药物其他特殊医嘱长长期医嘱：期医嘱：自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规一级或二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食明日恢复因手术停用的药物 抗菌药物临时临时医嘱：医嘱：其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-9天（术后第1日）住院第5-10天（术后第2日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成病历书写注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等上级医师查房住院医师完成病历书写换药上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规一级或二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往基础用药 临时临时医嘱：医嘱：止痛（根据情况）抗菌药物（根据情况）长长期医嘱：期医嘱：自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往基础用药 临时临时医嘱：医嘱：换药出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊拆线重点护理工作观察患者病情术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护 士签名医师签名狼疮性肾炎行肾穿刺活检狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径临床路径（20092009年版）年版）一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（一）适用对象（一）适用对象（一）适用对象（一）适用对象 第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征 病理诊断为狼疮性肾炎（病理诊断为狼疮性肾炎（病理诊断为狼疮性肾炎（病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5*M32.1+N08.5*M32.1+N08.5*M32.1+N08.5*）。）。）。）。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（二）诊断依据（二）诊断依据根据中华医学会肾脏病学分会编著或根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的修订的临床诊疗指南临床诊疗指南-肾脏病学分册肾脏病学分册、临床技术操作规范临床技术操作规范-肾脏病学分肾脏病学分册册和和继发性肾小球疾病的诊断及继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准其分类标准进行诊断。进行诊断。1.1.临床表现为多系统损害，符合临床表现为多系统损害，符合19971997年美国风湿病学会制定的年美国风湿病学会制定的SLESLE诊断标准。诊断标准。2.2.不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能减退。高血压和不同程度肾功能减退。3.3.肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（三）标准住院日为（三）标准住院日为12-1612-16天。天。（四）进入路径标准（四）进入路径标准1.1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎肾炎 （ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5*M32.1+N08.5*）。）。2.2.当患者同时具有其他疾病诊断，但当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。以进入本路径。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（五）住院后（五）住院后（五）住院后（五）住院后1-71-71-71-7天（指工作日）完善检查天（指工作日）完善检查天（指工作日）完善检查天（指工作日）完善检查 1.1.1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：必需的检查项目：必需的检查项目：（1 1 1 1）血常规）血常规）血常规）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；（2 2 2 2）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、性疾病筛查（乙型、丙型、性疾病筛查（乙型、丙型、性疾病筛查（乙型、丙型、HIVHIVHIVHIV、梅毒等）；、梅毒等）；、梅毒等）；、梅毒等）；（3 3 3 3）抗核抗体、抗）抗核抗体、抗）抗核抗体、抗）抗核抗体、抗dsDNAdsDNAdsDNAdsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗抗体、抗心肌磷脂抗体、抗抗体、抗心肌磷脂抗体、抗抗体、抗心肌磷脂抗体、抗SmSmSmSm抗体、抗体、抗体、抗体、ENAENAENAENA多肽抗体谱，补体多肽抗体谱，补体多肽抗体谱，补体多肽抗体谱，补体C3C3C3C3、C4C4C4C4，免疫球蛋白（包括，免疫球蛋白（包括，免疫球蛋白（包括，免疫球蛋白（包括IgGIgGIgGIgG、IgAIgAIgAIgA、IgMIgMIgMIgM），），），），RFRFRFRF、CRPCRPCRPCRP、ESRESRESRESR、ASOASOASOASO，直接和间接抗人球蛋白试验；，直接和间接抗人球蛋白试验；，直接和间接抗人球蛋白试验；，直接和间接抗人球蛋白试验；（4 4 4 4）24242424小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；（5 5 5 5）B B B B超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。超（双肾、肝胆脾胰）、胸片、心电图、超声心动图。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（五）住院后（五）住院后1-71-7天（指工作日）完善检天（指工作日）完善检查查2.2.根据患者病情，必要时检查：根据患者病情，必要时检查：（1 1）外周血）外周血CD4+CD4+和和CD8+CD8+细胞、细胞、ANCAANCA、抗、抗GBMGBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能；抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能；（2 2）双肾血管彩超、头颅）双肾血管彩超、头颅MRIMRI、骨髓穿、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。底检查等。3.3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAISLE-DAI）进行评分。）进行评分。4.4.如患者无禁忌，应行肾活检病理检如患者无禁忌，应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。计预后。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（六）肾穿前用药（六）肾穿前用药1.1.控制系统性红斑狼疮活动，可使用控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。糖皮质激素等免疫抑制剂。2.2.根据病情，积极纠正水、电解质、根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。容治疗）。3.3.控制血压，保护肾功能。控制血压，保护肾功能。4.4.加强对症支持治疗：必要时酌情使加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。子或他汀类降脂药。5.5.肾穿刺术前停用抗凝药物。肾穿刺术前停用抗凝药物。6.6.必要时抗感染治疗。必要时抗感染治疗。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（七）肾穿刺病理检查（七）肾穿刺病理检查如果患者入院前已完成穿刺前的检查如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.1.麻醉方式：局麻。麻醉方式：局麻。2.2.术前准备：停用一切抗凝药物后，术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素复查凝血功能正常；血色素8g/dl8g/dl以以上，血小板上，血小板8 8万万/mm/mm3 3；血压控制在；血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（七）肾穿刺病理检查（七）肾穿刺病理检查3.3.术中用药：麻醉常规用药。术中用药：麻醉常规用药。4.4.取材方式：经皮肾活检。取材方式：经皮肾活检。5.5.输血：视术中情况而定。输血：视术中情况而定。6.6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（并对肾组织活动性指数（AIAI）、慢性）、慢性指数（指数（DIDI）进行评分。）进行评分。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（八）穿刺后用药（八）穿刺后用药1.1.肾穿刺术后根据情况选择性使用肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。止血药。2.2.根据临床情况可选择性使用无肾根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按毒性抗菌药物，按抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导原则应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行。号）执行。3.3.根据肾活检病理诊断，确定病理根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：类型后实施治疗方案：（1 1）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐可复治疗；如伴免疫功能缺陷可以考可复治疗；如伴免疫功能缺陷可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换；置换；（2 2）病情相对稳定，无明显狼疮活动）病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；唑嘌呤或来氟米特等治疗；（3 3）在肾穿刺）在肾穿刺7 7天后，无活动性出血，天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用）；（促纤维蛋白溶解药慎用）；（4 4）保护肾功能、对症支持治疗。）保护肾功能、对症支持治疗。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（九）出院标准（九）出院标准（九）出院标准（九）出院标准 1.1.1.1.没有需要住院处理的并发症和没有需要住院处理的并发症和没有需要住院处理的并发症和没有需要住院处理的并发症和/或合并症。或合并症。或合并症。或合并症。2.2.2.2.肾穿刺伤口愈合好。肾穿刺伤口愈合好。肾穿刺伤口愈合好。肾穿刺伤口愈合好。3.3.3.3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。稳定或者好转。稳定或者好转。稳定或者好转。一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程标准住院流程（十）变异及原因分析（十）变异及原因分析1.1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。等严重并发症，需要在住院期间处理。2.2.新出现其他系统合并症，如血液系新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。统、神经系统症状需要住院治疗。3.3.出现治疗相关的并发症如感染、血出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。间处理。4.4.虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心功能衰竭的患者，不有严重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径。适合本途径。二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单径表单 适用对象：适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10ICD-10：M32.1+N08.5*M32.1+N08.5*）患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：门诊号：门诊号：住院号：住院号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院出院日期：日期：年年 月月 日日 标准住院标准住院日日12-1612-16天天时间住院第1天住院第2-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等）上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案观察病情变化，及时与患方沟通对SLE-DAI进行评分根据情况调整基础用药完成进行肾穿刺活检的术前评估签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：肾脏病护理常规一级护理低盐饮食记出入量监测血压既往基础用药临时临时医嘱：医嘱：血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白试验24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查B超、胸片、心电图、超声心动图 长长期医嘱期医嘱：患者既往基础用药酌情使用降压、利尿药酌情使用抗菌药物对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时临时医嘱：医嘱：肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药24小时尿蛋白定量外周血涂片监测肾功能、电解质血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估肾穿刺宣教狼疮性肾炎健康知识宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要诊疗工作完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断完成肾穿刺和病理诊断肾外合并症、并发症的治疗观察病情变化，及时与患方沟通上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案完成必要的其他专科会诊评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等明确出院时间完成出院记录、出院证明书、出院病历等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：根据并发症的诊断给予相应的治疗继续对症支持治疗处理肾活检相应并发症临时临时医嘱：医嘱：开具肾穿刺医嘱（完善检查后）必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能尿蛋白定量，尿沉渣镜检其他特殊医嘱长长期医嘱：期医嘱：根据病情给予相应的免疫抑制治疗继续对症支持治疗临时临时医嘱：医嘱：复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查重要的专科检查项目出院医嘱：出院医嘱：预约门诊出院医嘱出院带药随访化验单主要护理工作观察患者病情变化肾穿刺手术后护理心理与生活护理特殊治疗宣教避免感染指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名