肝性脑病诊断及治疗必学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝性脑病诊,(Zhen),断与护理,(,HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE,),第一页，共三十八页。,一,(Yi),、定义,过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门,腔静脉侧枝循环,(Huan),所致，则称为门体分流性脑病（,portal-systemic encephalopathy,PSE,）。,无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病（,subclinical or latent HE,），目前主张称为轻微肝性脑病（,minimal HE,）较合适。,TIPS,第二页，共三十八页。,一、病因,(Yin),和发病机制,各种肝硬化,肝炎后肝硬化最多见,部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起,急性或爆发性肝功能衰竭,重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）,原发性肝癌、妊娠期急性脂,(Zhi),肪肝、严重胆道感染,总之各种肝病的终末期,.,病因,第三页，共三十八页。,一、病因和发,(Fa),病机制,1.,上消化道出血,2.,高蛋白饮食,3.,大量排钾利尿和放腹水,4.,催眠镇静药和麻醉药,5.,便秘,6.,感染,7.,其他,(Ta),尿毒症、外科手术和低血糖等因素。,诱因,第四页，共三十八页。,第五页，共三十八页。,一,(Yi),、病因和发病机制,其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞功能衰竭和门,-,腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部,(Bu),，引起大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说主要有：,氨中毒学说,假性神经递质,GABA/BZ,复合体学说,色氨酸,锰的毒性,发病机制,第六页，共三十八页。,氨的形,(Xing),成,谷氨酰胺酶,谷氨酰胺 氨,肌肉运动 氨,肠菌尿素酶,尿素 氨,肠菌氨基酸氧化酶,蛋白 氨,血氨的主要来,(Lai),源,氨中毒学说,此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制,。,血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。,胃肠道是氨进入身体的主要门户,第七页，共三十八页。,氨的,(De),形成,NH,3,NH,4,+,OH,-,H,+,毒性小,不能,(Neng),透过血脑屏障,毒性大,能透过,血脑屏障,NH,4,+,PH=6,NH,3,入血,入肠,第八页，共三十八页。,氨,(An),的代谢,合成尿素，经肾脏排泄,合成氨基酸,肺部呼出,第九页，共三十八页。,氨的,(De),代谢,合成尿素,在肝、脑、肾等,(Deng),组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺,第十页，共三十八页。,血氨增高的原因,主要是氨的生成过多和代谢清除减少所,(Suo),致。,血氨生成过多,内,(Nei),源性,外源性,肾前性和肾性氮质血症时：血中大量的尿素弥散至肠腔转变为氨，再进入血液。,肝衰竭时，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。,第十一页，共三十八页。,氨对中枢神,(Shen),经系统的毒性作用,1,、,氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。,2,、氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、,ATP,、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。该物质是一种,(Zhong),有机渗透质，导致脑水肿。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少使大脑抑制增加。,3,、氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神经系统直接损害。,第十二页，共三十八页。,假性神,(Shen),经递质,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,多巴胺,(An),/,去甲,/,谷氨酸,/,乙酰胆碱,/,门冬氨酸,5-HT/,-,氨基丁酸,肠菌脱羧酶,酪氨酸,酪胺,脑,-,羟化酶,-,羟,酪胺,（鱆胺）,苯丙氨酸,苯乙胺,苯乙醇胺,单胺氧化酶,清除,正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭时，芳香族氨基酸，在肝脏清除障碍而进入脑组织，形成假性神经递质。导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或昏迷。,（肠内）,（肝内）,第十三页，共三十八页。,GABA,是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,GABA,浓度增高，血脑脊液,(Ye),屏障通透性也高,大脑突触后神经元的,GABA,受体增多,（,GABA,BZ,）复,(Fu),合体,GABA/BZ,复合体学说,第十四页，共三十八页。,色氨,(An),酸,正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合，造成游离的色氨酸增多,(Duo),。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成,5-,羟色胺及,5-,羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生,。,第十五页，共三十八页。,锰,(Meng),的毒性,锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外,(Wai),，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，并在大脑中积聚产生毒性。,第十六页，共三十八页。,临,(Lin),床表现,肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。,急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡,。慢性肝性脑病多,是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后的病人,，由于大量门体侧枝循环,(Huan),和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复,发作性木僵与昏迷,为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为,4,期。,第十七页，共三十八页。,临床表,(Biao),现由轻到重：,性格行为轻,(Qing),微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,第十八页，共三十八页。,临床表现,一般根据意识障碍程,(Cheng),度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为,4,期。,一期（前驱期）,轻度的性格改变和行为异常,扑翼（击）样震颤,病理反射多阴性,脑电,(Dian),图多正常,二期（昏迷前期）,以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现,定向力和理解力减退 睡眠障碍,肌张力增高，腱反射亢进,巴彬斯基征阳性,脑电图有特征性改变,三期（昏睡期）,昏睡和精神错乱,四期（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒,第十九页，共三十八页。,肝性脑病临床分期的主要表现,分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图,一期 轻度性格改变,+,多正常,行,(Xing),为失常,二期 意识错乱睡眠,错乱行为失常,+,特征性,三期 昏睡精神错乱,+,异常,四期 昏迷,-,降低 明显异常,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。,轻,(Qing),微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。,第二十页，共三十八页。,实验室检,(Jian),查,血,(Xue),氨,肝功能,脑电图,智能测验,影像学检查,典型表现,第二十一页，共三十八页。,一、血氨,动脉血氨稳定可靠。,慢性型者血氨升高。,急性型者血氨多正常。,二、脑电图,有诊断及预后价值。,三、诱发电位,视觉诱发电位（,VEP,）,听觉诱发电位（,AEP,）,躯体感觉诱发电位（,SEP,）：对诊断亚临床肝性脑价值大。,四、心理智能测验,常用,(Yong),：数字连接试验和符号数字试验。,对亚临床肝脑最有用。,第二十二页，共三十八页。,肝性脑病神经心理测试(数字,(Zi),连接试验,A,和,B),第二十三页，共三十八页。,肝,(Gan),性脑病神经心理测试(,Digit-symbol test,and line tracing test,),第二十四页，共三十八页。,诊断要,(Yao),点,肝性脑病的主要诊断依据为：,1,、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；,2,、精神紊乱、昏睡或昏迷；,3,、肝性脑病的诱因；,4,、明显肝功能损害,(Hai),或血氨增高；,5,、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。,第二十五页，共三十八页。,治疗要点,尚无特效疗法，常采用综合治疗措,(Cuo),施。,饮食,开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至,40-60g/d,，以植物蛋白最好。,灌肠或导泻,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,33%,硫酸镁,(Mei),30-60ml,导泻,乳果糖灌肠：首选,抑制肠道细菌生长,新霉素、甲硝唑、利福昔明,1,、减少肠内毒物的,生成和吸收,第二十六页，共三十八页。,修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶,(Mei),的细菌的生长,导,(Dao),泻,降低结肠腔内,pH,促进,NH,3,转化为不能吸收的,NH,4,第二十七页，共三十八页。,治疗要点,尚无特效疗法，常,(Chang),采用综合治疗措施。,降氨药物,谷氨酸钾：（每支6.3,g/20ml,含钾34,mmolL）,谷氨酸钠：（每支5.75,g/20ml,含钠34,mmolL）,精氨酸：促进尿素合成，适用于,PH,偏碱者。,GABA/BZ,复合体拮抗剂,荷包牡,(Mu),丹碱（,bicuculline）GABA,受体的拮抗剂,氟马西尼（,flumazerlil）,弱安定类受体拮抗剂。,减少或拮抗假神经递质,纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。,人工肝,是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗,肝功能,不全,肝功能衰竭或相关,疾病,的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统,(ALSS),。,2,、促进有毒物质的代谢清除,第二十八页，共三十八页。,治疗要点,尚无特效疗法，常,(Chang),采用综合治疗措施。,纠正水、电解质、酸碱失衡,每天入液总量以不超过,2500ml,为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加,1000ml,为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。,保护脑细胞功能,可用冰帽降低颅内温度。,保持呼吸道通畅,深昏迷者，应作气,(Qi),管切开排痰给氧。,防止脑水肿,静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,3,、对症治疗,第二十九页，共三十八页。,治疗要点,尚无特效疗法，常采用,(Yong),综合治疗措施。,减少门体分流,(Liu),肝移植,肝细胞移植,4,、其他治疗,第三十页，共三十八页。,护,(Hu),理诊断,意识障碍 与血氨增高，干扰,(Rao),脑细胞能量,代谢和神经传导有关。,第三十一页，共三十八页。,护理,(Li),措施,严密观察病情变化,(Hua),：,加强临床护理，提供情感支持：,密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。,观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。,监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾功能、电解质，如有异常应及时协助医生进行处理。,尽量安排专人护理，训练病人的定向力，利用媒体提供环境刺激。,对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。,在病人清醒时向其讲解意识模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。,第三十二页，共三十八页。,护理,(Li),措施,去除和避免诱因：,饮食,(Shi),护理：,1,、避免应用镇静药和催眠药,2,、避免快速利尿和大量放腹水,3,、防止感染,4,、防止大量输液,5,、防止大便通畅，防止便秘,6,、积极预防和控制上消化道出血,7,、禁食或限食者应避免发生低血糖,昏迷：,无蛋白、,高热量、高维生素,饮食,神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，,20g/d,，增加,10g/3,5d,。以,碳水化合物,和,植物蛋白,为好，脂肪少用。,不宜用,Vit B6,，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。,第三十三页，共三十八页。,护,(Hu),理措施,用药护理：,昏迷病,(Bing),人的护理：,1,、新霉素可引起听力或肾损害，故不应超过,1,月，并注意监测。,2,、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠适应注意监测血钾、血钠的浓度。谷氨酸钾为碱性，使用前应注射,3-5g,维生素,C,，碱血者不宜使用。,3,、应用精氨酸不以速度太快，否则以引起流涎、呕吐、面色潮红等反应。因其为酸性，应避免与碱性药物配合使用。,4,、乳果糖可致产气，应从小剂量开始。,5,、大量输注葡萄糖，避免低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,6,、积极预防和控制上消化道出血,7,、禁食或限食者应避免发生低血糖,1,、仰卧位：头偏向一侧,2,、保持呼吸道通畅,3,、做好口腔护理,4,、注意防压疮,5,、尿潴留：留置导尿,6,、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩,第三十四页，共三十八页。,护,(Hu),理诊断,照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者,缺乏有关照顾知识及经济,(Ji),负担过重有关。,第三十五页，共三十八页。,护,(Hu),理措施,评估照顾者角色和应对,(Dui),能力,提供社会支持,协助照顾者制定照顾计划,第三十六页，共三十八页。,健康,(Kang),教育,向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各,(Ge),种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，,避免各种感染，戒烟酒,等。,使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的,自我保健,可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。,指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应,及时就诊，尽早治疗,。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。,指导病人,严格遵医嘱用药,，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。,第三十七页，共三十八页。,内容,(Rong),总结,肝性脑病诊断与护理(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)。如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔静脉侧枝循环所致，则称为门体分流性脑病（portal-systemic encephalopathy,PSE）。此学说研究最多，最确实有据。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少使,(Shi),大脑抑制增加。5-HT/-氨基丁酸。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或昏迷。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。常用：数字连接试验和符号数字试验。治疗要点 尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。治疗要点 尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。5、防止大便通畅，防止便秘,第三十八页，共三十八页。,