外科学知识点笔记（执业医+主治）必备之-（87）.pdf

第 1 页胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病【大纲】1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）适应证（2）手术主要方法（3）术后并发症2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征（2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则（3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3.胃肿瘤（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断（2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗4.急性胃扩张（1）病因（2）临床表现及处理5.十二指肠血管压迫综合征（1）临床表现（2）诊断（3）治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗（一）适应证1.病史多年，症状渐重。2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经 X 线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。第 2 页GU 手术适应证比 DU 要宽些。（二）手术主要方法及术后并发症1.手术方法（1）胃大部切除术：机制：切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；切除了溃疡好发部位；切除了溃疡本身。毕毕式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于 GUGU；缺点（缺点（TANGTANG 补充）：吻合口张力过高补充）：吻合口张力过高吻合口破裂或瘘。吻合口破裂或瘘。第 3 页毕毕式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。【补充：补充：TANG】TANG】优点：吻合口张力下降；优点：吻合口张力下降；缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征 毕 I、毕 II？第 4 页（2）胃迷走神经切断术：机制：A.消除神经性胃酸分泌；B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌减少体液性胃酸分泌。适用于 DU。1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。2）选择性迷走神经干切断术3）高选择性迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷 第 5 页走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。2.术后并发症（1）胃大部切除术后并发症（多而重要！9 个耐心）1 1）术后胃出血：）术后胃出血：A.术后 24 小时内术中止血不彻底；B.术后 46 天吻合口黏膜坏死脱落；C.术后 l020 天吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。2 2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。第 6 页3 3）吻合口瘘：多发生在术后）吻合口瘘：多发生在术后 5 57 7 天。天。4 4）术后梗阻）术后梗阻难点难点&重点：重点：A.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁，无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍，禁忌再次手术。怎么记住？必须彻底理解！TANGA.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁，无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍，禁忌再次手术。第 7 页5 5）倾倒综合征和低血糖综合征）倾倒综合征和低血糖综合征又一个难点！又一个难点！第 8 页 第 9 页6 6）碱性反流性胃炎：三联征）碱性反流性胃炎：三联征剑突下持续烧灼痛剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐胆汁性呕吐体重减轻体重减轻7 7）吻合口溃疡：多见于空肠侧）吻合口溃疡：多见于空肠侧而不是胃侧！而不是胃侧！8 8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。9 9）残胃癌：术后至少）残胃癌：术后至少 5 5 年以后所发生的残胃原发性癌。年以后所发生的残胃原发性癌。重要小结！重要小结！胃大部切除术后胃大部切除术后 9 9 大并发症大并发症 TANGTANG1.1.术后胃出血术后胃出血时间不同，原因不同。时间不同，原因不同。2.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂毕毕 IIII。3.3.吻合口瘘吻合口瘘毕毕 I I。第 10 页4.4.术后梗阻术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。5.5.倾倒综合征（早、晚）。倾倒综合征（早、晚）。6.6.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎毕毕 IIII三联征。三联征。7.7.吻合口溃疡。吻合口溃疡。8.8.营养性并发症。营养性并发症。9.9.残胃癌：残胃癌：5 5 年。年。（2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。二、胃、十二指肠溃疡并发症二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）溃疡病大出血1.临床表现急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。腹部检查可（-）。失血短期内400ml 时，可出现循环代偿现象面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。800ml明显休克表现。2.鉴别诊断 第 11 页补充引起上消化道出血的引起上消化道出血的 5 5 大病因（极其重要大病因（极其重要 TANGTANG）1.1.消化性溃疡消化性溃疡2.2.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3.3.急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎4.4.胃癌胃癌5.5.胆道出血胆道出血场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！记忆口诀：杨门烂，挨单刀！病史表现门脉高压症肝炎或血吸虫，或以往经 X 线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达 5001000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。应激性溃疡酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。第 12 页胃癌癌组织侵蚀血管引起。出血量一般不超过 500ml，较少引起休克。胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。第 13 页【再次回顾 TANG】3.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（68 小时）输血（600900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在 24 小时内输血超过 1000ml 才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。（5）年龄超过 60 岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANGTANG）重症重症复发复发 第 14 页内科无效内科无效并发症并发症6060 岁岁,或伴有动脉硬化症或伴有动脉硬化症难以纠正的休克难以纠正的休克（二）急性穿孔1.临床表现症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。辅助检查腹部立位 X 线膈下游离气体。2.诊断溃疡病史+临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+X 线膈下游离气体。3.治疗原则注意！不是所有的穿孔都要手术！适应证具体治疗（1）非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。（2）手术治疗A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；C.非手术治疗 68 小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。D.单纯穿孔缝合术E.彻底的溃疡手术治疗 第 15 页（三）瘢痕性幽门梗阻1.临床表现突出的症状阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。X 线钡餐：24 小时仍有钡剂存留。严重者：营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。2.诊断长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。3.治疗外科手术的绝对适应证。多采用胃大部切除术；胃酸低、全身情况差的老年病人胃空肠吻合术。【实战演习】胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是：A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血B.溃疡侵及胰腺引起大出血C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂D.胃十二指肠壁微血管不断渗血E.胃酸的作用使渗血不易凝固 【答案】C胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是：A.腹式呼吸减弱B.突发剧烈腹痛C.恶心、呕吐D.肠鸣音消失E.发热 【答案】B胃溃疡的好发部位是：A.胃大弯B.胃小弯C.胃底部D.胃后壁E.贲门部 【答案】B不可能为毕式胃大部切除术后并发症的是：A.胃肠吻合口漏B.吻合口梗阻C.残胃癌D.十二指肠残端破裂E.胃出血 【答案】D 第 16 页胃穿孔的典型 X 线检查所见：A.胃泡扩张B.膈下游离气体C.双侧横膈抬高D.肠管扩张E.胃内有液平 【答案】B胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是：A.十二指肠球部前壁B.胃窦部C.胃幽门的前壁D.十二指肠球后壁E.以上都不正确 【答案】A1-3 题共用备选答案毕式胃大部切除术后A.吻合口梗阻B.输出襻梗阻C.输入襻慢性不完全梗阻D.输入襻急性完全梗阻E.碱性反流性胃炎1.呕吐大量不含食物的胆汁 【答案】C2.术后呕吐物含食物及胆汁 【答案】B3.呕吐频繁，量少，不含胆汁 【答案】D女性，40 岁，十二指肠球部溃疡多年，近两个月来，食后上腹痛，呕吐，吐宿食。PE：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有震水音，治疗首选A.急诊胃大部切除B.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术C.抗酸解痉药治疗D.选择性迷走神经切除+幽门成形术E.补液，洗胃，继续观察 【答案】B胃大部切除术后吻合口排空障碍最常见的原因A.吻合口开口过小B.吻合口水肿C.胃肠壁翻入过多 第 17 页D.空肠逆行套叠堵塞吻合口E.功能性梗阻 【答案】E胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是A.吻合口部位B.吻合口边缘空肠侧C.吻合口边缘胃侧D.吻合口对侧空肠壁E.胃与空肠联合溃疡 【答案】D胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重C.溃疡恶变D.36 岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛E.复合溃疡，经正规内科治疗无效 【答案】D溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是A.单纯穿孔B.第一次出血C.瘢痕性幽门梗阻D.医源性溃疡E.反复门诊治疗无效的溃疡 【答案】C男，30 岁，突发性中上腹刀割样疼痛 3 小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿B.肠间脓肿C.盆腔脓肿D.脾破裂E.胃十二指肠穿孔 【答案】E（13 题共用题干）患者男性，30 岁，工人，餐后 1 小时突发上腹部剧痛，很快扩散至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，伴有恶心、呕吐。发病 3 小时后来院就诊。体检：血压 169 kPa（12070 mmHg），腹平，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹及中上腹为甚，肝浊音界不清，肠鸣音微弱。1.患者行立位腹平片检查：可见膈下游离气体，应考虑的诊断为A.胆囊穿孔B.乙状结肠穿孔 第 18 页C.肝破裂D.结肠肝曲肿瘤破裂E.胃十二指肠溃疡穿孔 【答案】E2.患者的腹痛原因是A.细菌性腹膜炎B.化学性腹膜炎C.肠道梗阻D.消化性溃疡E.肠麻痹 【答案】B3.此例患者的首选治疗方案为A.镇静，止痛B.支持治疗C.穿刺引流D.胃肠减压，补液观察E.即行剖腹探查术 【答案】E三、胃肿瘤三、胃肿瘤（一）良性肿瘤临床表现：多见于中年以上男性，常无症状，多在 X 线钡餐检查或手术时偶然发现。诊断：胃镜（不选钡餐不易与恶性肿瘤鉴别）。治疗：积极外科。（二）胃癌补充较多。1.临床表现早期：无特异症状，有胃疼痛，食欲缺乏，消瘦乏力及呕血、黑便等。晚期：上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大。2.诊断共用备选答案A.X 线钡餐B.胃镜C.腹部 B 超D.螺旋 CTE.正电子发射成像（PET）1.常用2.最有效3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况4.有助于诊断和术前临床分期5.判断淋巴结与远处转移病灶情况 第 19 页X X 线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是 3 3 项关键性手段。项关键性手段。3 3 项联合应用早期诊断率达项联合应用早期诊断率达98%98%。3.治疗手术主导地位。胃癌根治性切除：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。早期胃癌：D2以下的胃切除术。早期胃癌，仅限于粘膜或粘膜下层者，无论有无淋巴转移。5mm：微小胃癌10mm：小胃癌仅在粘膜活检时发现：“一点癌”进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除为 D1，第二站全部清除为 D2。A.A.胃部分切除术胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。B.根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘 5cm 以上，且应切除 34-45 胃组织。另一端切缘：切除食管下端即距贲门 34cm 或切除十二指肠第一段即距幽门 34cm。姑息性手术：晚期胃癌伴幽门梗阻胃空肠吻合术。四、急性胃扩张四、急性胃扩张（一）病因两种学说：1.肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上；2.胃、肠壁原发性麻痹。（二）临床表现及处理1.表现：初期仅感觉无食欲，上腹膨胀和恶心，很少有剧烈腹痛；随后：呕吐，量逐渐增加，且毫不费力，呕吐液常具有典型性，为深棕绿色混浊液体，后呈咖啡渣样，潜血试验为强阳性，无粪便臭味，呕 第 20 页吐后腹胀不适并不减轻，胃内仍存有大量液体。从命题人的思路复习 TANG本部分可能怎么考？如，关于急性胃扩张，下列说法错误的是？A.可有剧烈腹痛 B.呕吐物有粪臭味 C.呕吐后症状减轻2.治疗：禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调。若无效或怀疑有坏死、穿孔，手术。五、十二指肠血管压迫综合征五、十二指肠血管压迫综合征（七版教材：良性十二指肠淤滞症）十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫，引起十二指肠通过障碍。（一）临床表现症状多于 30 岁以后出现，症状间歇反复发作。主要症状：呕吐，多在饭后出现，呕吐物含胆汁及所进食物，包括前次所进食物。多不伴腹痛，呕吐后症状好转或消失。对食欲影响不大，但长期症状会出现消瘦、脱水、营养不良。改变体位可以减轻症状。比较记忆急性胃扩张：呕吐后症状不缓解（二）诊断【关键关键】钡餐，而不是胃镜！钡餐，而不是胃镜！重要的重要的 X X 线征：十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可返流入胃内。十二指肠横断远侧可见线征：十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可返流入胃内。十二指肠横断远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经 2 24 4 小时后仍不排空，即表示小时后仍不排空，即表示有梗阻存在。有梗阻存在。胃虽然扩张但幽门通畅，可与幽门梗阻相鉴别。（三）治疗1.急性发作期：非手术。禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养。2.缓解期：少量多餐流质饮食，餐后改变为左侧卧位或俯卧位。如疗效不显著，手术十二指肠空肠吻合术。【实战演习】男性，45 岁，上腹部间断疼痛 5 年，胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，有重度不典型增生，最恰当的治疗为：第 21 页A.手术治疗B.甲硝唑+法莫替丁C.多潘立酮D.西米替丁E.奥美拉唑 【答案】A提高早期胃癌诊断的三项关键手段是A.纤维胃镜检查、胃液细胞学检查、X 线钡餐检查B.纤维胃镜检查、胃液酸碱度测定、X 线钡餐检查C.X 线钡餐检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查D.胃液细胞学检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查E.胃液细胞学检查、四环素荧光试验、X 线钡餐检查 【答案】A男，46 岁，胃镜检查发现胃小弯侧 l.2 cm1.0 cm 浅表溃疡，病理诊断为腺癌。手术切除标本病理示病变累及黏膜层及黏膜下层，小弯侧有 2 枚淋巴结转移。应诊断为A.小胃癌B.早期胃癌C.中期胃癌D.进展期胃癌E.晚期胃癌 【答案】B1-3 题共用题干男性，53 岁，间断发作上腹部疼痛 15 年，近 1 月来出现呕吐症状并逐渐加重，呕吐物为隔餐所进食物，量大，体重减轻 8 公斤。1.该患者行体格检查时最可能发现A.腹部有胃肠型蠕动波B.口唇苍白C.左侧锁骨上淋巴结可能触及肿大D.肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块E.腹部触诊发现肿物 【答案】A2.最有意义的检查方法是：A.胃液酸碱性分析B.胃液脱落细胞学检查C.纤维胃镜检查D.B 超检查E.CT 检查 【答案】C 第 22 页3.最需安排的化验是：A.凝血功能检查B.肿瘤标志物C.水电解质平衡及酸碱平衡状况D.肝功能检查E.肾功能检查 【答案】C【解析】低氯低钾性碱中毒可能性最大。男，68 岁，上腹不适腹胀 1 个月。胃镜检查为胃癌。术中检查发现胃窦部 5 cm5 cm6 cm 肿块，与胰腺浸润固定。肝脏左外叶可及单个转移结节。恰当的处理为A.胃癌扩大根治术B.胃癌根治术加左肝外叶切除C.肿瘤局部切除D.关腹后化疗E.胃空肠吻合后化疗 【答案】E【解析】病人属晚期胃癌，肿瘤固定已不能切除。应行胃空肠吻合术（姑息，只解决幽门梗阻的问题）。女，48 岁，手术发现胃窦癌 3cm2cm，周围无明显转移，手术切缘距肿瘤的距离A.肿瘤远端切除范围 3cm，近端距肿瘤边缘 5cmB.肿瘤远端切除范围 5cm，近端距肿瘤边缘 3cmC.肿瘤远端切除范围 2cm，近端距肿瘤边缘 6cmD.切除幽门远侧 3 cm，近端切缘距肿瘤边缘 3cmE.切除幽门远侧 3 cm，近端切缘距肿瘤边缘至少 5 cm 以上 【答案】E