神经外科手术技巧.ppt

神经外科手术技巧神经外科手术技巧陆小明陆小明陆小明陆小明2012-08-092012-08-09体体 位位原则 手术部位位于最高点、最易显露 略高于心脏水平 额、额颞、颞、颞顶枕、枕、小脑蚓部、小脑半球、CPA、椎管 切口设计切口设计1、病灶定位 CT/MRI2、骨窗确认3、皮瓣设计1、脑室穿刺、脑室穿刺-手术技巧手术技巧部位：额角部位：额角部位：额角部位：额角 三角区三角区三角区三角区 枕角枕角枕角枕角定位准，用力均匀，持续进针定位准，用力均匀，持续进针定位准，用力均匀，持续进针定位准，用力均匀，持续进针 落空感落空感落空感落空感 拔芯拔芯拔芯拔芯 轻轻轻轻 缓缓缓缓 留置长度留置长度留置长度留置长度:额额额额 角角角角 2CM 2CM 三角区三角区三角区三角区 总计总计总计总计5-7CM 5-7CM 2、血肿钻孔引流、血肿钻孔引流-手术技巧手术技巧定位：尽量避开功能区 颞部 颞肌（CSF漏）切开：分层/全层钻孔：局麻浸润，湿敷 切开：压力高，吸引器置管冲洗：12#20ML 力量适中，“先冲后吸”留置深度2CM 进展：神经内镜进展：神经内镜3、硬膜外血肿、硬膜外血肿-手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧颞部为例：颞部为例：体位：仰卧头侧/侧卧定位：骨窗：“宁大勿小”切口：马蹄型，问号型游离骨瓣：血肿清除：大部清除 前、后、上悬吊 清除颞侧、中颅底 填塞悬吊必要时切开硬脑膜探查3、硬膜外血肿、硬膜外血肿-手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧注意：硬膜出血直接电凝较难止血时，可切开硬膜尽量缩短手术时间跨横窦血肿：跨横窦血肿：一般偏一侧一般偏一侧 常伴常伴 枕骨骨折枕骨骨折/横窦损伤横窦损伤 切口：切口：拐杖形拐杖形 幕上骨瓣，幕下钻孔咬除幕上骨瓣，幕下钻孔咬除 尽量靠近横窦尽量靠近横窦 不必勉强清除横窦处全部血块不必勉强清除横窦处全部血块 悬吊确切可靠悬吊确切可靠 横窦损伤可缝合横窦损伤可缝合/明胶海绵压迫止血、明胶海绵压迫止血、固定可靠固定可靠4、急性硬膜下血肿、急性硬膜下血肿-手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧1、体位2、定位：额、颞、额颞3、切口：“？”形切口常用，注意挫伤灶部位 有向后流的血肿可从骨窗向后吸除4、脑疝、脑挫裂伤、脑肿胀明显者 内减 压、去骨瓣、硬膜减张缝合，颞肌筋膜 不缝 5、急性脑内血肿、急性脑内血肿-手术技巧手术技巧1、定位准2、暴露充分：皮层切开/开窗 避开功能区3、依次吸除血肿，由浅入深/先易后难/非功 能区-功能区4、仔细止血5、酌情去骨瓣显微镜应用显微镜应用6、颅缺修补术、颅缺修补术-手术技巧手术技巧1 1、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不需注水需注水/局麻药，骨窗外安全局麻药，骨窗外安全2 2、尽量少电灼头皮、尽量少电灼头皮3 3、正确判断层面，分离动作轻柔、正确判断层面，分离动作轻柔 单极单极/血管血管 钳钳/骨剥骨剥4 4、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗缘处切断残留颞肌缘处切断残留颞肌5 5、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形6 6、固定顺序：前、固定顺序：前-顶顶-后后-颞颞7 7、分离颞肌固定于颅骨板、分离颞肌固定于颅骨板8 8、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液7、半球肿瘤切除术、半球肿瘤切除术-手术技巧手术技巧胶质瘤为例：1、常规开颅，悬吊剪开硬膜2、探查：皮层、脑沟、脑回，确定病灶位置3、避开功能区切开/切除皮层/切开脑沟 肿瘤 沿水肿带分离 棉片保护 分离 保护 切除也可以瘤内边吸边判断 肿瘤边界 棉片保护 吸除 边界 保护 全切除注意：避免多次反复，导致残留肿瘤与牵拉 受伤脑实质不易区分，导致残留 立体定向立体定向/神经导航神经导航8、中央区肿瘤切除术、中央区肿瘤切除术-手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧 经额经额-中央前回中央前回 经顶枕经顶枕-中央后回中央后回 经脑沟入路：中央沟经脑沟入路：中央沟/额上、下沟额上、下沟 例：左中央沟深部海绵状血管瘤例：左中央沟深部海绵状血管瘤 头痛头痛-CT/MRI-CT/MRI 诊断诊断-保守保守3 3月月-语言欠流利，语言欠流利，右侧肌力略下降右侧肌力略下降-手术：术前手术：术前CTCT定位定位 -脑沟入路脑沟入路-镜下全切镜下全切-功能保留功能保留-至今至今4 4年，未复发年，未复发进展：进展：DTIDTI：传导束：传导束/fMRI/fMRI/导航导航 /术中电生理监术中电生理监测测/术中唤醒术中唤醒(语言区语言区)9、小脑半球肿瘤切除术、小脑半球肿瘤切除术-手术技手术技手术技手术技巧巧巧巧1 1、头皮划线、定位、头皮划线、定位枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦CT/MRICT/MRI定位确定切口位置，及体位（俯定位确定切口位置，及体位（俯/侧卧）侧卧）2 2、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到暴露满意枕鳞部暴露满意枕鳞部3 3、钻孔后咬除、钻孔后咬除/铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔）铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔）4 4、硬膜悬吊、硬膜悬吊/不悬吊不悬吊5 5、剪开硬膜、剪开硬膜6 6、处理枕窦、处理枕窦/环窦环窦7 7、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎A A10、小脑蚓部肿瘤切除术、小脑蚓部肿瘤切除术-手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧1、俯卧，根据病灶位置确定骨窗、切口大小2、硬膜“Y”形剪开3、探查，V保护/切除,沿中孔向上切开蚓部，暴露四脑室底(作为界面，棉片保护)/肿瘤分块切除-打通导水管开口（防止血液逆流/csf流出过多过快）4、回室后注意引流高度，引流色、量 头痛，吐，引流量多，色淡-过度引流，低颅压11、高血压脑出血、高血压脑出血-手术技巧手术技巧1 1、基底节区出血、基底节区出血 颞叶入路颞叶入路/外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺血肿）常规大小骨窗血肿）常规大小骨窗/小骨窗小骨窗/穿刺碎吸穿刺碎吸 去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分 显微镜，神经内镜显微镜，神经内镜显微镜，神经内镜显微镜，神经内镜2 2、脑室出血，铸型，、脑室出血，铸型，CSFCSF循环梗阻循环梗阻-脑室穿刺引流脑室穿刺引流 放置部位放置部位 F14 F14引流管引流管 切口旁引出切口旁引出 根据引流情况决根据引流情况决 定引流袋高度定引流袋高度 神经内镜神经内镜神经内镜神经内镜12、其他、其他 脑膜瘤（嗅沟、窦旁、镰旁、跨天幕、CPA、岩斜区等）垂体瘤听瘤脑室内肿瘤椎管内肿瘤（髓外、髓内、硬膜外）AVM动脉瘤