手术风险评估表.doc

表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NISS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NISS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。

科别：_______ 患者姓名：___________床号：_______ 住院号：_____________

拟实施手术名称：______________________________________________________
麻醉分级
(ASA分级)
P1
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0□
P2
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0□
P3
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
1□
P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1□
P5
病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1□
P6
脑死亡的患者
1□
麻醉医师签名

年 月 日
手术切口
清洁程度
清洁手术
n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；
n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
n 患者没有意识障碍。
0□
相对清洁手术
n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；
n 患者病情稳定；
n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
0□
感染-污染手术
n 开放、新鲜且不干净的伤口；
n 前次手术后感染的切口；
n 手术中需采取消毒措施的切口
1□
污染手术
n 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
1□
手术预计
持续时间
手术预计在3小时内完成
0□
手术预计超过3小时完成
1□
手术类别
浅层组织手术
□
深部组织手术
□
器官手术
□
腔隙手术
□
术前NISS分级
麻醉分级+手术切口清洁程度+手术预计持续时间=0□ 1□ 2□ 3□
术者签名

年 月 日
是否急诊手术
急诊手术
□
手术实际
持续时间
手术在3小时内完成
0□
手术超过3小时完成
1□
术后NNIS分级
麻醉分级+手术切口清洁程度+手术实际持续时间=0□ 1□ 2□ 3□
巡回护士签名

年 月 日
切口愈合情况
甲级愈合□ 切口浅层感染□ 切口深层感染□ 其他____________
经治医师签名

年 月 日