老年患者行肩关节置换术的麻醉.ppt

老年患者行肩关节置换术的麻醉管理王薇王薇主诉：主诉：患者，女，83y，因“右上肢摔伤2天”于2012年10月2日入院。现病史：现病史：患者9天前摔伤右上肢，致右上肢疼痛、活动障碍，无软组织开放性损伤。X线示“右侧肱骨近端骨折”，自受伤来神志清楚，精神状态一般，食欲一般，小便正常，便秘。病 历 摘 要既往史：既往史：有高血压病史约3年，最高血压达170/80mmHg，口服络活喜（氨氯地平5mg，Qd）治疗，平素血压控制在120-130/60-70mmHg。否认冠心病及风心病等病史，但1个月前无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗，于“安贞医院”输液后好转，具体治疗不详，未行冠脉造影检查，自诉未诊断为“冠心病”。否认糖尿病病史，但入院发现血糖增高；否认脑血管疾病及神经系统病史。病 历 摘 要查体：查体：体温：36.4，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：153cm，体重：65kg。患者平卧，患肢夹板固定，双眼睑未见明显苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。病 历 摘 要实验室检查：实验室检查：血常规：WBC：13.4 109/L血沉：27mm/h 血脂：总胆固醇6.42mmol/L；甘油三酯2.09mmol/L血糖：空腹 7.5mmol/L；餐后2h 13.3mmol/L血气分析（吸空气）：P02 68mmHg；PCO2 43mmHg；PH 7.41电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规：未见明显异常常病 历 摘 要辅助检查：辅助检查：心电图：ST段异常，侧壁心肌缺血可能，Q-T间期延长，心率：89bpm超声心动图：室间隔基底部增厚，三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，LVEF 69%胸片：双肺心膈未见明显异常病 历 摘 要诊断：诊断：右侧肱骨近端骨折 高血压病2级（中危组）冠心病？拟行手术拟行手术：右侧肩关节置换术病 历 摘 要术前评估 心功能：II级气道评估：张口度3横指 甲颏距离6cm 头颈活动不受限 马氏分级 I 级 ASA：II级病例特点l本例患者的特殊性本例患者的特殊性 老龄合并高血压l本例手术的特点本例手术的特点 创伤大、手术时间约3小时、出血量约300-600ml；沙滩椅位、空气栓塞；脂肪栓塞、骨水泥反应；可能并发神经损伤l麻醉方式的选择麻醉方式的选择 全身麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞老年病人的麻醉特点1、重要脏器功能减退、心肺代偿能力下降2、神经元数量减少，麻醉药物需求量降低3、肾血流量和肾小球率过滤降低，肝脏血流量减少，药物消除半衰期增长，药物清除能力降低4、脂肪增加，骨骼肌萎缩，易发生低体温。5、老年患者血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，导致游离麻醉药浓度增高，药效增强。6、老年患者对不同药物的敏感性差异很大。儿茶酚胺需要量增加，苯二氮卓类药需要量减少。高血压患者的麻醉特点 麻醉管理比麻醉选择更为重要，原则是尽量保持术中的血压稳定，防止血压剧烈波动造成的心律失常，心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心脑肾等重要脏器的血液灌注，关健在麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期。本例患者血压控制目标：100-120/60-80mmHg 预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监测、备好多种血管活性药物测、备好多种血管活性药物 肱骨近端粉碎性骨折，无论是闭合复位还是切开复位内固定，治疗都不满意，其中一个重要因素是肱骨头的血供来源于肱骨旋前血管的升支，它从大小结节间穿过二头肌间沟，经常被这类骨折所撕裂，导致骨不连或骨坏死，而对那些还同时伴有骨质疏松的老年患者更是难以做到牢靠地固定。肩关节置换术大概步骤 手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。术中通常需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱，尽量保护三角肌的起止点，可以适当松解胸大肌止点，充分暴露肩关节，然后去充分暴露肩关节，然后去除肱骨头，假体以后倾除肱骨头，假体以后倾30-35 插入髓腔，并用骨水插入髓腔，并用骨水泥固定。泥固定。肩关节置换术大概步骤暴露骨折端暴露骨折端肱骨颈截骨肱骨颈截骨清理骨髓腔清理骨髓腔 缝线把大、小结节分别假体的翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合，为确保大小结节与肱骨干骨性接触，在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部做自体骨植骨。肩关节置换术大概步骤配骨水泥，上假体配骨水泥，上假体固定肌腱和肱骨头固定肌腱和肱骨头2、手术特点手术特点：沙滩椅位：1、体位保护：头盔内部衬有软垫，可以保护好枕部耳廓，头部不能过伸和扭曲，保持头屈曲位，下颌与胸骨之间应保持一定距离，以防脊髓缺血损伤；健侧肢体处于功能位，可以减少健侧肩胛关节的摩擦力。臀下垫软垫可使髋、膝适当屈曲，保持生理弯曲，以减少对大血管及神经的牵拉，足跟用衬垫保护，以减小压力。2、老年患者循环代偿功能减弱，全身麻醉会引起血管扩张，如果突然改变体位则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢。严重者可发生循环骤停，这种情况多发生于由平卧位变为头高位或坐位时。因此，在麻醉状态下，改变体位应缓慢进行。如果角度超过时，应加强呼吸与循环的监测，尤其是老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者在改变体位时应谨慎小心。3、伤口高于心脏水平：空气栓塞可能4、有创动脉血压的监测：零点置于外耳道水平。肩关节置换术的麻醉特点2、手术特点手术特点：创伤大：术中截骨及扩髓腔时失血较多。需运用骨粘合剂(骨水泥骨水泥)：即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。肩关节置换术的麻醉特点骨水泥植入综合征 (bone cement implantation syndrome,BCIS)(bone cement implantation syndrome,BCIS)l骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%10%，而BCIS导致的死亡率为0.6%1.0%。lBCIS的高危因素：高龄女性。服用激素。髋部骨折。术前伴有心血管疾病。骨恶性肿瘤。2、手术特点手术特点：假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。肩关节置换术的麻醉特点应对措施早期适当扩容、适当补液，必要时输血早期适当扩容、适当补液，必要时输血注意长时间手术体温变化，加强保温注意长时间手术体温变化，加强保温严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。常见并发症：肩关节不稳定、肩袖损伤、假体松动、术中骨折、术后活动范围受限、神经损伤。神经损伤。肩关节置换的神经损伤发生率约1%4%。受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经，这些损伤多为机械性麻痹，非手术治疗即可达到很好效果。肩关节置换术的麻醉特点Cordasco在1997年发表文章，提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率？麻醉计划拟行麻醉：全身麻醉拟行麻醉：全身麻醉麻醉诱导药物：芬太尼、异丙酚、赛机宁麻醉维持：七氟醚、瑞芬太尼、赛机宁麻醉监测麻醉监测：5导联ECG，SpO2，无创血压、呼吸末二氧化碳、有创血压、间断血气分析、出血量、尿量等。臂丛神经阻滞：臂丛神经阻滞：影响术后早期观察影响术后早期观察神经损伤难逃嫌疑神经损伤难逃嫌疑