麻醉工作质量控制表.doc

（共5页） 麻醉工作质量控制记录 年 月质控小组： 检查人员:检查日期检查项目标 准检查情况整改措施麻醉科工作制度1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；2参与术前访视和术前讨论3.做好麻醉前各项准备4。认真执行手术安全核查制度5术前、术中、术后按照四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范严格执行术前访视1.麻醉前24小时访视2.掌握病人第一手资料3.向患者自我介绍，建立和谐医疗关系4.签订麻醉同意书5.开具麻醉前医嘱6写好术前访视记录麻醉前病例讨论1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，由科主任主持进行2.麻醉分级3级以上由主治医师或主任医师组织讨论，由手术相关人员参加3根据麻醉前讨论意见，负责实施麻醉的医师进行全面的麻醉前准备4对危险较大或麻醉处理复杂的病例由主任签字，并组织实施麻醉麻醉事故预防和报告1建立医疗保证体系，严格执行各项规章制度2定期检修麻醉器械和仪器，术前严格排查故障3执行三级医师负责制，实行医师资格分级授权管理制度4麻醉期间危重疑难病例，新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，按预定方案实施5麻醉医师在工作中遇到困难，应及时请示上级医师6麻醉期间坚守岗位，集中精力密切观察病情变化，及时正确处理术中病情变化7严格执行各项核心制度，严防医疗差错事故8发生医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，并上报医务科麻醉期间术中管理1麻醉医师在实施麻醉期间坚守岗位，应严密观测病人生命体征变化2持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓3监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量4根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件5麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录6术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理麻醉后管理1根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及ICU,严格执行四川省综合医院麻醉管理规范对术后病人的转运标准2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全3与主管医师进行病情交接病人离开麻醉恢复室标准1.病人恢复知觉和定向力 全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。2.呼吸功能稳定 呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。3.循环稳定 面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。4.如果术后循环和呼吸等生理功能有较长时间不稳定，或出现严重并发症，经外科医师和ICU医师商讨后继续在ICU治疗。术后随访1每例患者术后都应随访，首次随访24小时内进行2对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察3对术后镇痛泵进行观察，主要记录肢体感觉和运动状况，注意意识和呼吸状况和穿刺点有无感染麻醉医师交接班1保证病人安全的情况下进行交接2重大及疑难手术不应交接3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭手术安全核查1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查2手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份3安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写手术安全核查表麻醉药品管理1麻醉药品实行“五专管理”2开具麻醉药品专用处方书写完整，字迹清晰等3写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名4定期清点防止药品变质麻醉科会诊1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论4外出会诊需经医务科同意5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意6会诊意见应记入病历麻醉科器械消毒1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管2一次性使用物品按医院感染管理要求处理3重复使用的物品应按院感要求进行处理4传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测麻醉科设备管理1由麻醉护士专职管理2对医疗器械必须熟悉性能严格按操作规程使用3定期检修保持性能完好4如有故障应及时上报总务科维修5麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处6做好设备运行记录麻醉科质量月控;对存在问题每月进行整改1对全月麻醉病例优良率进行统计2对麻醉急救物品完好率进行统计3对麻醉药品登记进行统计4检查危重病人术前讨论和抢救记录。麻醉科质量标准1全麻成功率100%2硬膜外麻醉成功率96%3腰麻成功率97% 4臂丛麻醉成功率93%5严重并发症发生率0.1% 6麻醉死亡率0.02%7麻醉记录合格率100% 8麻醉技术操作合格率98%9常规器械消毒合格率100% 10全年医疗事故发生数011 死亡病例讨论率100%12完成全院危重病人抢救工作配合率100%13参加重大手术术前讨论执行率100%14三年内在省级刊物发表医学论文1篇