麻醉第一类精神药品使用知情同意书.doc

(完整word版)麻醉第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施.为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第—类精神药品(以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利.
受理投诉卫生行政主管部门：**卫生局医政处 电话：＊＊
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三）患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品.
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定,要承担相应法律责任.
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任.
四、医疗机构告知患者：
1、为了使您的治疗安全有效，请按医生的医嘱服用药物.不规范使用麻醉药品及第一类精神药品.将有导致精神依赖的风险。
2、请每三个月复诊或随诊一次.
3、您的专用病历由医疗机构保存。再次取药时请先拿取病历，然后去医师处就诊，待取药后再将该病历留存在医疗机构。
4、医疗机构受理投诉部门: 电话:＊＊
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务.

医疗机构(章)： 患者（家属)签名:
经办人签名：
年 月 日： 年 月 日