手术治疗管理与持续改进(解读).ppt

14.6手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进（解读）（解读）尹尹润彬彬 2018-6-72手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案（）（围手术期管理制度）4.6.2.2知情同意制度4.6.3.1重大手术报告审批制度4.6.4.1急诊手术管理的相关制度与流程4.6.4.2手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流程4.6.6.2制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2质量与安全管理小组4.6.8.1非计划再次手术4.6.8.3（）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1手术相关管理制度手术相关管理制度34.6.1:4.6.1:实行手术医师资格准入制度和实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授手术医师资格和能力评价与再授权的机制权的机制44.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件范性文件【C C C C】1.1.1.1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序解读：解读：解读：解读：手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师资格分级授权管理制度与程序（1 1 1 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师）手术分级授权管理落实到每一位手术医师）手术分级授权管理落实到每一位手术医师）手术分级授权管理落实到每一位手术医师解读：解读：解读：解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落科室能执行手术分级授权管理制度，责任落科室能执行手术分级授权管理制度，责任落科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单名单名单名单5（2 2 2 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。解读：解读：解读：解读：严禁超手术权限手术，严禁超手术权限手术，严禁超手术权限手术，严禁超手术权限手术，每年总结每年总结每年总结每年总结每位手术医每位手术医每位手术医每位手术医师的手术完成质量，需单制表师的手术完成质量，需单制表师的手术完成质量，需单制表师的手术完成质量，需单制表（3 3 3 3）手术医师知晓率）手术医师知晓率）手术医师知晓率）手术医师知晓率100%100%100%100%解读：解读：解读：解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等2.2.2.2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录本医院重点开展的二、三级手术有明确目录本医院重点开展的二、三级手术有明确目录本医院重点开展的二、三级手术有明确目录解读：二、三级手术目录解读：二、三级手术目录解读：二、三级手术目录解读：二、三级手术目录（已完成）（已完成）（已完成）（已完成）4.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件范性文件6【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并职能部门职能部门职能部门职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情履行监管职责，根据监管情况，对授权情履行监管职责，根据监管情况，对授权情履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理况实施动态管理况实施动态管理况实施动态管理解读：解读：解读：解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等能力不相符等能力不相符等能力不相符等【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例或未经授权擅自开展手术的案例或未经授权擅自开展手术的案例或未经授权擅自开展手术的案例 解读：解读：解读：解读：严格控制，不间断抽查严格控制，不间断抽查严格控制，不间断抽查严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）麻醉科协助）麻醉科协助）麻醉科协助）4.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件范性文件74.6.1.24.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制有定期手术医师能力评价与再授权机制【C C C C】1.1.1.1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实解读：解读：解读：解读：医院有医院有医院有医院有2 2 2 2年一次的年一次的年一次的年一次的手术医师能力评价与再授权的制度与手术医师能力评价与再授权的制度与手术医师能力评价与再授权的制度与手术医师能力评价与再授权的制度与程序程序程序程序2.2.2.2.手术医师知晓率手术医师知晓率手术医师知晓率手术医师知晓率100%100%100%100%解读：解读：解读：解读：(闭卷闭卷闭卷闭卷?)?)?)?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等格准入资料等格准入资料等格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表手术医师定期能力评价与再授权表手术医师定期能力评价与再授权表手术医师定期能力评价与再授权表 )【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。公开手术医师权限，及时更新相关信息。公开手术医师权限，及时更新相关信息。公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：解读：解读：解读：内网公开内网公开内网公开内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。手术权限，手术医师权限变更及时更改。手术权限，手术医师权限变更及时更改。手术权限，手术医师权限变更及时更改。84.6.2:4.6.2:实行患者病情评估与术前讨论实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中记录在病历中94.6.2.14.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度有患者病情评估与术前讨论制度【C C C C】1 1 1 1、有患者、有患者、有患者、有患者病情评估制度病情评估制度病情评估制度病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像，在术前完成病史、体格检查、影像，在术前完成病史、体格检查、影像，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估与实验室资料等综合评估与实验室资料等综合评估与实验室资料等综合评估解读：解读：解读：解读：1.1.1.1.病情评估制度病情评估制度病情评估制度病情评估制度；2.2.2.2.严格执行病情评估严格执行病情评估严格执行病情评估严格执行病情评估2 2 2 2、有、有、有、有术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加，根据手术分级和患者病情，确定参加，根据手术分级和患者病情，确定参加，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：讨论人员内容，内容包括：讨论人员内容，内容包括：讨论人员内容，内容包括：（1 1 1 1）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围解读：解读：解读：解读：执行病情评估制度执行病情评估制度执行病情评估制度执行病情评估制度（2 2 2 2）手术风险评估手术风险评估手术风险评估手术风险评估解读：解读：解读：解读：手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程（3 3 3 3）术前准备）术前准备）术前准备）术前准备解读：解读：解读：解读：围手术期制度围手术期制度围手术期制度围手术期制度10（4 4 4 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：解读：解读：解读：知情告知书、替代治疗方案知情告知书、替代治疗方案知情告知书、替代治疗方案知情告知书、替代治疗方案（5 5 5 5）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等 解读：解读：解读：解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等险、医疗费用等险、医疗费用等险、医疗费用等3.3.3.3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：解读：解读：解读：术前术前术前术前72727272小时完成术前讨论小时完成术前讨论小时完成术前讨论小时完成术前讨论4.4.4.4.对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训解读：解读：解读：解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料11【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施馈和整改措施馈和整改措施馈和整改措施解读：解读：解读：解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实）在问题、整改措施（院科两级落实）在问题、整改措施（院科两级落实）在问题、整改措施（院科两级落实）【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效进成效进成效进成效解读：解读：解读：解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进院科两级有整改资料，且能体现质量改进院科两级有整改资料，且能体现质量改进院科两级有整改资料，且能体现质量改进12【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管【A】符合B，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现134.6.2.2:4.6.2.2:根据临床诊断、病情评估的结根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案划或方案.（）14【C C C C】1.1.1.1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案解读：解读：解读：解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在论，为每位患者制定手术方案，体现在论，为每位患者制定手术方案，体现在论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人术前查看病人术前查看病人术前查看病人病程记录病程记录病程记录病程记录中中中中2.2.2.2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等行的手术名称，可能出现的问题与对策等行的手术名称，可能出现的问题与对策等行的手术名称，可能出现的问题与对策等解读：解读：解读：解读：术前病程记录内容需完善术前病程记录内容需完善术前病程记录内容需完善术前病程记录内容需完善3.3.3.3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备解读：解读：解读：解读：怎么写的怎么准备怎么写的怎么准备怎么写的怎么准备怎么写的怎么准备15 【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合B，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现164.6.34.6.3 患者手术前的知情同意包括术患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等择的诊疗方法等174.6.3.14.6.3.1在患者手术前履行知情同意在患者手术前履行知情同意【C C C C】1.1.1.1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序解读：解读：解读：解读：知情同意管理制度与程序知情同意管理制度与程序知情同意管理制度与程序知情同意管理制度与程序（1 1 1 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中于病历之中于病历之中于病历之中解读：解读：解读：解读：手术知情同意制度手术知情同意制度手术知情同意制度手术知情同意制度，体现在术前病程记录，体现在术前病程记录，体现在术前病程记录，体现在术前病程记录（2 2 2 2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书同意书同意书同意书解读：解读：解读：解读：高值耗材的使用知情同意、替代方案高值耗材的使用知情同意、替代方案高值耗材的使用知情同意、替代方案高值耗材的使用知情同意、替代方案18（3 3 3 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书解读：解读：解读：解读：体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书（4 4 4 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等解读：解读：解读：解读：体现在输血同意书中体现在输血同意书中体现在输血同意书中体现在输血同意书中,并签字并签字并签字并签字,交代术前不同的备血方式交代术前不同的备血方式交代术前不同的备血方式交代术前不同的备血方式2.2.2.2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录解读：解读：解读：解读：手术知情同意制度手术知情同意制度手术知情同意制度手术知情同意制度体现时限要求体现时限要求体现时限要求体现时限要求3.3.3.3.知情同意书应由知情同意书应由知情同意书应由知情同意书应由手术医师先签署手术医师先签署手术医师先签署手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委，然后由患者或家属、授权委，然后由患者或家属、授权委，然后由患者或家属、授权委托人签署。托人签署。托人签署。托人签署。解读：解读：解读：解读：体现在手术同意书中体现在手术同意书中体现在手术同意书中体现在手术同意书中194 4 4 4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训、对临床科室手术医师进行相关教育与培训、对临床科室手术医师进行相关教育与培训、对临床科室手术医师进行相关教育与培训解读：解读：解读：解读：组织培训实施考核组织培训实施考核组织培训实施考核组织培训实施考核【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并1.1.1.1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。解读：解读：解读：解读：体现在病例中体现在病例中体现在病例中体现在病例中2.2.2.2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：解读：解读：解读：医务科实施不定期监管。医务科实施不定期监管。医务科实施不定期监管。医务科实施不定期监管。【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并1 1 1 1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。解读：解读：解读：解读：体现在病例中，体现在病例中，体现在病例中，体现在病例中，“我已对手术风险与对策充分了解我已对手术风险与对策充分了解我已对手术风险与对策充分了解我已对手术风险与对策充分了解”等等等等2 2 2 2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率、知情同意书签署规范，内容完整，合格率、知情同意书签署规范，内容完整，合格率、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%100%100%100%。解读：解读：解读：解读：体现在监管资料当中。体现在监管资料当中。体现在监管资料当中。体现在监管资料当中。204.6.4:4.6.4:医院建立重大手术报告审核批医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全障急诊手术及时与安全214.6.4.14.6.4.1有重大手术报告审批制度有重大手术报告审批制度【C C C C】1.1.1.1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程解读解读解读解读:重大急诊手术报告审批管理的制度与流程重大急诊手术报告审批管理的制度与流程重大急诊手术报告审批管理的制度与流程重大急诊手术报告审批管理的制度与流程分开流程分开流程分开流程分开流程2.2.2.2.有明确需要报告审批的手术目录有明确需要报告审批的手术目录有明确需要报告审批的手术目录有明确需要报告审批的手术目录解读：解读：解读：解读：制定重大、疑难手术目录制定重大、疑难手术目录制定重大、疑难手术目录制定重大、疑难手术目录(医务科定）医务科定）医务科定）医务科定）3.3.3.3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训对临床科室手术医师进行相关教育与培训对临床科室手术医师进行相关教育与培训对临床科室手术医师进行相关教育与培训解读：解读：解读：解读：进行相关制度与流程的教育与培训进行相关制度与流程的教育与培训进行相关制度与流程的教育与培训进行相关制度与流程的教育与培训4.4.4.4.相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程相关人员知晓上述制度与流程解读：解读：解读：解读：闭卷考试闭卷考试闭卷考试闭卷考试【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。解读：解读：解读：解读：履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并审批资料完整，无违规案例。审批资料完整，无违规案例。审批资料完整，无违规案例。审批资料完整，无违规案例。224.6.4.24.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全及时与安全【C C C C】1.1.1.1.有急诊手术管理的相关制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。解读：解读：解读：解读：急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术管理的相关制度与流程2.2.2.2.对相关人员进行教育与培训。对相关人员进行教育与培训。对相关人员进行教育与培训。对相关人员进行教育与培训。解读：解读：解读：解读：对手术科室进行教育与培训。对手术科室进行教育与培训。对手术科室进行教育与培训。对手术科室进行教育与培训。3.3.3.3.相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。相关人员知晓上述制度和流程。解读：解读：解读：解读：进行考试。进行考试。进行考试。进行考试。【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并1.1.1.1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。解读：解读：解读：解读：急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制2.2.2.2.职能部门履行监管职责职能部门履行监管职责职能部门履行监管职责职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施并有分析、反馈和整改措施并有分析、反馈和整改措施并有分析、反馈和整改措施解读：解读：解读：解读：履行监管职责。履行监管职责。履行监管职责。履行监管职责。A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。解读：解读：解读：解读：急诊手术多部门协调机制急诊手术多部门协调机制急诊手术多部门协调机制急诊手术多部门协调机制234.6.54.6.5：按照按照外科手术部位感染预防和外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）控制技术指南（试行）要求指导要求指导并规范外科手术部位感染的预防与并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范用的选择与使用时机符合规范24【C C C C】1.1.1.1.按照按照按照按照外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）（试行）（试行）（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预要求指导并规范外科手术部位感染的预要求指导并规范外科手术部位感染的预要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作防与控制工作防与控制工作防与控制工作解读：解读：解读：解读：执行执行执行执行外科手术部位感染预防与控制措施外科手术部位感染预防与控制措施外科手术部位感染预防与控制措施外科手术部位感染预防与控制措施2 2 2 2、根据、根据、根据、根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，结合本院，结合本院，结合本院，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范关制度、规范关制度、规范关制度、规范解读：解读：解读：解读：制定制定制定制定 手术预防性抗菌药物应用管理制度手术预防性抗菌药物应用管理制度手术预防性抗菌药物应用管理制度手术预防性抗菌药物应用管理制度3.3.3.3.对相关人员进行培训对相关人员进行培训对相关人员进行培训对相关人员进行培训解读：解读：解读：解读：对上述两制度实行培训对上述两制度实行培训对上述两制度实行培训对上述两制度实行培训4.4.4.4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。解读：解读：解读：解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况实行考试及不间断抽查手术科室执行情况实行考试及不间断抽查手术科室执行情况实行考试及不间断抽查手术科室执行情况25【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并1.1.1.1.类切口（手术时间类切口（手术时间类切口（手术时间类切口（手术时间2 2 2 2小时）手术，预防性抗菌小时）手术，预防性抗菌小时）手术，预防性抗菌小时）手术，预防性抗菌药使用比例药使用比例药使用比例药使用比例30%30%30%30%。解读：解读：解读：解读：控制指标控制指标控制指标控制指标2.2.2.2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施措施措施措施解读：解读：解读：解读：对控制指标实行监管对控制指标实行监管对控制指标实行监管对控制指标实行监管(质控科有监管）质控科有监管）质控科有监管）质控科有监管）【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范手术预防性抗菌药使用符合相关规范手术预防性抗菌药使用符合相关规范手术预防性抗菌药使用符合相关规范解读：解读：解读：解读：严格执行抗生素使用原则严格执行抗生素使用原则严格执行抗生素使用原则严格执行抗生素使用原则26 4.6.6 4.6.6：手术的全过程情况和术后注意事手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断确术后诊断274.6.6.14.6.6.1按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范完成手术完成手术记录与术后首次病程记录记录与术后首次病程记录【C C C C】1.1.1.1.手术主刀医师在术后手术主刀医师在术后手术主刀医师在术后手术主刀医师在术后24242424小时内完成手术记录（特殊情况下，小时内完成手术记录（特殊情况下，小时内完成手术记录（特殊情况下，小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）由一助书写，主刀签名）由一助书写，主刀签名）由一助书写，主刀签名）解读：解读：解读：解读：体现在病历记录中体现在病历记录中体现在病历记录中体现在病历记录中2.2.2.2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录解读：解读：解读：解读：体现在病程记录中体现在病程记录中体现在病程记录中体现在病程记录中3.3.3.3.相关人员知晓上述规定相关人员知晓上述规定相关人员知晓上述规定相关人员知晓上述规定解读：解读：解读：解读：质控科实行培训质控科实行培训质控科实行培训质控科实行培训【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：解读：解读：解读：质控科实行监控并整改质控科实行监控并整改质控科实行监控并整改质控科实行监控并整改【A A A A】符合符合符合符合BBBB，并，并，并，并手术记录和病程记录及时、完整、合格率手术记录和病程记录及时、完整、合格率手术记录和病程记录及时、完整、合格率手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%100%100%100%解读：解读：解读：解读：体现在质控资料当中体现在质控资料当中体现在质控资料当中体现在质控资料当中 284.6.6.24.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录查，明确术手诊断，并记录【C C C C】对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。与流程。与流程。与流程。解读：解读：解读：解读：手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程的规定与流程的规定与流程的规定与流程2 2 2 2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行、手术室有具体措施保障规定与程序的执行、手术室有具体措施保障规定与程序的执行、手术室有具体措施保障规定与程序的执行解读：解读：解读：解读：手术室制定手术室制定手术室制定手术室制定具体措施保障规定与程序具体措施保障规定与程序具体措施保障规定与程序具体措施保障规定与程序3 3 3 3、相关人员知晓上述制度及流程、相关人员知晓上述制度及流程、相关人员知晓上述制度及流程、相关人员知晓上述制度及流程解读：解读：解读：解读：对手术科室及手术室实行培训考核对手术科室及手术室实行培训考核对手术科室及手术室实行培训考核对手术科室及手术室实行培训考核29【B B B B】符合符合符合符合CCCC，并，并，并，并1.1.1.1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录解读：解读：解读：解读：（1).1).1).1).病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的致时的致时的致时的 追踪与讨论的规定与程序追踪与讨论的规定与程序追踪与讨论的规定与程序追踪与讨论的规定与程序 (2)(2)(2)(2)对每例患者留有记录并分析对每例患者留有记录并分析对每例患者留有记录并分析对每例患者留有记录并分析（病理科）（病理科）（病理科）（病理科）2.2.2.2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施职能部门履行监管职责，并有