第七章消化系统.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化系统疾病,Diseases of Digestive System,胃 炎,胃炎,急性,慢性,（,一）急性胃炎,根据病因及病变分为：,1.,急性刺激性胃炎,（急性卡他性胃炎）,2.,急性出血性胃炎,3.,腐蚀性胃炎,4.,急性感染性胃炎,（,二）慢性胃炎,病因：,1.,长期慢性刺激,2.,肠液反流破坏胃肠屏障,3.,自身免疫损伤,4.HP,感染,分类：,浅表性,、,萎缩性、肥厚性、疣状胃炎四类。,（一）慢性浅表性胃炎,病变及临床,大体：充血、水肿、糜烂,镜下,质变,：,上皮变性坏死,渗出,：,充血水肿,炎细胞,（轻、中、重）,增生,上腹不适,消化不良,（二）慢性萎缩性胃炎,分类：,A,型,：,与自身免疫有关，多伴恶性贫血。病变主要在胃体和胃底。,B,型,：,占多数，与自身免疫无关。病变主要在胃窦部。,病变及临床,大体：,皱襞平坦，血管显露,镜下：,胃腺萎缩,、消失,肠上皮化生,大肠,小肠,炎细胞浸润,消化不良,胃内感染,癌变,慢性萎缩性胃炎肠上皮化生，胃腺消失,返 回,杯状细胞,（三）慢性肥厚性胃炎,病变,大体：,粘膜层增厚，皱襞肥大。,镜下：,粘液分泌细胞增多，腺体增生。,临床,：,胃酸，低蛋白血症。,（四,）疣状胃炎,胃粘膜表面豆疹状突起。,图示,返 回,消化性溃疡病,慢性消化性溃疡（,chronic peptic ulcer),，,是一种常见病，多发病。多见于成年人。本病易反复发作，呈慢性经过。,病因,尚不完全明了。一般认为与下列因素有关：,1.,胃液的消化作用：如胃酸和胃蛋白酶分泌过多,2.,粘膜抵抗力降低：如幽门螺杆菌,(Hp),感染、服 用非甾体消炎药,(NSAID),等,3.,神经、内分泌功能失调：如应激和心理因素的影响、饮食不节和失调等,4.,遗传素质,三,.,病变,肉眼,胃溃疡：多位于胃小弯，胃溃通常只有一个，圆,形或椭圆形,直径多在,2.5cm,以内。溃疡,边缘整齐状如刀切，溃疡可以较深，底,部平整干净。,十二指肠溃疡：多位于十二指肠球部，溃疡一般,较胃溃疡小而浅，直径多在,1cm,以内。,上一张,镜下,溃疡底大致分四层：,渗出层：位于最上层，为少量炎性渗出物（白细,胞、纤维素等）。,坏死层：为一层坏死组织。,HE,染色下为红染颗粒,状。,肉芽层：由新鲜的肉芽组织组成。,瘢痕层：位于最下层，为肉芽组织移行为陈旧的,瘢痕组织。,渗出层,坏死层,肉芽层,瘢痕层,渗出层,为少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）,坏死层,HE,染色下为红染颗粒状,肉芽,层,由较新 鲜的肉芽组织组成,增殖性血管炎,神经纤维结节,如果溃疡不再发展，渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排除。已被破坏的肌层不能再生，底部的肉芽组织增生形成瘢痕组织充填修复，同时周围的粘膜上皮再生，覆盖溃疡面而愈合。,结局及合并症,1.,愈合,3.,穿孔,4.,出血,5.,癌变,约发生于,3%,的患者。长期的溃疡易形成大量瘢痕。由于瘢痕收缩可引起幽门狭窄，使胃内容物通过困难，继发胃扩张，患者出现反复呕吐。,2.,幽门狭窄,约见于,5%,的患者。十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔。穿孔后由于胃肠内容物进入腹腔而引起腹膜炎。,因溃疡底部毛细血管破坏，溃疡面常有少量出血。此时患者大便内常可查出潜血，重者出现血便，有时伴有呕吐，溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血，约占患者的,10%35%,。,多见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。癌变多发生于长期胃溃疡患者，癌变率不超过,1%,。癌变来自于溃疡边缘的粘膜上皮或腺体，因不断受到破坏及反复再生，在此过程中在某种致癌因素作用下细胞发生癌变。,癌变,一般始发于溃疡边缘,临床,症状：,上腹痛（胃溃疡常为餐后痛，十二指肠溃,疡饥饿痛）,腹胀、返酸、嗳气、呕吐,出血,体征,:,发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解,时 无明显体征。,实验室检查：,X,线钡餐检查可见龛影，胃镜下见溃疡。,Viral Hepatitis,病毒性肝炎,概念,由肝炎病毒引起的以肝细胞变质为主的炎症,中国乙肝发病情况,发病,：,人群总感染率为,35.5,61.1%,。国内,无症状,HBsAg,携带者有,1,亿,，现症患,者,3000,万,。广东省为全国之最。,年龄,：,主要在,10,岁之前，其次,20,30,岁。,性别,：,男性多于女性。,地理,：,南方高于北方，农村高于城市。,一、概述,全世界约,1,亿。输血后性肝炎中,90,是丙肝；,10,25,急性散发性肝炎为丙肝。国内,3000,4000,万。输血后性肝炎中,60,80,是丙肝；,12,24,急性散发性肝炎为丙肝。美国，每年约有,15,17,万人罹患丙肝。,丙肝发病情况,二、病因及发病机理,、病因及传染途径,、流行病学,、发病机理,.,病因及传染途径,病因 途径,HAV,HBV,HCV,HDV,HEV,HGV,肠道（易暴发流行）,密切接触、输血、注射,密切接触、输血、注射,密切接触、输血、注射,肠道（易暴发流行）,输血、注射,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV(Dane,颗粒,),模式,附：乙型肝炎病毒颗粒,流行爆发,主要由水和食物传播所致,常见于甲型和戊型肝炎,季节分布,.,流行病学,甲型 秋冬季节,戊型 雨季、洪水季节,乙、丙、丁型无季节性,HBV,肝细胞内复制繁殖,部分,HBV,抗原结合于肝细胞膜,免 疫 力 不足 正常 过强 缺陷,T,淋巴细胞 致敏 致敏 致敏 不致敏,细胞毒作用 弱 较强 很强 无,胞浆内病毒 部分复制 杀灭 杀灭 持续复制,肝细胞损伤 迁延 变性 坏死 无,病变类型 慢性 急普 重型 携带者,.,发病机制,(,以乙型肝炎为例,),具有炎症三大基本病变,二、基本病变,属于变质性炎症,变质 为主,增生,渗出,.,肝细胞变质,变性,坏死,1.,肝细胞变性,胞浆疏松化、气球样变,溶解坏死,多见,嗜酸性变,嗜酸性坏死,少见,附,:,正常肝细胞及其变性类型,程度与范围,嗜酸性坏死,Acidophilic necrosis,点状坏死,Spotty necrosis,碎片状坏死,Piecemeal necrosis,桥接坏死,Bridging necrosis,大片状坏死,assive,necrosis,2.,肝细胞坏死,嗜酸性坏死,Acidophilic necrosis,单个肝细胞坏死,嗜酸性变发展而来,嗜酸性小体,属细胞凋亡,点状坏死,Spotty necrosis,几个肝细胞坏死,伴有炎细胞浸润,碎片状坏死,Piecemeal necrosis,概念,肝小叶,界板灶性坏死,，伴炎细胞浸润。,桥接坏死,Bridging necrosis,概念,中央,V,与汇管区之间或两个中央,V,之间,或及两个汇管区之间的肝细胞,坏死带。,大片状坏死,assive,necrosis,见于重型肝炎,变性不明显,大块坏死,不同类型的肝炎，其坏死程度与范围,HBsAg,携带者及慢性肝炎患者肝细胞,胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样,电镜,HBsAg,沉积于滑面内质网池内,附：,毛玻璃样肝细胞,.,渗出,(,炎细胞浸润）,部位,成分,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性白细胞 少,.,增生,间质反应性增生,胆管上皮增生,肝细胞再生,Kupffer,细胞增生,间叶细胞及成纤维细胞增生,肝细胞完全再生,-,肝小叶网状支架完整,肝细胞结节状再生,-,肝小叶网状支架破坏,Kupffer,细胞增生,属性：,单核巨噬细胞系统,部位：,肝窦,功能：,吞噬和调节免疫反应,增生：,表现,梭形或多角形，胞浆丰富，,突出于窦壁或自壁上脱入,窦内成游走的吞噬细胞。,间叶,细胞,组织细胞,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细,胞增生,肝纤维化和,肝硬化,参与,间叶细胞及成纤维细胞增生,三、临床病理类型及特点,分类,各类型的病变特点,普通型,（轻型）,肝炎,急性 最常见,黄疸型 无黄疸型,慢性,轻度 中度 重度,(2),重型肝炎,急性亚急性慢性,分类,变性,胞浆疏松化、气球样变,坏死,点状坏死、嗜酸性小体,渗出,炎细胞浸润,增生,肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,弥漫性,肝穿,轻度,肝大,疼痛,功能障碍,两对半,普通型肝炎的病变特点,大多数在半年内可逐渐恢复,部分乙肝和丙肝病例，常需半年至,1,年才恢复,5,10%,急性乙肝和,0%,急性丙肝将转变为慢性肝炎,转 归,慢性（普通型）肝炎,-,病程半年以上者,轻度,轻度,轻度 轻度,中度,中度 特征性 中度 中度,重度,重度 大范围 重度 重度,坏死 增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,汇管区炎症明显,中度碎片状坏死,大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,重度慢性肝炎的,病变发展,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死 网状纤维塌陷,纤维间隔形成，分割肝小叶,早期肝硬化,急性重型肝炎,变质,：肝细胞大,块状坏死,渗出,：炎细胞浸润,增生,：,急性黄色,肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,酶改变,肝性脑病,胆管上皮增生,亚急性重型肝炎,变质,：,肝细胞大,块状坏死,渗出,：,炎细胞浸润,增生,：,亚急性黄色,肝萎缩,肝功能障碍,黄疸,出血,酶改变,肝性脑病,肝细胞结节状再生,纤维组织增生,胆管上皮增生,坏死后性肝硬化,各类型病毒性肝炎的特点,慢普,轻度,中度,重度,急普,-,亚急重,类型 变质 渗出 增生,变性 坏死 实质 间质,急重,五 结局,1,痊愈,2,迁延不愈,3,恶化,急普慢性,普通型重型 中重度,亚急重,肝硬化、肝癌,临床与病理联系,肝脏体积的改变,变性为主,体积增大,牵拉包膜,痛,坏死为主,体积减小,GPT GOT SGPT SGOT,胆红素代谢 黄疸,合成蛋白质,A,下降,/G,不变,A/G,倒置,激素灭活 雌激素升高,合成凝血因子 出血倾向,DIC,解毒 肝性脑病,肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,死亡,肝功能衰竭、肝昏迷,消化道大出血、,DIC,急性肾功能衰竭,原因,肝 硬 化,（,liver cirrhosis,）,概述,肝硬化不是一种特异性的疾病，是多种原因,引起慢性肝损伤的晚期阶段。,肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改,变是不可逆的；,定义,：,肝脏广泛,纤维化,假小叶,形成,肝细胞弥漫变性坏死,纤维组织增生,肝细胞结节状再生,肝小叶结构改建,肝血液循环途径改建,门脉高压症,肝功能不全,肝变形、变硬,不可逆的形态改变,各种原因,损伤与修复反复交替,发病机制,肝细胞变性,，,坏死和炎症,坏死区网状纤维塌陷、,网状纤维融合及胶元化,为纤维化的开始,；,早期病变称肝纤维化,病因消除可恢复,纤维相互连接,，,分隔原有肝小叶,残余肝细胞结节状再生,肝硬化,基本过程,分类,按病因分类：,病毒性肝炎性、酒精性、,胆汁性、淤血性、,寄生虫性、隐源性,.,按形态分类：,小结节型（,3mm,）,大结节型（,3mm,）,大小结节混合型,不全分隔型（早期肝硬化）,结合病因及病变分类：,门脉性、,坏死后性、,胆汁性、,淤血性、,寄生虫性、,色素性,临床病理类型和病理变化,一、门脉性肝硬化,（,Portal cirrhosis,）,（一）,、病因,（,1,）,病毒性肝炎,:,乙型及丙型,（,2,）慢性酒精中毒,（,3,）化学毒物,:,杀虫剂、,CCl,4,等,（,4,）营养缺乏,:,胆碱、蛋氨酸,（二）,、病变,1,、大体：,早中期：外观改变不明显；,晚期：肝体积缩小、重量减轻、变硬；,表面弥漫颗粒状结节，,1.0cm,（,苦瓜皮样外观,）,切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂,变）或黄绿色（淤胆）；纤维间,隔薄，厚薄均匀：,The regenerative nodules are quite small,less than 3 mm,in size.The process of cirrhosis develops over many years.,Portal cirrhosis,假小叶,(,pseudolobule,),增生的纤维组织间隔轮状包裹的,肝细胞集团。,肝索排列紊乱；,门区；,中央静脉缺如，偏位，可多个。,镜下：,Liver cirrhosis,Masson,s stain,portal cirrhosis,Brown pigment is bile accumulation in,hepatocytes,reflecting,cholestasis,.,（三）临床病理联系,1,、门脉高压症,(portal,hypertension,),1,、,脾肿大脾亢,2,、胃肠道淤血、水肿食欲,3,、腹水,4,、侧支循环形成,食管下段静脉丛曲张破裂大出血,（经胃冠状静脉）,直肠静脉丛曲张破裂便血贫血,（经肠系膜下静脉）,脐周及腹壁静脉曲张,“,海蛇头,”,现象,(,经脐静脉和脐旁静脉,),门静脉压力增高,假小叶、纤维化压迫,小叶下静脉、中央静脉,肝静脉窦。,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉,异常吻合,门脉高压症,门脉高压的机理,Liver cirrhosis and,splenomegaly,Esophageal,varices,caput,medusae,which consists of dilated veins seen on the abdomen of a patient with cirrhosis of the liver.,2,、肝功能不全,(hepatic failure),1,、,睾丸萎缩、男性乳腺发育,2,、蜘蛛状血管痣,3,、出血倾向,4,、黄疸,5,、肝昏迷,3.,结局,2,、坏死后性肝硬化,（,Postnecrotic,cirrhosis,）,1,、病因：,亚急性重型肝炎,药物及化学物质中毒,2,、病变,1,）肉眼：,肝不对称缩小（左叶）、重量减轻、质,地变硬；,表面粗大结节,大者可达,6cm,切面结,节大小不等，呈黄绿或黄褐色，纤维,间隔厚且厚薄不一。,postnecrotic,cirrhosis,Postnecrotic,cirrhosis,（,2,）镜下：,假小叶形成,(,纤维间隔较宽，且厚薄不均,),；,肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着；,炎细胞浸润及小胆管增生较明显。,Postnecrotic,cirrhosis,later stage,食 道 癌,起源于食道粘膜上皮或腺体，好发于,40,岁以上的男性。,病因：,1.,饮食因素：亚硝胺类，烟，酒，过热饮食。,2.,环境因素：钼缺乏。,3.Barrett,食管。,各种原因引起食管下段粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代,病变：,中段,下段,上段,分类,1.,早期食道癌,癌组织浸润未达肌层，无淋巴道转移。,此期无明显症状，,5,年生存率,90%,食道拉网可发现。,2.,中晚期食道癌,出现明显临床症状。,肉眼分,4,型,（,1,）髓质型,管腔变窄，切面灰白，似脑髓,（,2,）蕈伞型,如蘑菇状突入管腔,（,3,）溃疡型,癌性溃疡,（,4,）缩窄型,形成明显环状狭窄,组织学：,鳞癌,腺癌,小细胞癌,扩散,:,1.,直接浸润,上段,-,喉，气管，颈部软组织,中段,-,支气管，肺,下段,-,贲门，膈，心包,2.,淋巴道转移,上段,-,颈部、上纵隔淋巴结,中段,-,食道旁、肺门淋巴结,下段,-,食道旁、贲门、腹腔淋巴结,3.,血道转移,多见于晚期，肝肺较多见,临床：,胸骨后烧灼感,、,进行性吞咽困难,，上消化道出血及转移症状。,目 录,第四节 胃癌,发病率高，好发于,4060,岁，男,女。,病因：,1.,饮食因素,2.HP,感染,3.,胃的某些疾病：如慢性萎缩性胃炎,、,慢性胃溃疡等。,病变,1.,早期胃癌,癌组织仅限于粘膜层及粘膜下层。（强调深度）五年生存率,60%,左右。,肉眼分型,（,1,）隆起型（,型）,（,2,）表浅型（,型）,（,3,）凹陷型（,型）,表浅隆起型,表浅平坦型,表浅凹陷型（癌性糜烂）,组织学分型,管状腺癌,乳头状腺癌,未分化癌,2.,进展期胃癌（中晚期胃癌）,肉眼分型,（,1,）,息肉型或蕈伞型,癌组织向粘膜表面生长，突入胃腔内。,（,2,）,溃疡型,癌组织部分坏死，形成溃疡，边缘隆起，如火山口。（附：,良恶性溃疡的肉眼鉴别,）,（,3,）浸润型,局限性浸润,弥漫性浸润,革囊胃,返 回,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别,良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）,外 形 圆形或椭圆形 不规则、皿状或火山口状,大 小 溃疡直径一般,2cm,边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起,底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血,周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚,图 示,慢性胃溃疡,溃疡型胃癌,组织学分型：,乳头状腺癌,癌组织向表面突出，呈乳头状。,管状腺癌,癌组织形成腺体结构。,粘液腺癌,癌性腺体可分泌粘液。,印戒细胞癌等。,图示,粘液在细胞内聚集，将细胞核挤到一侧，使细胞成印戒状。,返 回,扩散途径,1.,直接扩散,常累及肝、胰腺及大网膜等。,2.,淋巴道转移,首先主要转移到胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结。,3.,血道转移,多见于晚期，常经门静脉转移到肝，其次是肺及脑。,4.,种植转移,可种植到腹壁、网膜及盆腔器官表面。其中胃粘液癌种,植转移到卵巢，形成的转移性粘液癌称为,Krukenberg,瘤,。,临床,局部,：,早期无明显表现或胃部不适、消化不良，,后出现胃痛、胃出血（呕血、便血）、梗阻症状（腹胀、呕吐），可扪及腹部肿块。,全身：,消瘦,、,贫血等。,原发性肝癌,Primary carcinoma,of the liver,(,一,),概念,肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,肉眼类型,1,、,早期肝癌（小肝癌）,:,3cm,或,结节数目,2,个，其直径总和,3cm,。,2,、,中晚期肝癌,（,1,）巨块型,（,2,）多结节型,（,3,）弥漫型,巨块型,结节型,多结节型,组织学类型：,肝细胞癌,胆管癌,混合性肝癌,Liver cell carcinoma,（三）蔓延和转移,（四）临床病理联系,（五）病因,1,、病毒性肝炎,2,、其它肝硬化,3,、真菌及其毒素,4,、亚硝胺类化合物,大肠癌,大肠癌可分为早期癌与进展期癌两类。早期癌系指原发癌局限于粘膜及粘膜下层，不管是否有淋巴结转移。,(l,）,早期癌大体观大肠早期癌可分为两个主要类型五个亚型,:1,、,息肉隆起型（,型）,：,p,（,有蒂）、,s,（,无蒂）,2,、,表浅型（,型）：,a,型（扁平隆起型）、,b,（,平坦型）、,c,（,凹陷型）,大肠早期癌,大体分型,进展期癌根据眼观特点可分为三型：,隆起型：,肿瘤境界清楚，呈结节状、息肉样或菜花状突向肠腔，有蒂或无蒂。若肿瘤表面形成浅表溃疡，形如盘状，则另立一亚型，称,盘状型,。,溃疡型：,又可分为,局限溃疡型与浸润溃疡型,两个亚型。前者溃疡边缘有肿瘤组织呈围提状隆起；而后者肿瘤主要向肠壁深部浸润，溃疡边缘无明显隆起。,浸润型：,肿瘤弥漫浸润肠壁，导致肠壁明显增厚，眼观无明显溃疡或外突的肿块形成。可伴有纤维组织增生并导致肠腔环状缩窄。,大肠癌 隆起型,大肠癌 盘状型,大肠癌 局限溃疡型,大肠癌 浸润溃疡型,大肠癌 浸润型,肠腔呈环状缩窄,组织学分型：,2.1,乳头状腺癌,2.2,管状腺癌,2.3,粘液腺癌,2.4,印戒细胞癌,2.5,鳞癌,2.6,腺鳞癌,2.7,未分化癌,2.1,乳头状腺癌,癌组织呈粗细不等的绒毛状或乳头分支状结构，乳头中心索为少量纤维血管间质，表面癌细胞呈立方或高柱状。,2.2,管状腺癌,具有明确腺体形成的一种腺癌。根据腺腔形成的多寡，肿瘤可进一步分为高分化、中分化及低分化管状腺癌三个亚型。,管状腺癌 高分化,管状腺癌 中分化,管状腺癌 低分化,2.3,粘液腺癌,2.4,印戒细胞癌,肿瘤半数以上由印戒状癌细胞构成。,2.5,大肠高分化鳞癌,2.7,未分化癌,扩散,临床表现,腹疼、腹胀、便血、梗阻、贫血等。,