病历书写质控管理制度检查记录3532.doc

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子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2016．9．14 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题 1、不按时书写病程记录。 2、会议记录不全。改进措施 1、要求科室加强病历书写规范的学习，特别强调病历书写的时限性。 2、会议记录各项内容应齐全。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2016．10．24 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录。改进措施 1、加强病历质控管理制度学习 2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2016．11．24 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历排列较乱，个别病历不规范。改进措施加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2016.1.25 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写相关文件不齐。改进措施要求科室补齐病历书写相关文件，并加强学习。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．2.15 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历自查记录缺乏。改进措施要求科室加强病历书写规范学习，完善病历自查记录。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.3.18 被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题个别病历未严格按规范书写。改进措施加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.4.5 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写文件保存不全。改进措施 1、加强病历质控管理制度学习。 2、注意保管好病历书写相关文件并加强学习。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.4.21 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录。改进措施 1、加强病历质控管理制度学习 2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.4.25 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题三级医师查房欠缺。改进措施加强三级医师负责制的学习，病历中应有体现。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.5.7 被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题个别病程记录未及时记录。改进措施 1、加强病历书写规范学习，特别强调病历书写必须及时准确，确保病历质量。 2、加强病历质控管理制度学习科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017.5.17 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写细节注意不够，如医嘱书写不规范、记录简单。改进措施 1、要求加强病历书写规范的学习。 2、科室质控时要严格把关。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．5．26 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题检查不完善，家属拒绝检查无记录。改进措施 1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。 2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．6．7 被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录。改进措施 1、加强病历质控管理制度学习 2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．6．15 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写质量管理会议记录不完善改进措施 1、加强病历质控管理制度学习。 2、会议记录要及时完成。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．6．26 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写规范的执行不够理想，如新出现的症状体征未及时记录。改进措施 1、加强病历书写规范学习。 2、加强病历检查，对不规范的要及时整改。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．7．04 被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题检查不完善，家属拒绝检查无记录。改进措施 1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。 2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．7．10 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题中医病历书写不完善，如无中医鉴别诊断等。改进措施加强中医病历书写规范学习，加强检查，发现问题及时更改。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．7．18 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病例特点书写不规范不完善。改进措施加强中医病历书写规范学习，同时加强病历质量评价标准的学习，以便发现问题，解决问题。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．7．21 被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历书写不够规范，如缺与诊断相关的检查报告单。改进措施加强病历书写规范学习，强调诊断依据要充分。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．8．01 被检查科室妇产科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题病历排列比较乱如母婴病历未分开排列等。改进措施加强病历规范学习，强调住院期间病历的排序。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．8．14 被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题知情同意不详细。改进措施加强病历质量管理，确保医疗安全。科主任签字年月日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期 2017．8．24 被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织 √ 病历书写规范的执行情况 √ 三级医师负责制 √ 科室病历自查情况 √ 病历移交登记情况 √ 科室病历书写质量管理会议记录 √ 病历书写相关文件 √ 存在问题中西医治疗措施未记录。改进措施加强病历书写规范及病历质量评价标准的学习，以进一步提高病案质量。科主任签字年月日

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